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VIA RAIL CANADA INC., LE TRAIN DE VOYAGEURS NUMÉRO 66 A HEURTÉ UN TRONÇON DE RAIL PLACÉ SUR LA VOIE ET A PRIS FEU AU POINT MILLIAIRE 242,07 DE LA SUBDIVISION KINGSTON DU CN AMÉRIQUE DU NORD BRIGHTON (ONTARIO), LE 20 NOVEMBRE 1994
RAPPORT NUMÉRO R94T0357
(Pour publication le 22 juillet 1996)
(Hull, Québec) - Après avoir analysé les faits recueillis au cours de l'enquête sur un accident mettant en cause un train de voyageurs de VIA Rail Canada Inc. (VIA), le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est préoccupé par le fait que des voyageurs sont exposés inutilement à des risques, surtout dans des situations d'urgence. Ces risques découlent de manquements en ce qui a trait à la résistance à l'impact des locomotives des trains LRC en raison de leur conception, aux procédures inefficaces de nettoyage du matériel de rebut par les employés d'entretien de la voie, et à un manque de surveillance de l'application des règlements en matière de sécurité.
Dans la soirée du 20 novembre 1994, le train no 66 de VIA, qui roulait vers l'est près de Brighton (Ontario) à environ 96 mi/h, a heurté un tronçon de rail placé intentionnellement sur la voie par des vandales aux environs du point milliaire 242 de la subdivision Kingston du CN Amérique du Nord. Un incendie a éclaté, et la locomotive et les deux premières voitures ont été la proie des flammes. Quarante-six des 385 voyageurs ont été blessés, la plupart en évacuant le train dans des situations où leur vie était en danger.
Le Bureau a déterminé que le tronçon de rail a percé le réservoir de carburant de la locomotive et sectionné des câbles électriques, ce qui a entraîné la formation d'arcs électriques qui ont mis le feu au carburant qui fuyait. De par leur conception et agencement, les composants de la locomotive ne protégeaient pas le réservoir de carburant et les câbles électriques, et aucun dispositif n'était prévu pour limiter les déversements de carburant. Le chasse-pierres de la locomotive n'était pas conçu pour écarter les objets qui se trouvaient sur la trajectoire du train. Les dispositifs d'urgence des voitures n'assuraient pas un niveau de sécurité acceptable et n'ont pas permis aux voyageurs de sortir facilement et rapidement des voitures.
En conséquence des manquements constatés par le BST au cours de son enquête sur l'accident en question, VIA a apporté un grand nombre de changements à ses voitures. VIA a remplacé les marteaux servant à briser le vitrage des issues de secours, a préparé et diffusé des renseignements sur les situations d'urgence à l'intention des voyageurs, a amélioré l'affichage en ce qui a trait au fonctionnement des portes des voitures des trains LRC en cas d'urgence et procède présentement à l'installation d'un système d'éclairage d'urgence amélioré. De plus, VIA a modifié le système de sonorisation de façon à ce qu'il puisse fonctionner sur l'alimentation de secours, a fourni des mégaphones aux équipes de tous les trains LRC, a normalisé l'inspection, l'étiquetage, l'entretien et les essais du matériel d'oxygène de secours, et a entrepris des démarches pour faciliter les évacuations d'urgence, y compris un programme de formation amélioré à l'intention des employés.
En dépit des mesures qui ont déjà été prises pour améliorer la sécurité des voyageurs, le Bureau croit que d'autres mesures correctives s'imposent.
Le BST s'inquiète de la manière dont les réservoirs de carburant des locomotives des trains LRC sont conçus et de leur vulnérabilité aux dommages. Le tronçon de rail placé sur la voie est passé sous le chasse-pierres et a heurté le réservoir de carburant. Le système d'alimentation en carburant et les réservoirs de carburant ne sont pas protégés des dommages accidentels et ne contiennent ni cellules ni chicanes qui pourraient limiter les déversements de carburant dans l'éventualité d'une perforation. Le Bureau croit que le fait qu'on continue à utiliser des locomotives équipées de tels réservoirs de carburant met la vie du public voyageur en danger. Le Bureau a donc recommandé que :
Le ministère des Transports évalue la conception des réservoirs de carburant actuels des locomotives des trains de voyageurs et exige, à court terme, que des mesures soient prises pour améliorer leur résistance à l'impact en vue, notamment, de limiter les déversements de carburant; [R96- 05]
et que :
Le ministère des Transports exige que les normes de conception des nouvelles locomotives des trains de voyageurs comportent des dispositions visant à rendre les réservoirs de carburant et les systèmes d'alimentation en carburant à l'épreuve des impacts. [R96-06]
Cet événement a aussi mis en évidence la vulnérabilité des câbles d'alimentation électrique des locomotives des trains de voyageurs LRC aux dommages en raison de leur emplacement. Lors de cet accident, les câbles électriques sectionnés ont entraîné la formation d'arcs électriques qui ont mis le feu au carburant qui s'échappait des réservoirs et coupé le courant aux moteurs de traction et au reste du train. Par conséquent, pour minimiser les risques de dommages aux câbles à la suite d'un contact avec des objets sur la voie ou de tout autre type d'accident, le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports évalue l'acheminement des câbles électriques des locomotives des trains LRC et exige que des mesures soient prises pour minimiser leur vulnérabilité aux dommages accidentels. [R96-07]
Dans le cas qui nous intéresse, le tronçon de rail que des vandales ont placé sur la voie avait été laissé sur l'emprise ferroviaire. À la suite de l'accident, le CN et le CP ont publié, à l'intention de leur personnel d'entretien de la voie, des directives exigeant que tout le matériel lié au travail de voie soit nettoyé une fois les activités d'entretien terminées sur le terrain. Depuis l'accident de Brighton, d'autres rails de rebut laissés sur les emprises ferroviaires par des employés de chemins de fer ont été utilisés pour perpétrer des actes de vandalisme, mettant ainsi la vie des voyageurs et des employés en danger. Le Bureau craint que, sans la mise en application de pratiques d'entretien efficaces visant à garder continuellement les emprises libres de tout matériel lié au travail de voie, ce matériel pourra facilement être utilisé à mauvais escient. C'est pourquoi il a recommandé que :
Le ministère des Transports, en collaboration avec les compagnies ferroviaires canadiennes, s'assure que les emprises ferroviaires soient gardées libres de tout matériel lié au travail de voie; [R96-08]
et que :
L'Association des chemins de fer du Canada, par le biais de ses membres, encourage la mise en application de méthodes de travail visant à minimiser le matériel lié au travail de voie le long des emprises ferroviaires. [R96-09]
Le BST croit que les manquements constatés au cours de l'enquête, surtout dans le domaine de la formation du personnel, des mises en gardes de sécurité, de l'affichage de renseignements essentiels, et de la conception des issues de secours, auraient pu être constatés lors des vérifications périodiques de conformité aux normes, si de telles normes existaient. À titre d'exploitant, VIA aurait pu prendre des mesures correctives en temps voulu et ainsi éviter d'avoir à prendre des mesures après le fait.
À la suite de cet accident et d'un autre accident survenu près de North Bay au début de 1996, le Bureau a constaté certains manquements à la sécurité des voyageurs dans des situations d'urgence, manquements qui auraient dû être relevés et corrigés avant les accidents. Par conséquent, pour assurer un niveau de sécurité satisfaisant et constant aux voyageurs du réseau ferroviaire du Canada, le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie ferroviaire, établisse des normes régissant tous les aspects de la sécurité des voyageurs en cas d'urgence; [R96-10]
et que :
Le ministère des Transports examine ses procédures qui visent la surveillance de l'application des règlements régissant les compagnies ferroviaires pour s'assurer que le niveau de sécurité des voyageurs soit satisfaisant. [R96-11]
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est un organisme indépendant régi par une loi du Parlement. Sa mission est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.
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Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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