Enquête aéronautique A15Q0120

Perte de maîtrise et impact avec le sol

L'événement

Le 23 août 2015, le de Havilland DHC-2 Beaver, exploité par Air Saguenay, a décollé du Lac Long (Québec) pour effectuer un vol touristique. Un pilote et cinq passagers se trouvaient à son bord. Environ 15 minutes après le décollage, l'appareil a percuté une montagne à l’est de Tadoussac (Québec). L'appareil a été en partie consumé par un incendie post-impact. Le pilote et les cinq passagers sont morts par suite de l'accident.

Carte de la région

Enquêteur désigné

Photo de Pierre Gavillet

Pierre Gavillet s'est joint à l'équipe de la Direction des enquêtes (Air) au bureau régional du BST à Dorval (Québec) en octobre 2007, à titre d'enquêteur/spécialiste des opérations. Il a plus de 30 ans d'expérience en opérations de travail aérien, en exploitation de taxi aérien, en service de navette et finalement en tant que pilote de lignes aériennes au Canada et à l'étranger. Il a piloté plus d'une cinquantaine de modèles d'appareils allant des petits appareils d'entraînement aux avions gros porteurs comme les DC8, B757, A300, A310 et A330 dans la plupart des régions du monde.

Depuis qu'il s'est joint au BST, M. Gavillet a participé à bon nombre d'enquêtes au Québec et en Ontario.

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Le processus d'enquête du BST

Les enquêtes du BST se déroulent en 3 étapes
  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape du production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'elles jugent erronée. Le Bureau considère toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Rapport

Rapport final
2017-09-07

Rapport d'enquête aéronautique A15Q0120
Perte de maîtrise et impact avec le sol
Air Saguenay (1980) inc.
de Havilland DHC-2 Mk. 1 (Beaver), C-FKRJ
7 nm au nord de Tadoussac (Québec)
23 août 2015

Communications en matière de sécurité

Recommandations
2017-09-07

Recommandation A17-01 du BST : Le ministère des Transports exige que tous les aéronefs de type DHC-2 en exploitation commerciale au Canada soient équipés d'un système avertisseur de décrochage.

Toutes les recommandations aériennes

Ressources pour les médias

Communiqués
2017-09-07

Le BST recommande l'utilisation d'un système d'avertissement de décrochage à la suite de son enquête sur l'impact mortel avec le sol survenu en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Lire le communiqué

Documents d'information
2017-09-07

Faits établis de l'enquête (A15Q0120) sur l'accident mortel d'un appareil de Havilland DHC-2 survenu en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Lire le document d'information

2017-09-07

Communications de sécurité de l'enquête du BST (A15Q0120) sur l'accident d'un appareil de Havilland DHC-2 survenus en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Lire le document d'information

Discours
2017-09-07

Publication du rapport d'enquête aéronautique A15Q0120
Kathy Fox, Présidente du BST
Lire le mot d'ouverture

Avis aux médias
2017-09-05

Le BST tiendra une conférence de presse pour rendre public son rapport d'enquête sur la perte de maîtrise et l'impact avec le sol d'un appareil de Havilland DHC-2 survenus en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Lire l'avis aux médias

2017-08-21

Le BST tiendra une conférence de presse pour rendre public son rapport d'enquête sur l'accident d'un appareil de Havilland DHC-2 survenus en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Lire l'avis aux médias

Avis de déploiement
2015-08-23

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs à un accident d'avion près de Tadoussac (Québec)
Lire l'avis de déploiement