Mise à jour des progrès de l'enquête

L'accident du Beechcraft King Air 100 survenu le 27 octobre 2011 à Richmond (C.-B.), près de l'aéroport international de Vancouver (A11P0149)

Le 27 octobre 2011, le Beechcraft King Air 100 de Northern Thunderbird Air Ltd. (immatriculation C–GXRX) à bord duquel se trouvent sept passagers et deux pilotes quitte l'aéroport international de Vancouver (YVR) à destination de l'aéroport international de Kelowna (YLW).

Une quinzaine de minutes après le décollage, l'avion se déroute pour revenir à Vancouver à cause d'une fuite d'huile. Aucune situation d'urgence n'est déclarée. À 16 h 11, heure avancée du Pacifique, à quelque 300 pieds au-dessus du sol et à environ 0, 4 mille de la piste, l'avion s'incline soudainement vers la gauche tout en se mettant en piqué. Il percute ensuite le sol et prend feu avant de s'immobiliser sur une artère routière passant juste à l'extérieur du périmètre de YVR.

Des passants aident à l'évacuation de quelques passagers et le personnel de sauvetage et de lutte contre les incendies se charge du dernier passager et des deux pilotes. L'avion est détruit et tous les passagers sont grièvement blessés. Les deux pilotes succombent à leurs blessures à l'hôpital.

Les travaux de l'équipe d'enquête

L'équipe d'enquête est dirigée par Bill Yearwood, enquêteur désigné du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). M.  Yearwood totalise 41 ans d'expérience dans le domaine de l'aviation, dont 18 comme pilote professionnel dans le milieu de l'aviation civile et 20 dans le domaine de la sécurité aérienne. Il est enquêteur en accidents aériens depuis 13 ans. Pour l'aider dans son travail d'enquête, M. Yearwood est entouré d'experts en opérations aériennes, en performances d'aéronef, en systèmes d'aéronef, en moteurs d'aéronef, en performances humaines et en contrôle de la circulation aérienne.

Même si ces experts proviennent du BST, ils ont également de l'aide de : Northern Thunderbird Air, NAV CANADA, la GRC, le bureau des coroners de la Colombie-Britannique, Beechcraft, Raisbeck Engineering, Pratt & Whitney Canada , l'administration de l'aéroport de Vancouver ainsi que du personnel expert en sauvetage et de lutte contre les incendies. Ces experts sont là pour aider à découvrir et à comprendre tous les facteurs sous-jacents susceptibles d'avoir contribué à cet accident.

Chaque enquête comprend trois étapes : l'étape 1, le travail de terrain , consiste à recueillir des renseignements sur l'accident à partir d'un certain nombre de sources, dont le lieu de l'accident . L'équipe passe ensuite à l'étape 2, suivant le travail sur le terrain, qui consiste à recueillir les renseignements et ensuite à les analyser. La dernière étape est celle de la production du rapport. Cette étape consiste à s'assurer de l'objectivité et de l'exactitude procédurale de l'élaboration du rapport final. Ainsi, le Bureau tient compte des observations (commentaires) des parties concernées avant d'apporter des changements au  rapport, le cas échéant. Dès que le Bureau approuve le rapport final, il est publié et rendu public.

Cette enquête est maintenant à l'étape 2. Tout en accumulant tous les renseignements nécessaires, l'équipe a maintenant commencé à analyser les nombreux renseignements mis à sa disposition afin de déterminer ce qui s'est passé, pourquoi, ainsi qu'à tirer des leçons afin d'éviter un accident d'avion de la sorte.

Les travaux accomplis jusqu'à ce jour

Des progrès ont déjà été accomplis dans un certain nombre de domaines. Le lieu de l'accident a été photographié et documenté sous tous ses angles, et le BST a retiré l'épave afin de pouvoir l'analyser plus en détail.

Les enregistreurs de vol ont été localisés le premier jour, et ils ont été expédiés au laboratoire du BST afin que leur contenu puisse être dépouillé et analysé. Ces enregistreurs renferment des données indispensables qui aideront les enquêteurs à savoir ce qui s'est passé pendant la phase d'approche de l'avion, mais il reste encore beaucoup de travail à faire.

Des entrevues ont été menées, des documents recueillis, et des renseignements électroniques ont été téléchargés. L'analyse de chacun de ces éléments a débuté. Cependant, il reste encore beaucoup de travail à faire.

Ce que nous savons

L'avion revenait à YVR à cause d'une fuite d'huile au moteur gauche. Celui-ci n'a pas perdu de puissance et l'équipage n'a pas déclaré de situation d'urgence.

Les conditions météorologiques dans la région de Vancouver faisaient état d'un ciel presque complètement dégagé avec un vent léger et variable. Malgré un départ selon un plan de vol aux instruments, les conditions météorologiques ont permis à l'équipage de faire une approche à vue de la piste  26 gauche à YVR

L'approche de la piste à YVR a été normale jusque dans les derniers instants avant que les roues touchent le sol, tel que prévu. L'avion a ralenti au-dessous de sa vitesse d'approche visée et, quelques secondes plus tard, il y a eu perte de maîtrise. L'avion s'est incliné à gauche (d'environ 80°) et est parti en piqué (d'environ 50°). Le commandant de bord a été capable de remettre les ailes à l'horizontale et de réduire légèrement le piqué avant l'impact contre une route asphaltée.

La route est une artère très fréquentée qui possède six voies de circulation à cet endroit. Une voiture a fait un écart et franchi le terre-plein central pour éviter une grave collision  avec l'avion, mais elle a été accrochée par l'extrémité de l'aile de l'avion. L'accident est survenu à un moment où les feux de circulation retenaient les véhicules un peu plus loin. Plusieurs des personnes qui ont porté secours aux passagers étaient immobilisées aux feux de circulation au moment de l'accident.

Après la collision au sol, le train d'atterrissage s'est affaissé et l'avion a glissé sur le ventre le long de la route tout en perdant des morceaux et en déversant du carburant. Un incendie s'est déclaré après l'accident. Une fois l'avion immobilisé, le passager assis le plus près de la porte principale a essayé de l'ouvrir. Après plusieurs tentatives, il a fini par ouvrir la porte. Ce passager , et d'autres passagers qui se trouvaient là, ont aidé tous les passagers sauf un seul à sortir de l'épave en feu. Le poste de pilotage était l'endroit le plus éloigné de la porte, et les premiers intervenants ne connaissaient pas le nombre total de personnes à bord. Une fois que six des passagers ont été sortis de l'épave, la chaleur, la fumée et les flammes n'ont plus permis aux premiers intervenants d'atteindre le septième passager qui était proche de l'avant de l'appareil.

Environ trois minutes après l'accident, le personnel de sauvetage et de lutte contre les incendies de Richmond , dont la caserne est située à environ 0,5 mille , est arrivé sur les lieux. Ils ont secouru le septième passager, mais il y a eu une certaine confusion quant au nombre total de personnes à bord et au nombre de pilotes. Le personnel de sauvetage et de lutte contre les incendies s'est affairé à secourir les pilotes pendant l'arrosage des flammes. L'avion était au travers d'un fossé situé juste à l'extérieur de la clôture d'enceinte d'YVR. Envoyé par l'ATC, un camion de lutte contre les incendies d'YVR est arrivé environ quatre minutes après l'accident, et il a pu asperger l'épave depuis le côté aéroport de la clôture. Un autre camion de lutte contre les incendies a enfoncé une barrière de la clôture d'enceinte de l'aéroport pour parvenir au lieu de l'accident. Les intervenants des divers services de sauvetage et de lutte contre les incendies ont uni leurs efforts pour éteindre le feu, couper l'épave et secourir les pilotes.

Le personnel de sauvetage et de lutte contre les incendies a déclaré que des arcs électriques continuaient de se produire sans cesse dans le circuit électrique de l'avion et on craignait de laisser entrer du personnel dans l'épave, malgré l'incendie circonscrit.

L'incendie après l'accident s'est déclenché immédiatement après l'impact, et, s'il est évident que c'est le carburant en train de se déverser qui a déclenché l'incendie alors que l'avion glissait sur la route, une fois l'appareil immobilisé et les moteurs éteints, l'incendie s'est concentré sur l'aile droite.

Le King Air ne possède qu'une porte de cabine, située à l'arrière gauche, et un hublot comme sortie de secours, situé au-dessus de l'aile droite, qui conduit les passagers sur l'aile, au-dessus du compartiment de la batterie. Pour ce vol, la cabine avait une configuration à huit sièges passagers, tous orientés vers l'avant dans des rangées séparées par un couloir central. La figure 1 montre la configuration de la cabine ainsi que les sorties d'urgence. Comme du feu était visible à l'extérieur du côté droit, la porte constituait donc la seule sortie utilisable. Le cadre de porte était déformé et la porte était coincée en position fermée. Un passager valide a réussi à l'ouvrir avec difficulté. La plupart des autres passagers, ainsi que les deux pilotes, avaient perdu leurs moyens suite à des blessures subies durant l'impact.

Figure 1. Sièges et issues.
Figure 1. Sièges et sorties de secours 

Bien que toutes les personnes à bord aient subi de graves fractures osseuses dues aux forces de décélération suite à l'impact, il était possible de survivre à ces blessures. Les possibilités de survie ont été compromises par l'incendie après impact. Les deux pilotes ont subi des brûlures  dans l'incendie qui ont entraîné leur décès.

Les activités d'enquête en cours

Dans son enquête, le BST s'intéresse simultanément à plusieurs pistes afin de comprendre pourquoi l'avion a ralenti et s'est écrasé à 0,4 mille de la piste. C'est pourquoi les enquêteurs, avec l'aide de spécialistes en aérodynamique et en performances humaines, sont en train de passer en revue les facteurs qui auraient pu contribuer à ce tragique accident.

Le BST a classé cet accident comme une perte de maîtrise de l'aéronef. Toutefois, on enquête sur les autres domaines suivants :

  • les aéronefs dont la conception permet de réduire les risques d'incendie après impact;
  • les vitesses de maîtrise critiques non publiées.

Communiquer les lacunes de sécurité

Si l'équipe d'enquête détermine qu'il y a une lacune de la sécurité qui présente un risque immédiat pour l'industrie, le Bureau les communiquera immédiatement afin que l'on puisse trouver une solution rapidement et s'assurer que la sécurité du réseau de transport aérien soit améliorée.

Recommendations antérieures du BST - incendies après les accidents

En 2006, le BST a mené une étude sur les incendies après impact qui a permis de découvrir que, dans 128 cas sur 521, l'incendie ou l'inhalation de fumée avait contribué à la mort ou aux blessures graves. Par ailleurs, il aurait été possible de survivre à la plupart de ces accidents. Au cours des dernières années, le Bureau a formulé trois recommandations visant à réduire les risques d'incendie mortel après impact.

La recommandation A06-10 énonce ceci :

Que, afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers effectuent des évaluations des risques des éléments qui suivent afin de déterminer la faisabilité du montage en rattrapage sur les aéronefs existants :

  • certains moyens techniques permettant d'éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
  • des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
  • la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
  • certains composants du circuit carburant résistant à l'écrasement capable de confiner le carburant.

(SII A05-01)

La recommandation A06-09 énonce ceci :

Que, afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5 700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers ajoutent dans les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions :

  • des méthodes visant à réduire le risque que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
  • des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
  • des exigences imposant la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
  • des exigences en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant;
  • des exigences voulant que les réservoirs de carburant soient situés le plus loin possible des parties occupées de l'aéronef et voulant que les conduites de carburant passent à l'extérieur des parties occupées de l'aéronef afin d'augmenter la distance entre les occupants et le carburant;
  • de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux sièges afin d'améliorer les chances de survie et les possibilités d'évacuation des occupants.

(SII A05-01)

La recommandation A06-08 énonce ceci :

Que Transports Canada, de concert avec la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers, révise l'analyse des avantages par rapport aux coûts du Notice of Proposed Rule Making (NPRM) 85-7A à l'aide des statistiques canadiennes sur les incendies après impact et des chiffres canadiens actuels de la valeur estimative d'une vie statistique, en tenant compte des dernières avancées technologiques en matière de prévention des incendies après impact.

(SII A05-01)

Les réponses données par les instances de réglementation au sujet de ces recommandations sont non satisfaisantes. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada craint que les régulateurs ont largement ignoré ces recommandations. Entretemps, le Bureau continue d'enquêter sur des accidents d'avion comme celui du Northern Thunderbird puisque des passagers ont survécu à l'accident, mais ils ont quand même succombé à des blessures en raison de l'incendie après l'impact.

Les familles

Les membres de l'équipe d'enquête du BST savent que les survivants et les familles qui ont perdu un être cher veulent des réponses. À mesure que nous poursuivons notre travail, nous espérons être en mesure de répondre aux questions qui suivent. Qu'est-il arrivé? Pourquoi cela est-il arrivé? Quels enseignements pouvons-nous tirer afin qu'une telle situation ne se reproduise plus? Nous cherchons ces réponses dans le but de mettre à la disposition de l'ensemble des Canadiens un réseau de transport encore plus sûr.

Les renseignements donnés ici sont de nature factuelle et n'ont fait l'objet d'aucune analyse. C'est seulement au moment de la publication du rapport final que seront connues l'analyse de cet accident ainsi que les constatations du Bureau. D'ici là, l'enquête se poursuit.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Pour de plus amples renseignements :
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Relations avec les médias
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