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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R16H0002

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 19 septembre 2016.

Table des matières

Accroître l’usage d’enregistreurs audio-vidéo de locomotive au Canada

Voir le rapport final

L'événement

L'enjeu des enregistreurs vidéo et de la parole de bord figure sur la Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2012. À l'heure actuelle, il n'existe aucune exigence sur l'enregistrement des communications et interactions des équipes dans les cabines de locomotives. Or, des données objectives sont extrêmement utiles aux enquêteurs : elles les aident à comprendre la chronologie des faits menant à un accident et à cerner les problèmes opérationnels et de facteurs humains, y compris ceux qui pourraient nuire au rendement d'une équipe. L'utilisation proactive d'enregistreurs dans le cadre d'un système de gestion de la sécurité permet de recueillir de l'information qui peut également être très utile pour repérer et atténuer des risques avant que survienne un accident.

En mai 2015, en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau de la sécurité des transports du Canada a entrepris une étude de sécurité de catégorie 4Note de bas de page 1 sur l'usage d'enregistreurs audio-vidéo de locomotive. Transports Canada (TC)Note de bas de page 2 et des intervenants clés du secteur ferroviaire ont été invités à y participer. L'objectif de l'étude était d'évaluer, à petite échelle, la technologie actuelle, les enjeux législatifs et réglementaires, les facteurs opérationnels et humains, et les avantages potentiels pour la sécurité d'un recours accru aux enregistreurs de bord. Les intervenants clés ont pu discuter franchement de l'utilisation à bon escient de cette technologie et de la façon de concilier les perspectives divergentes sur son utilisation dans divers aspects de sa mise en œuvre.

Rapports d’enquête ferroviaire du BST connexes

Franchissement d'un signal d'arrêt absolu
par le train numéro 52
de VIA Rail Canada Inc.
au point milliaire 232,8
dans la subdivision Kingston
à Trenton Junction
Trenton (Ontario)
le 19 janvier 1999

Déraillement en voie principale
du train de voyageurs numéro 92
exploité par VIA Rail Canada Inc
au point milliaire 33,23 de la subdivision d'Oakville du Canadien National
à Aldershot (Ontario)
le 26 février 2012


Communications en matière de sécurité

Recommandations

2003-07-25

Recommandation R03-02 du BST : Normes nationales pour les consignateurs d’événements des locomotives

2013-06-10

Recommandation R13-02 du BST : Caméras vidéo en cabine dans les locomotives

Correspondance


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2016-09-19

Le BST recommande l’installation d’enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives au Canada
Lire le communiqué de presse


Informations d'enquête

Enquêteur désigné

Photo de Kirby Jang

Kirby Jang, Directeur, Enquêtes rail/pipeline, s’est joint au BST en 2003 comme gestionnaire des opérations régionales et depuis ce temps a complété ou révisé plus de 50 enquêtes ferroviaires. Avant de se joindre au BST, M. Jang a travaillé principalement dans l’industrie des chemins de fer pour un certain nombre de cabinets conseil. En sa capacité de consultant en systèmes de chemins de fer, il était directement responsable de la gestion et de la finalisation avec succès de plus de 100 projets techniques. M. Jang détient trois diplômes universitaires : un baccalauréat (1984) et une maîtrise (1985) en sciences appliquées de l’Université de Waterloo avec spécialisation en génie civil et une maîtrise en administration des affaires (1992) de l’Université de Toronto.

Enquêteur désigné

Photo de Jon Stuart

Jon Stuart, spécialiste des facteurs humains depuis plus de 20 ans, est l'auteur de plusieurs ouvrages dans les domaines de l'intelligence artificielle, des sciences du sport, de la psychologie industrielle et de la sécurité des systèmes. Depuis qu'il a obtenu son doctorat en psychologie appliquée de la Loughborough University en Angleterre, il a exercé les fonctions de concepteur de systèmes, de recherchiste, Étude de la clientèle et d'enquêteur sur les accidents. Après avoir conçu une approche pour incorporer les facteurs humains dans les enquêtes sur les accidents pour le compte de Nortel, il s'est joint à la Direction générale de l'aviation civile de Transports Canada, où il a développé la méthodologie de collecte de l'information de sécurité de la Direction de la sécurité du système. En 2003, il s'est joint au BST à titre d'analyste principal, Performance humaine. Il a participé à des enquêtes aéronautiques, maritimes et ferroviaires, notamment à l’enquête relative au déraillement d'un train de passagers de VIA Rail à Burlington, en Ontario, en 2012.

Enquêteur désigné

Photo de Christina (Missy) Rudin-Brown

Christina (Missy) Rudin-Brown est enquêteure principale, Facteurs humains depuis son arrivée au BST en octobre 2012. Elle est titulaire d’un doctorat et d’une maîtrise ès arts en psychologie expérimentale de l’Université de Toronto, ainsi que d’un baccalauréat ès arts avec spécialisation en psychologie de l’Université d’Ottawa, et elle est membre du conseil d’administration du Conseil canadien de certification des praticiens en ergonomie (CCCPE). Avant de se joindre au BST, Mme Rudin-Brown était agrégée supérieure de recherche dans l’équipe des Facteurs humains au Monash University Accident Research Centre (MUARC) à Melbourne (Australie) et elle a travaillé plus de 10 ans comme spécialiste des facteurs humains à la Direction générale de la sécurité routière de Transports Canada. Mme Rudin-Brown a publié plus de 85 articles évalués par des pairs à propos de divers aspects de la sécurité des transports, comme le comportement des conducteurs et son adaptation, le choix de la vitesse par le conducteur, la distraction du conducteur, la sécurité de l’infrastructure routière et des passages à niveau, les politiques de sécurité des transports, la protection des occupants enfants et adultes, ainsi que l’altération des capacités du conducteur.

Enquêteur désigné

Photo de Darlene Roosenboom

Darlene Roosenboom travaille à la Direction des enquêtes (Rail et pipeline) du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2004. À l’heure actuelle, elle occupe le poste de spécialiste/enquêteure principale des opérations. Elle a largement contribué à plusieurs enquêtes, et elle est agente de confiance de SECURITAS, le système de rapports confidentiels du BST. Avant de se joindre au BST, Mme Roosenboom a travaillé au sein de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) pendant 15 ans, surtout à titre de contrôleuse de la circulation ferroviaire. Elle a également occupé des postes de direction au bureau du programme de travail, en plus du poste de coordonnatrice d’équipe. Mme Roosenboom a obtenu son baccalauréat ès arts de l’Université York avec spécialisation en sociologie.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 1. Également appelées enquêtes sur une question de sécurité, les enquêtes de catégorie 1 sont des études d’une série d’événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Ces enquêtes, qui peuvent donner lieu à des recommandations, se concluent généralement en 730 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.