Politique de classification des événements du BST

Objet

Établir les catégories d'événements de transport devant faire l'objet d'une enquête (en vertu de l'alinéa 8(1)b) de la Loi sur le BCEATST) et fixer les critères d'enquête applicables à chaque catégorie.

Introduction

Chaque année, quelque 3 500 événements de transport sont signalés conformément aux exigences de déclaration du BST. À cause de considérations d'ordre pratique, seule une petite proportion de ces événements peut faire l'objet d'une enquête. De temps à autre, un accident de transport catastrophique ou une question de sécurité particulièrement inquiétante expliquent la tenue d'une enquête publique. De nombreux événements font l'objet d'une enquête parce que le BST croit qu'une enquête sur ces cas pourrait permettre de relever des manquements à la sécurité qui risquent de compromettre la sécurité dans les transports. Or, la plupart des événements signalés, s'ils sont examinés séparément, ne permettent pas au Bureau d'en savoir plus sur les manquements à la sécurité. Toutefois, lorsqu'on constate un phénomène à plusieurs reprises ou qu'on identifie les mêmes facteurs contributifs dans plusieurs événements, il arrive qu'on regroupe ces événements pour en faire l'examen.

Pour qu'il puisse faire progresser la sécurité des transports tout en gérant efficacement ses ressources, le Bureau doit relever en temps opportun les événements de même que les situations et les circonstances dangereuses qui pourraient révéler des problèmes qui, une fois corrigés, pourraient présenter des avantages sur le plan de la sécurité.

Facteurs ayant une incidence sur la politique de classification des événements

Ressources

Pour que l'on puisse parler de bonne gestion, il faut que les ressources consacrées à un travail correspondent aux bénéfices attendus en matière de sécurité des transports, qu'il s'agisse d'enquêtes individuelles ou de groupes d'enquêtes devant permettre de résoudre d'importantes questions de sécurité.

Obligations et engagements

Le Canada est signataire de plusieurs accords internationaux sur la conduite des enquêtes. De plus, le BST est partie prenante à plusieurs ententes moins officielles couvrant des services avec certains pays ou certaines provinces. Le BST s'efforce de respecter ces obligations et engagements.

Intérêts canadiens

Il arrive parfois que des événements importants survenus à l'étranger concernent du matériel de transport de fabrication canadienne, des transporteurs canadiens ou de grands nombres de citoyens canadiens utilisant des transporteurs étrangers. Le BST doit être prêt à effectuer une analyse équitable lorsque des produits, des services ou des citoyens canadiens sont concernés.

Attentes du public

Après des accidents spectaculaires ou particulièrement tragiques, le public s'attend à ce que le gouvernement prenne des mesures pour prévenir ces événements. Le BST doit tout faire pour que le public reste convaincu que le système national de transport sous juridiction fédérale fait bien l'objet d'enquêtes indépendantes conduites avec professionnalisme, peu importe le mode de transport.

Expérience du BST

Au cours de ses cinq premières années d'existence, le Bureau a effectué suffisamment d'études et d'analyses sur des questions de sécurité importantes pour déterminer qu'une grande partie de ses efforts devrait être consacrée à la constatation des manquements à la sécurité au moyen d'analyses autres que celles portant sur un seul événement.

Critères de classification

Le principal critère servant à déterminer si un événement dans un mode de transport ou un autre fera l'objet d'une enquête consiste à se demander si une telle analyse permettra de réduire les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens ou l'environnement. (L'annexe B précise les éléments à prendre en compte dans l'évaluation des risques.)

Autres critères :

  • Le BST est-il tenu de respecter certaines obligations ou certains engagements en vertu d'accords internationaux ou d'ententes prévoyant une aide aux provinces ou à d'autres pays, etc.?
  • Jusqu'à quel point le public s'attend-il à ce que le BST fasse enquête (qu'il s'agisse des inquiétudes du grand public ou de celles touchant des produits ou services canadiens ou encore des citoyens canadiens à l'étranger)?

Politique

Catégories d'événements

Le Bureau concentrera ses efforts sur les événements concernant le transport commercial placé sous juridiction fédérale. Chaque événement de transport sera classé dans l'une des catégories d'événements suivantes :

Événements de catégorie 1 (enquête publique)

S'il le juge opportun, le Bureau procédera à des enquêtes publiques sur des événements de transport sur lesquels il enquête (qu'il s'agisse d'accidents ou d'incidents; ou de situations ou de circonstances qui pourraient provoquer un accident si des mesures ne sont pas prises). Pour déterminer s'il y aura une enquête publique, le Bureau prendra en compte les éléments suivants :

  • la possibilité de diminuer les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens ou l'environnement;
  • la possibilité de découvrir pendant une enquête publique des faits qui risqueraient de passer inaperçus;
  • la possibilité que l'enquête publique donne lieu à des mesures correctives plus rapides;
  • la gravité des blessures, les risques de blessures, le nombre de pertes de vie ou de vies menacées;
  • le niveau d'intérêt du public et le niveau d'inquiétude pour la sécurité publique; ou
  • l'implication possible de l'État.

Événements de catégorie 2 (enquête sur un événement)

Un événement fera l'objet d'une enquête :

  1. s'il est fort probable que cela améliorera la sécurité des transports au Canada en diminuant considérablement les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens ou l'environnement; ou
  2. si le gouverneur en conseil en fait la demande (en vertu du paragraphe 14(1) de la Loi sur le BCEATST).

Événements de catégorie 3 (enquête sur un événement)

Le BST pourra enquêter sur des événements qui ne répondent pas aux critères de la catégorie 2 dans les cas suivants :

  1. si le public s'attend dans une large mesure à ce que le BST procède de façon indépendante pour tirer des conclusions sur les causes et les facteurs contributifs à un événement; ou
  2. si l'on croit qu'il est possible d'arriver à mieux comprendre les circonstances dangereuses liées à une question de sécurité importante; ou
  3. si un représentant du gouvernement en fait la demande (en vertu du paragraphe 14(2) de la Loi sur le BCEATST); ou
  4. si le Bureau y est tenu pour respecter ses obligations ou ses engagements.

Événements de catégorie 4 (enquête sur une question de sécurité)

Les événements qui, selon le Bureau, révèlent des situations ou des circonstances très dangereuses feront l'objet d'une enquête sur une question de sécurité dans les cas suivants :

  1. s'il est fort probable que cela améliorera la sécurité des transports au Canada en diminuant les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens ou l'environnement; ou
  2. si le Bureau est d'avis que le public s'attend dans une très large mesure à une analyse indépendante du BST sur une question de sécurité précise.

(De telles enquêtes se fonderont généralement sur une question de sécurité importante identifiée antérieurement par le Bureau après consultation avec le milieu des transports et le public.)

Événements de catégorie 5 (collecte de données)

Les données relatives aux événements qui ne répondent pas aux critères des catégories 1 à 4 seront consignées dans la mesure et avec le niveau de précision voulus pour qu'elles puissent éventuellement faire l'objet d'une analyse de sécurité ou être utilisées à des fins statistiques ou pour archivage.

Remarques

En général, le Bureau ne participera pas aux enquêtes sur des événements survenus à l'étranger, sauf s'il est fort probable qu'une telle participation pourra permettre d'améliorer la sécurité des transports au Canada; de plus, le Bureau n'enquêtera généralement pas sur les événements de type industriel (à savoir ceux qui ne sont pas liés directement aux moyens de transport utilisés dans le cadre de l'exploitation d'une entreprise).

Aucune catégorie ne sera attribuée à un événement tant que le Bureau n'aura pas obtenu suffisamment de faits pour évaluer les avantages possibles sur le plan de la sécurité. Pour ce faire, il faudra peut-être se rendre sur les lieux de l'événement pour évaluer les éléments de preuve, examiner les documents, interroger le personnel ou les témoins, etc. Durant cette phase, les enquêteurs peuvent exercer les pouvoirs qui leur sont conférés en vertu de la Loi sur le BCEATST.

Si les circonstances le permettent, un événement se verra attribuer une catégorie dans les 72 heures suivant la notification initiale de l'événement. En général, il est possible de modifier la catégorie d'un événement si l'on croit que les faits relatifs à cet événement sont susceptibles de donner lieu à des mesures qui pourraient procurer d'importants avantages sur le plan de la sécurité. Toutefois, aucun événement faisant déjà partie d'une catégorie ne peut être rétrogradé dans la catégorie 5.

L'intervention du BST dans le cas de chaque catégorie d'événements doit respecter les procédures normalisées stipulées dans les Manuels des opérations d'enquête.

Annexe A – Définitions d'un « accident » et d'un « incident » pour chaque mode

Tous les événements à signaler doivent être identifiés en tant qu'accidents ou incidents dans la base de données modale sur les accidents en utilisant les définitions suivantes qui sont fondées sur le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports DORS/2014-37.

A1 – Accidents aéronautiques

Un accident aéronautique signifie un événement résultant directement de l'utilisation d'un aéronef dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave du fait d'être :
    1. à bord de l'aéronef,
    2. en contact direct avec un élément de l'aéronef, y compris les éléments qui s'en sont détachés, ou
    3. exposée directement au souffle d'un réacteur ou d'une hélice, ou à la déflexion vers le bas d'un rotor d'hélicoptère; ou
  2. l'aéronef subit une rupture structurelle ou des dommages qui en altèrent sa caractéristique de résistance structurelle, ses caractéristiques de performance ou de vol et qui devraient normalement nécessiter une réparation majeure ou le remplacement de tout élément endommagé, sauf s'il s'agit :
    1. d'une panne ou d'une avarie du moteur, lorsque les dommages sont limités au moteur, à ses capots ou à ses accessoires, ou
    2. de dommages limités aux hélices, aux extrémités des ailes, aux antennes, aux pneus, aux freins, aux carénages ou à de petits enfoncements ou perforations du revêtement de l'aéronef; ou
  3. d'un aéronef porté disparu ou inaccessible.

A2 – Incidents aéronautiques

Un incident aéronautique signifie un événement résultant directement de l'opération d'un aéronef ayant un poids au décollage certifié plus lourd que 2 250 kg, ou un aéronef opéré selon un certificat d'exploitation aérienne délivré sous réserve de la partie VII du Règlement de l'aviation canadien dans lequel :

  1. un moteur tombe en panne ou est coupé par mesure de précaution;
  2. une défaillance d'une boîte de transmission du groupe motopropulseur se produit;
  3. de la fumée y est détectée ou un incendie se déclenche à bord de l'aéronef;
  4. des difficultés de pilotage surviennent en raison d'une défaillance de l'équipement de l'aéronef, d'un phénomène météorologique, d'une turbulence de sillage, de vibrations non maîtrisées ou du dépassement du domaine de vol de l'aéronef;
  5. l'aéronef ne réussit pas à maintenir son aire d'atterrissage ou de décollage prévue, se pose alors qu'un ou plusieurs éléments de son train d'atterrissage sont rentrés ou que l'extrémité d'une aile, un fuseau moteur ou une quelque autre partie de l'aéronef traîne au sol;
  6. un membre d'équipage dont les fonctions sont directement liées à l'exploitation en toute sécurité de l'aéronef subit une incapacité physique qui le rend inapte à exercer ses fonctions et qui compromet la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement;
  7. une dépressurisation de l'aéronef se produit nécessitant une descente d'urgence;
  8. un manque de carburant se produit nécessitant un déroutement ou rend prioritaires l'approche et l'atterrissage de l'aéronef à son point de destination;
  9. l'aéronef est ravitaillé en carburant inadéquat ou contaminé;
  10. il se produit une collision, un risque de collision ou une perte d'espacement;
  11. un membre d'équipage déclare un état d'urgence ou signale une urgence nécessitant la priorité des services de la circulation aérienne ou la mise en alerte des services d'intervention d'urgence;
  12. une charge sous élingue est larguée de l'aéronef involontairement ou par mesure de précaution ou d'urgence; ou
  13. toutes marchandises dangereuses se dégagent à bord de l'aéronef ou depuis celui-ci.

A3 – Accidents maritimes

Un accident maritime signifie un événement résultant directement de l'opération d'un navire, autre qu'une embarcation de plaisance, dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave du fait :
    1. de monter à bord, d'être à bord ou de passer par-dessus bord, ou
    2. d'être en contact direct avec un élément du navire ou de sa cargaison;
  2. le navire :
    1. coule, sombre ou chavire,
    2. est impliqué dans une collision,
    3. subit un incendie ou une explosion,
    4. s'échoue,
    5. subit des avaries qui compromettent son état de navigabilité ou le rendent inutilisable aux fins prévues, ou
    6. est porté disparu ou est abandonné.

A4 – Incidents maritimes

Un incident maritime signifie un événement résultant directement de l'opération d'un navire, autre qu'une embarcation de plaisance, dans lequel :

  1. une personne passe par-dessus bord;
  2. un membre d'équipage dont les fonctions sont directement liées à l'opération séccuritaire du navire subit une incapacité physique qui le rend inapte à exercer ses fonctions et compromettant la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement;
  3. le navire :
    1. est impliqué dans un risque de collision,
    2. talonne le fond de façon imprévue mais sans s'échouer,
    3. est ancré, échoué ou à l'échouage afin d'éviter un accident,
    4. accroche une conduite ou un câble d'utilité publique, ou un pipeline sous-marin,
    5. fait l'objet d'une défaillance totale :
      1. de ses appareils d'aide à la navigation, lorsque la défaillance compromet la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement,
      2. de sa machine principale ou de ses auxiliaires,
      3. de sa propulsion mécanique, du gouvernail ou des machineries du pont, lorsque la défaillance compromet la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement,
      4. toute ou une partie de la cargaison du navire se déplace ou passe par-dessus bord; ou
      5. si une petite quantité de marchandise dangereuse ou une émission de rayonnement dépassant la quantité du niveau spécifiée à la partie 8 du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses se dégage accidentellement à bord du navire ou depuis celui-ci.

A5 – Accidents de pipeline

Un accident de pipeline signifie un événement résultant directement de l'opération d'un pipeline dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave;
  2. l'opération sécuritaire du pipeline est compromise par :
    1. des dommages subis suite au heurt d'un autre objet, ou
    2. un incendie, une explosion ou une ignition associé aux conditions normales d'opération se produit; ou
  3. un produit se dégage à partir du corps de la canalisation principale.

A6 – Incidents de pipeline

Un incident de pipeline signifie un événement résultant directement de l'exploitation d'un pipeline dans lequel :

  1. un événement ou une défectuosité opérationnelle entraîne, selon le cas :
    1. le dégagement involontaire ou incontrôlé de gaz,
    2. le dégagement involontaire ou incontrôlé d'hydrocarbures à HPV,
    3. le dégagement involontaire ou non confiné d'hydrocarbures à BPV excédant 1,5 m3, ou
    4. le dégagement involontaire ou incontrôlé d'un produit autre que du gaz, des hydrocarbures à HPV ou des hydrocarbures à BPV;
  2. le pipeline est exploité au-delà des limites de calcul ou de toute restriction d'exploitation imposée par l'Office national de l'énergie;
  3. le pipeline limite l'exploitation sécuritaire de tout mode de transport;
  4. une activité non-autorisée est effectuée par un tiers dans la zone de sécurité qui compromet l'exploitation sécuritaire du pipeline;
  5. une activité géotechnique, hydraulique ou environnementale compromet l'exploitation sécuritaire du pipeline;
  6. l'exploitation d'une partie du pipeline est interrompue en raison d'une situation ou d'une condition qui compromet la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement; ou
  7. un incendie ou une explosion involontaire se produit compromettant la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement.

A7 – Accidents ferroviaires

Un accident ferroviaire signifie un événement résultant directement de l'opération de matériel roulant dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave du fait :
    1. de monter à bord ou de descendre du matériel roulant; ou
    2. d'être en contact avec tout élément du matériel roulant ou de son contenu;
  2. le matériel roulant ou son contenu :
    1. est impliqué dans une collision et/ou un déraillement causant des dommages au matériel roulant et/ou à l'infrastructure de la voie,
    2. subit des dommages compromettant opération sécuritaire du matériel roulant,
    3. provoque ou subit un incendie ou une explosion,
    4. occasionne des dommages au chemin de fer compromettant la circulation sécuritaire du matériel roulant ou la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement, ou
  3. il se produit un dégagement accidentel à bord d'un matériel roulant ou depuis celui-ci d'une quantité de marchandises dangereuses ou une émission de rayonnement dépassant la quantité ou l'intensité spécifiée à la partie 8 du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses provenant de dommages au système de confinement.

A8 – Incidents ferroviaires

Un incident ferroviaire signifie un événement résultant directement de l'opération de matériel roulant dans lequel :

  1. le matériel roulant est impliqué dans une collision et/ou un déraillement mineur (de 1 à 2 wagons) et ne causant aucun dommage;
  2. un risque de collision survient entre du matériel roulant;
  3. un aiguillage de voie principale ou de voie de subdivision sans protection est laissé en position anormale;
  4. un signal de chemin de fer affiche une indication moins contraignante que celle requise pour le mouvement prévu du matériel roulant;
  5. le matériel roulant occupe une voie principale ou une voie de subdivision ou des travaux de voie sont effectués en contravention avec les Règles ou tout règlement en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire;
  6. le matériel roulant passe un signal d'arrêt en contravention avec les Règles ou tout règlement en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire;
  7. un mouvement imprévu et incontrôlé du matériel roulant se produit;
  8. un membre d'équipage dont les fonctions sont directement liées à l'opération sécuritaire du matériel roulant subit une incapacité physique qui le rend inapte à exercer ses fonctions et compromettant la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement; ou
  9. il se produit un dégagement accidentel à bord du matériel roulant ou depuis celui-ci d'une quantité de marchandises dangereuses ou une émission de rayonnement dépassant la quantité ou l'intensité spécifiée à la partie 8 du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses.

Annexe B

Éléments à prendre en compte dans l'évaluation des risques

Si les critères généraux s'appliquent, et avant de décider d'enquêter sur un événement, il convient d'effectuer une analyse supplémentaire d'évaluation des risques à l'aide des éléments suivants pour prendre en compte la probabilité que de tels événements se reproduisent et aient des conséquences néfastes et la nature potentielle de ces conséquences.

Voici le genre d'éléments à prendre en compte au moment d'évaluer la probabilité de conséquences néfastes :

  • A-t-on déjà eu connaissance d'événements de ce genre, ou s'agit-il d'un cas isolé?
  • Combien y a-t-il de pièces d'équipement ou de kilomètres de productoduc susceptibles de présenter les mêmes défauts?
  • Combien y a-t-il d'employés chargés de l'exploitation ou de la maintenance qui suivent les méthodes ou les procédures en cause ou qui y sont exposés?
  • Pendant quel pourcentage du temps utilise-t-on l'équipement douteux ou la méthode ou la procédure remise en question?
  • Jusqu'à quel point des ramifications au niveau de la structure, de la gestion ou de la réglementation pourraient-elles être l'indice de problèmes systémiques plus importants pouvant compromettre la sécurité du public?

Voici les questions qu'il faut se poser au moment d'évaluer les conséquences d'un événement:

  • Combien de vies sont-elles menacées? Passagers payants? Employés des transports? Passants ou public en général?
  • Quelle pourrait être l'importance de dommages supplémentaires aux biens? Perte directe de biens de l'exploitant? Dommages à l'infrastructure adjacente? Dommages indirects aux biens d'un tiers?
    Quel pourrait être l'impact environnemental? Déversement de produits dangereux? Bouleversement d'un habitat naturel?
  • Quel est l'impact potentiel sur les transporteurs? Sur l'exploitation commerciale?Bouleversement de l'infrastructure? Viabilité de l'entreprise? Marchés financiers?
  • Quel est l'impact potentiel sur les transporteurs? Sur l'exploitation commerciale?Bouleversement de l'infrastructure? Viabilité de l'entreprise? Marchés financiers?
  • Quelle pourrait être l'interprétation du public et des médias? Quelles pourraient être les conséquences au niveau politique? International? National? Local?

Il est parfois évident ou presque qu'il s'agit de situations dangereuses et de risques inacceptables, mais il est difficile d'envisager d'autres mesures de sécurité concrètes. C'est pourquoi, en plus d'évaluer les risques, il convient de considérer la possibilité de prendre en temps opportun des mesures de sécurité pertinentes. Voici les questions qu'il faut se poser quand on examine les avantages qu'une enquête ou une étude de sécurité pourrait procurer sur le plan de la sécurité :

  • Jusqu'à quel point les dangers connexes sont-ils déjà connus ou en train d'être réglés?
    Cet événement pourrait-il montrer un problème déjà connu sous un jour nouveau?
  • S'agit-il d'une question déjà identifiée par le BST comme devant faire l'objet d'une attention particulière?
  • Préoccupation du Bureau pour la sécurité? Question de sécurité importante? Étude de sécurité?