Enquête aéronautique A17W0172

Collision avec relief

Mise à jour du 18 décembre 2017

La mise à jour suivante contient des faits que le BST a été en mesure de valider à ce jour. Elle ne contient aucune conclusion sur les facteurs qui ont contribué à l'événement. Le rapport d'enquête final comprendra une analyse de tous les facteurs pertinents ainsi que les constatations du Bureau.

L'événement

Le 26 octobre 2017, à 9 h 50 heure avancée des Rocheuses, le Piper PA 34-200T Seneca II du Collège d'entraînement aérien de Springbank, immatriculé C-GCCM, a décollé de la piste 17 de l'aéroport Springbank de Calgary (CYBW) pour un vol d'entraînement sur multimoteur. Il y avait un instructeur de vol et un élève-pilote à bord.

Selon les données du radar, le Piper n'a pas grimpé au-delà de 300 pieds au-dessus du sol et n'a pas excédé une vitesse sol de 80 nœuds tandis qu'il maintenait cap vers le sud. Environ 54 secondes après le décollage, l'aéronef a commencé à perdre de la vitesse et de l'altitude. Alors qu'il se trouvait à environ 0,8 mille marin (nm) au sud de la piste 17, l'aéronef a roulé vers la gauche dans un virage serré et un angle de descente prononcé. Il est ensuite entré en collision avec le relief, puis a pris feu. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles, et l'aéronef a été détruit.

Carte de la région

Travaux accomplis à ce jour

  • Après un examen du site, l'épave a été transportée au bureau régional du BST à Edmonton. L'étape d'examen et d'analyse est en cours.
  • Les membres de l'équipe d'enquête ont réuni et examiné de nombreux documents techniques et opérationnels, des bulletins météorologiques, des communications du contrôle de la circulation aérienne et des rapports d'incident.
  • L'examen initial et la documentation des systèmes de bord, des composants de l'aéronef et des dommages structuraux qu'il a subis sont terminés.
  • Les enquêteurs du BST ont communiqué avec les familles des occupants de l'aéronef pour leur expliquer le rôle du BST et notre processus d'enquête.
  • Ils ont réalisé de nombreuses entrevues avec les témoins et des représentants de différentes organisations.

Voici ce que nous a appris l'examen initial :

Aéronef
  • L'aéronef était certifié et équipé pour effectuer de la formation en vol.
  • Les données radar relatives à l'altitude et la vitesse de l'aéronef après le décollage n'étaient pas conformes à sa performance habituelle.
  • Les moteurs, les hélices et les commandes de vol de l'aéronef ne présentaient aucune anomalie mécanique.
  • Les communications avec l'aéronef durant le vol étaient normales. Aucune urgence n'a été déclarée.
  • Au moment de l'événement, le poids de l'aéronef était d'environ 4225 lb, soit inférieur à la masse maximale brute au décollage, et le centre de gravité calculé était conforme aux spécifications de conception de l'aéronef.
  • Environ 60 avions Piper Seneca II sont immatriculés au Canada.
Instructeur
  • Les dossiers indiquent que le pilote possédait les licences et les qualifications nécessaires pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en vigueur. Il détenait une licence de pilote professionnel valide pour des avions terrestres mono et multimoteur, avec qualification d'instructeur de classe 3 et qualification de vol aux instruments de groupe 1.
  • Au moment de l'événement, l'instructeur occupait le siège de droite et effectuait un test en vol préparatoire à la qualification multimoteur pour l'élève-pilote.
  • L'instructeur avait accumulé environ 2150 heures de vol au total, dont environ 175 heures à bord d'aéronefs multimoteurs et 150 heures à bord d'aéronefs Piper PA 34.
Élève-pilote
  • L'élève-pilote était titulaire d'une licence de pilote privé valide.
  • Au moment de l'événement, l'élève-pilote occupait le siège de gauche et se préparait à passer le test en vol à la qualification multimoteur.
  • L'élève-pilote avait à son actif environ 140 heures de vol au total.
Conditions météorologiques
  • Une analyse détaillée des conditions météorologiques à CYBW le jour de l'accident a été effectuée.
  • Le message produit par le service automatique d'information de région terminale (ATIS) au moment de l'événement était Charlie, vents de 130° à 14 nœuds, visibilité de 9 milles terrestres, nuages épars à 21 000 pieds au-dessus du niveau de la mer, température de −5 °C, point de rosée de −6 °C et calage altimétrique de 30,31 pouces de mercure. La piste en service était la piste 17.

Prochaines étapes

  • Analyse du profil du vol pour comprendre la phase de décollage
  • Analyse des données radar pour évaluer la performance de l'aéronef et déterminer, dans la mesure du possible, les facteurs qui ont pu influer sur cette performance
  • Analyse des données radar et de certains composants de l'aéronef
  • Obtention de données du constructeur, Piper Aircraft, Inc., sur la performance de l'aéronef
  • Examen de la formation et de l'expérience du pilote, et des aspects liés à la performance humaine
  • Tenue d'entrevues additionnelles, au besoin
  • Production du rapport d'enquête

Communication des lacunes de sécurité

Au cas où l'équipe d'enquêteurs découvrirait une lacune de sécurité qui présente un risque immédiat à l'aviation, le Bureau en fera état immédiatement pour que l'on y remédie promptement.

Enquêteur désigné

Photo de Barry Holt

Barry Holt est enquêteur en sécurité aérienne pour le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2001. Il a occupé la fonction d'enquêteur désigné dans plus de 300 enquêtes de catégorie 5 et de 20 enquêtes de catégorie 3 dans la région de l'Ouest. Il a fait partie de l'équipe technique responsable de l'enquête sur la collision avec un plan d'eau de l'hélicoptère Sikorsky S-92A de Cougar Helicopters (A09A0016) au large de Terre-Neuve, en 2009.

Avant cela, M. Holt a travaillé 15 ans dans le domaine de l'aviation comme technicien d'entretien d'aéronefs, principalement dans des régions éloignées ou nordiques, affecté aux hélicoptères légers ou lourds. Au sein de la Garde côtière canadienne, il a été opérateur de treuil pour les activités de recherche et sauvetage, et technicien principal d'entretien d'hélicoptères. Durant une courte période, il a aussi travaillé à la Direction de l'application de la loi de Transports Canada.

Équipe d'enquête

Pour cette enquête, l'enquêteur désigné, Barry Holt, est assisté d'enquêteurs du BST qui ont de l'expérience en opérations de vol, en performance des aéronefs, en systèmes de bord et moteurs d'aéronefs, en performances humaines et en contrôle de la circulation aérienne. Des représentants de l'exploitant, du constructeur et de l'organisme de réglementation collaborent aussi à cette enquête.

Photos

Icone du site Flickr

Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.


Médias

Avis de déploiement
 
2017-10-26

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs à l'aéroport Springbank de Calgary (Alberta) suite à un accident impliquant un petit aéronef
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