Communiqués

COLLISION ENTRE LE TRAIN DE MARCHANDISES NUMÉRO 386 ET LE TRAIN DE MARCHANDISES NUMÉRO 448 IMMOBILISÉ DU CN AMÉRIQUE DU NORD AU POINT MILLIAIRE 5,8 DE LA SUBDIVISION HALTON ETOBICOKE (ONTARIO),

LE 28 OCTOBRE 1994
RAPPORT NUMÉRO R94T0334

(Pour publication le 1er août 1996)

(Hull, Québec) - À la suite de son enquête sur une collision par l'arrière entre deux trains de marchandises du CN Amérique du Nord (CN) qui est survenue la nuit, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est préoccupé par le fait qu'il se puisse que l'arrière des trains sans fourgon de queue ne soit pas assez visible, ce qui augmente les risques de collision par l'arrière.

Pendant la nuit du 28 octobre 1994, deux trains de marchandises du CN roulaient en direction est sur la subdivision Halton et s'approchaient du triage MacMillan, près d'Etobicoke (Ontario). Vers 4 h 30, alors que le train no 448 (train 448), en tête, se trouvait au point milliaire 4,6, il a dû s'arrêter pour laisser passer un train qui se dirigeait vers l'ouest. À 4 h 37, le train no 386 (train 386), qui se trouvait derrière le train 448, a reçu un ordre de marche à vue au point milliaire 6,4. Au même moment, le chef de train aux commandes du train 386 a entendu une communication radio en provenance du triage MacMillan concernant la manoeuvre d'un train et a présumé que le train 448 avait quitté la voie principale.

Immédiatement après avoir reçu l'ordre de marche à vue et entendu la communication radio, l'équipe du train 386 a réduit l'intensité du phare avant et éteint les phares de fossé de façon à ne pas éblouir l'équipe du train qui s'approchait en direction opposée sur la voie adjacente. Dès que le groupe de traction du train qui se dirigeait vers l'ouest est passé, l'équipe du train 386 a remis le phare avant à son intensité maximale. À ce moment-là, le chef de train a vu le dernier wagon du train immobilisé devant et a serré les freins d'urgence. Les deux trains sont entrés en collision. Deux wagons-trémies vides à la queue du train 448 ainsi que les roues avant de la locomotive de tête du train 386 ont déraillé. Personne n'a été blessé.

Le Bureau a déterminé que la collision s'est produite parce que le train 386 roulait plus vite que la vitesse maximale prescrite.

Les membres de l'équipe du train 386 ont déclaré qu'ils avaient vu le dernier wagon du train 448 avant de voir le signal réfléchissant de queue. Lorsque les dispositions relatives aux trains sans fourgon de queue ont été proposées à la fin des années 1980, la nouvelle ordonnance stipulait que l'arrière des trains sans fourgon de queue seraient munis de signaux éclairés et de signaux réfléchissants. Depuis lors, l'ordonnance en question a été modifiée par Transports Canada, et exige maintenant que les trains sans fourgon de queue ne doivent être munis que d'un signal réfléchissant. Toutefois, aux États-Unis, et sur les trains qui roulent du Canada aux États-Unis, les signaux de queue doivent être éclairés.

Quand on considère les risques de collision par l'arrière, il ne s'agit pas d'une question de fréquence seulement (ces accidents sont en effet plutôt rares), mais des conséquences possibles. Au Canada, on permet que des wagons-citernes transportant des marchandises dangereuses explosives ou toxiques soient placés à l'arrière ou tout près de l'arrière des trains sans fourgon de queue. Les mesures qui s'imposent pour réduire les risques de collision par l'arrière revêtent donc une importance d'autant plus grande. C'est pourquoi le Bureau a recommandé que :

Le ministère des Transports refasse l'évaluation des risques liés à l'exploitation de trains sans fourgon de queue qui ne sont pas munis de signal lumineux de queue. [R96 - 12]

Le Bureau est aussi préoccupé par le fait qu'encore une fois, une équipe compétente ait offert un rendement moins que satisfaisant en tant qu'équipe, posant des gestes dangereux et outrepassant plusieurs dispositifs de protection inhérents, ce qui a éventuellement entraîné une collision par l'arrière. Les deux membres de l'équipe étaient sans aucun doute moins vigilants et leur jugement était touché en raison de leur récent manque de sommeil et du moment de la journée.

Le jeu complexe entre les différentes composantes humaines observé dans le déroulement de cet événement est typique de ce que le Bureau a pu observer au cours d'enquêtes sur un grand nombre d'événements ferroviaires. Le BST a déjà constaté lors d'enquêtes sur d'autres accidents que les membres d'équipe ne s'efforçaient pas assez d'améliorer le rendement de l'équipe.

L'industrie ferroviaire vient de terminer une étude importante sur les facteurs humains en ce qui a trait à l'exploitation des trains en toute sécurité, qui s'intitule CANALERT. Compte tenu des retombées positives anticipées de l'étude et des résultats escomptés de l'enquête en cours du BST sur les facteurs qui contribuent aux risques de collision, le Bureau ne fait pas à ce moment-ci des recommandations précises visant à améliorer le rendement des équipes de train. Néanmoins, le Bureau croit qu'il faudra une initiative coordonnée de l'ensemble de l'industrie pour provoquer les changements d'attitudes nécessaires à l'amélioration du rendement des équipes de train.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est un organisme indépendant régi par une loi du Parlement. Sa mission est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

-(30)-



Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Pour de plus amples renseignements :
Relations avec les médias du BST
Bureau de la sécurité des transports du Canada
819–994–8053