Rapport annuel au Parlement, 2005-2006

Bureau de la sécurité des transports
Rapport annuel au Parlement 2005-2006

Bureau de la sécurité des transports du Canada
Place du Centre
200 Promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec) K1A 1K8
(819) 994-3741
1-800-387-3557
communications@bst-tsb.gc.ca

© Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
    No de cat. TU1-2006
    ISBN 0-662-49233-1



RAPPORT ANNUEL AU PARLEMENT 2005-2006


Place du Centre
200 Promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec) K1A 1K8 Le 16 août 2006


L'honorable Michael D. Chong, c.p., député
Présidente du Conseil privé de la Reine pour le Canada
Chambres des communes
Ottawa (Ontario) K1A 0A6

Monsieur le Ministre,

Comformément au paragraphe 3 de l'article 13 de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau a l'honneur de présenter, par votre entremise, son rapport annuel au Parlement pour la période commençant le 1er avril 2005 et se terminant le 31 mars 2006.

Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, l'assurance de ma haute considération.

La présidente par intérim,

Signature de Wendy A. Tadros, la présidente par intérim

Wendy A. Tadros


TABLE DES MATIÈRES

Membres du Bureau
Mot de la présidente
Haute gestion
Mission du BST
Indépendance
Événements, enquêtes et mesures de sécurité
Relations avec le monde des transports au Canada
Coopération internationale et transfert de connaissances
Marine : Statistiques et enquêtes
Pipeline : Statistiques et enquêtes
Rail : Statistiques et enquêtes
Aviation : Statistiques et enquêtes
Annexe A - Définitions

LISTE DES FIGURES

  1. Événements signalés au BST
  2. Enquêtes en cours et enquêtes terminées
  3. Mesures de sécurité prises par le BST
  4. Évaluation des réponses aux recommandations émises en 2005-2006 et des réponses aux recommandations qui n'avaient pas été évaluées en 2004-2005
  5. Événements maritimes et nombre de morts
  6. Événements de pipeline
  7. Événements ferroviaires et nombre de morts
  8. Événements aéronautiques et nombre de morts


MEMBRES DU BUREAU

Wendy A. Tadros

Wendy A. Tadros, présidente par intérim depuis le 9 décembre 2005

Mme Tadros a acquis son expérience en matière de transport et en matière juridique dans le cadre de ses fonctions de directrice des Services juridiques de l'Office national des transports du Canada, de coordonnatrice de l'enquête « En route vers l'accessibilité - Une enquête sur les services d'autocar canadiens » et de juriste-conseil de la Commission canadienne des transports auprès de la Commission d'enquête sur l'accident ferroviaire de Hinton.

Charles H. Simpson

Charles H. Simpson, président par intérim jusqu'au 8 décembre 2005

M. Simpson a acquis son expérience de la haute direction dans le secteur des transports dans le cadre de ses fonctions de vice-président exécutif de l'exploitation chez Air Canada, de président de l'Association canadienne des pilotes de ligne et de vice-président de la Fédération internationale des associations de pilotes de ligne.

Jonathan Seymour

Jonathan Seymour, membre

M. Seymour a acquis son expérience en gestion du secteur maritime et en politique des transports dans le cadre de ses fonctions de directeur administratif du Centre maritime international de Vancouver, de directeur commercial et de directeur général de différentes sociétés d'affrètement et de transport maritime, de conseiller auprès du gouvernement de la Colombie-Britannique sur les politiques maritimes et de conseiller politique et économique.

James P. Walsh

James P. Walsh, membre M. Walsh

a reprsent la circonscription de Conception Bay East-Bell Island l'Assemble lgislative de Terre-Neuve-et-Labrador de 1989 2003. Plus rcemment, il a occup les postes de ministre des Travaux publics, des Services et des Transports, de ministre du Tourisme et de la Culture, de secrtaire parlementaire du ministre des Finances et du Conseil du Trsor, de secrtaire parlementaire responsable de la Newfoundland and Labrador Housing Corporation, de prsident du caucus et de vice-prsident du Comit des comptes publics. En 2003, il a t nomm membre honoraire vie de l'Association des transports du Canada.

R. Henry Wright

R. Henry Wright, membre

M. Wright a acquis son expérience en gestion et son expérience de conseiller dans le cadre de ses fonctions de vérificateur au sein du ministère des Services sociaux et communautaires de l'Ontario, de cadre supérieur au sein de plusieurs organismes sans but lucratif et de conseiller en relations publiques et relations avec le gouvernement.

MOT DE LA PRÉSIDENTE

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) jouit d'une solide réputation au Canada et à l'étranger en tant que bureau d'enquête professionnel et expérimenté. Le BST est l'un des rares organismes d'enquête multi-modal dans le monde. Il s'acquitte de sa mission dans un cadre d'indépendance qui en fait un leader mondial à cet égard.

Durant la période couverte par le présent rapport annuel, le BST a été dirigé par deux présidents par intérim, moi-même et mon prédécesseur et collègue, M. Charles Simpson. Comme vous le verrez, cette période en fut une de défis et s'est avérée fort enrichissante pour l'organisme.

Le présent rapport fait le point sur les accidents et incidents de transport signalés au BST, sur ses enquêtes et sur les recommandations qu'il a formulées pour pallier les lacunes constatées. Il présente également les réponses des ministères fédéraux aux recommandations ainsi que l'évaluation des réponses reçues. Ces évaluations sont maintenant publiées sur le site Web du BST. Chaque année, nous examinons les mesures prises en réponse à nos recommandations et nous publions l'information en question sur notre site Web. Nous publions cette information dans l'espoir qu'elle sera un incitatif pour les personnes en mesure d'apporter des changements plus importants et qu'il en résultera des mesures de sécurité plus efficaces.


L'information présentée dans le rapport est regroupée selon les quatre modes de transport sur lesquels le BST mène des enquêtes : marine, pipeline, rail et aviation. Elle est complétée dans chaque cas par des statistiques et des tableaux descriptifs des événements survenus ainsi que par un aperçu des mesures de sécurité prises au cours de l'année. Le rapport résume aussi les activités du Bureau, notamment en matière de relations avec le monde des transports et de coopération internationale.

Le BST continue d'améliorer son efficacité : le temps moyen pour terminer une enquête est passé de 619 jours l'an dernier à 464 jours cette année. Ce progrès stable permet d'assurer le transfert rapide des connaissances en matière de sécurité au pays et à l'étranger. En outre, beaucoup plus d'information est disponible en direct. La demande latente pour de l'information plus générale porte ses fruits, puisque le nombre de visites sur notre site Web a plus que doublé comparativement à l'année dernière.


Dans le même ordre d'idées, le Bureau a commencé à mettre en ouvre son système d'information interne AGILE (Amélioration de la gestion de l'information et du lien entre les enquêtes). Ce système permet au BST de répondre aux exigences gouvernementales à l'égard de la gestion de l'information et de la technologie, tout en améliorant l'efficacité opérationnelle nécessaire à la réalisation de sa mission.

Nous sommes déterminés à contribuer de façon importante à l'amélioration de la sécurité des transports au Canada et à l'étranger. Nos efforts soutenus aideront à garantir que nos produits et nos services, de même que nos activités de gestion, continuent d'être efficaces et économiques par rapport à l'exécution de notre mandat.

La présidente par intérim,

Signature de Wendy A. Tadros, la présidente par intérim

Wendy A. Tadros

HAUTE GESTION

Directeur exécutif D. Kinsman
Avocat général A. Harding
Directeur général de la Coordination des enquêtes T. Burtch
Directeur général des Services intégrés J. L. Laporte
Directeur des enquêtes par intérim (Marine) E. Snow
M. Ayeko
Directeur des enquêtes (Rail et Pipeline) I. Naish
Directeur des enquêtes (Air) N. Stoss
Directeur de l'Ingénierie N. Cerullo

MISSION DU BST

Le BST mène des enquêtes indépendantes de sécurité et fait état des risques liés au réseau de transport.

INDÉPENDANCE

Pour favoriser la confiance du public à l'endroit du processus d'enquête sur les accidents de transport, l'organisme d'enquête doit non seulement être objectif, indépendant et libre de tout conflit d'intérêts, mais aussi perçu comme tel. Le BST se démarque donc avant tout par son indépendance. Il relève du Parlement par l'entremise du président du Conseil privé de la Reine pour le Canada et il est indépendant des autres organismes et ministères gouvernementaux. L'indépendance du BST assure la parfaite objectivité de ses conclusions et de ses recommandations. Son indépendance repose sur sa compétence, sa transparence, son intégrité et l'équité de ses méthodes.

ÉVÉNEMENTS, ENQUÊTES ET MESURES DE SÉCURITÉ

En 2005, 2037 accidents et 1371 incidents ont été signalés conformément à la réglementation du BST sur la déclaration obligatoire des événements1. Le nombre d'accidents a augmenté de 5 % en 2005 par rapport au nombre d'accidents signalés en 2004 (1945) et par rapport à la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (1946). Le nombre d'incidents à signaler a chuté en 2005 (1371) par rapport à 2004 (1483) et par rapport à la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (1414). Il y a eu 615 rapports volontaires sur des incidents. Le nombre total de morts est de 189 en 2005, 3 de plus qu'en 2004, mais le même nombre que la moyenne enregistrée entre 2000 et 2004.

FIGURE 1 - ÉVÉNEMENTS SIGNALÉS AU BST

Figure 1 - Événements signalés au BST
[D]f1

Tous les événements signalés ont été analysés selon la Politique de classification des événements du Bureau dans le but de déterminer lesquels présentaient les meilleures possibilités d'amélioration de la sécurité. L'information a été versée dans la base de données du BST aux fins d'archivage, d'analyse des tendances et de validation des lacunes de sécurité. Le Bureau a entrepris des enquêtes sur 79 des quelque 4000 événements qui lui ont été signalés au cours de l'exercice 2005-2006. Pendant cet exercice, 75 enquêtes ont été terminées comparativement à 115 pendant l'exercice précédent2. Le nombre d'enquêtes en cours a augmenté à 106 à la fin de l'exercice par rapport à 102 au début. La durée moyenne d'une enquête a baissé à 464 jours en 2005-2006 au lieu de 619 jours dans l'exercice précédent.

FIGURE 2 - ENQUÊTES EN COURS ET ENQUÊTES TERMINÉES

Figure 2 - Enquêtes en cours et enquêtes terminées
[D]f2

FIGURE 3 - MESURES DE SÉCURITÉ PRISES PAR LE BST


2005-2006 RECOMMANDATIONS3 AVIS DE SÉCURITÉ LETTRES D'INFORMATION SUR LA SÉCURITÉ
Marine 6 5 8
Pipeline 0 0 1
Rail 0 9 8
Aviation 6 7 5
TOTAL 12 21 22
Nota :  Au total, en 2005-2006, le BST a cerné 12 préoccupations liées à la sécurité maritime, 1 préoccupation liée à la sécurité ferroviaire et 2 préoccupations liées à la sécurité aérienne.

En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral qui prend connaissance d'une recommandation du Bureau est tenu, dans les 90 jours, d'informer le Bureau par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les raisons motivant l'absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été corrigée par la mesure proposée ou appliquée. Lorsqu'une recommandation suscite des réponses à la fois au Canada et à l'étranger, l'évaluation du Bureau se fonde principalement sur les réponses canadiennes. Cette année, le BST a commencé à publier dans ce site Web son évaluation des réponses de la part de l'industrie et du gouvernement aux recommandations qu'il a formulées après le 1er janvier 2005.


FIGURE 4 -  ÉVALUATION DES RÉPONSES AUX RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2005-2006 ET DES RÉPONSES AUX RECOMMANDATIONS QUI N'AVAIENT PAS ÉTÉ ÉVALUÉES EN 2004-2005
  ATTENTION ENTIÈREMENT SATISFAISANTE ACCORDÉE À LA LACUNE INTENTION SATISFAISANTE DE CORRIGER LA LACUNE ATTENTION EN PARTIE SATISFAISANTE ACCORDÉE À LA LACUNE ATTENTION NON SATISFAISANTE ACCORDÉE À LA LACUNE
Marine 1 2* 1 0
Pipeline 0 0 0 0
Rail 0 0 0 0
Aviation 1 0 1 0
TOTAL 2 2 2 0

* comprend la recommandation M02-04 émise en 2002-2003

RELATIONS AVEC LE MONDE DES TRANSPORTS AU CANADA

Pour se tenir au fait des changements technologiques et maintenir le contact avec l'industrie des transports au Canada, le personnel du BST et les membres du Bureau participent à diverses conférences et réunions techniques portant sur la sécurité des transports.

Les membres du Bureau ont présenté un exposé au symposium international de 2005 sur la sécurité des hélicoptères à Montréal (Québec), à l'Association des pilotes maritimes du Canada à Québec (Québec), à la conférence annuelle d'Opération Gareautrain à Gatineau (Québec) et à l'assemblée générale annuelle du Canadian Board of Marine Underwriters à Toronto (Ontario). Ils ont également assisté à la conférence sur la sécurité des vols de l'Association des pilotes d'Air Canada à Toronto, au symposium annuel de l'Association du transport aérien du Canada à Montréal, au congrès annuel de la Helicopter Association of Canada à Vancouver (Colombie-Britannique), au forum des membres de tribunaux administratifs à Ottawa (Ontario), à la conférence annuelle du Conseil des tribunaux administratifs canadiens également à Ottawa. Ils ont aussi visité la nouvelle infrastructure du Chemin de fer Canadien Pacifique à Kamloops (Colombie-Britannique).


En outre, le directeur exécutif a prononcé une allocution lors de la conférence annuelle des coroners en chef et médecins légistes en chef du Canada et lors du séminaire de formation annuel de l'Association canadienne de l'aviation d'affaires. Il a également assisté à l'atelier annuel de l'Office des transports du Canada et de l'Association des chemins de fer du Canada, à l'assemblée annuelle du Réseau des cadres supérieurs sur la sécurité aérienne au Canada, au séminaire annuel sur la sécurité aérienne au Canada parrainé par Transports Canada, au symposium annuel de l'Association du transport aérien du Canada et à la réunion annuelle de la direction de l'Association québécoise des transporteurs aériens.


Le directeur général de la Coordination des enquêtes a assisté à des réunions avec des compagnies de chemin de fer canadiennes et une association de l'industrie pour discuter de questions d'intérêt commun. Il a participé à des séances de consultation de l'Association canadienne de droit maritime, du Conseil consultatif maritime canadien, de l'Association du transport aérien du Canada, et de l'Institut de recherche aérospatiale et du Centre de technologie des transports de surface du Conseil national de recherches du Canada. Il a également présenté des exposés à la conférence annuelle des utilisateurs des services de l'entreprise Flightscape, au congrès SARSCÈNE 2005 (consacré aux questions de recherche et sauvetage) et à l'assemblée annuelle du Comité consultatif sur le transport des marchandises dangereuses. Enfin, il a participé aux séances d'information de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) sur les résultats de sa vérification de la conformité du Canada à ses exigences.

Le personnel du secteur maritime à Vancouver continue d'assumer l'initiative dans les activités du Groupe d'action maritime, qui présente des exposés sur la sécurité à des parties intéressées à la pêche et aux questions maritimes, y compris des démonstrations pratiques des caractéristiques de stabilité des navires. Des exposés ont aussi été présentés aux étudiants de l'Institut de formation maritime du Pacifique, à la BC Seafood Alliance, au Workers' Compensation Board de la Colombie-Britannique, à la Pacific Prawn Fishermen's Association, à l'Association des pêcheurs de crabe, aux pêcheurs de la Première nation Hupacasath et au Comité consultatif des services maritimes de la côte du Pacifique. Dans la région du Centre, des membres du personnel ont assisté à des réunions du Conseil consultatif maritime canadien (aux échelons national et régional); ils ont présenté des exposés sur la sécurité des bateaux de pêche et ont participé à d'importantes discussions sur les questions maritimes. D'autres exposés ont été présentés aux Escadrilles canadiennes de plaisance, au congrès de l'International Shipmasters' Association, à la Company of Master Mariners of Canada et au groupe consultatif de Golden Horseshoe. Le personnel de la région des Laurentides a présenté des exposés à la réunion biannuelle sur les applications navales de la technologie des matériaux et a assisté à une réunion mensuelle du groupe Constructeurs et navigateurs amateurs (CONAM). Dans la région des Maritimes, un exposé a été présenté au séminaire maritime pour les médecins des gens de mer.


Le personnel du secteur des pipelines a présenté des exposés sur le processus d'enquête du BST à des représentants de l'industrie dans les provinces de l'Atlantique et en Alberta. En outre, le personnel a participé à une simulation de rupture d'un pipeline. Des employés de l'Office national de l'Énergie, des représentants de l'industrie, des services d'incendie et de police locaux et d'autres organisations gouvernementales ont aussi participé à l'exercice.

Le personnel du secteur ferroviaire a présenté des exposés sur le BST et ses activités à des conférences à Moncton (Nouveau-Brunswick), à l'atelier annuel de Transports Canada sur la recherche sur les passages à niveau, aux bureaux des coroners, à des organisations policières et à des compagnies de chemin de fer. Le personnel du secteur ferroviaire a également participé à la planification d'une simulation d'accident qui a eu lieu à Ottawa et à laquelle ont participé des représentants municipaux, du personnel d'intervention en cas d'urgence et des représentants de l'industrie.


Le personnel du secteur de l'aviation a participé à des assemblées annuelles de ministères et d'associations du milieu de l'aviation. Il a aussi présenté des séances d'information officielles aux chefs des services de pompiers des aéroports canadiens participant à la réunion de l'association Canadian Airport Fire Protection à Richmond (Colombie-Britannique); au symposium international sur la sécurité des hélicoptères à Montréal, sur les enseignements qui se dégagent des enquêtes du BST sur des accidents d'hélicoptère; à l'Institut de recherche aérospatiale, sur l'aérodynamique de base des hélicoptères et sur les enseignements qui se dégagent des enquêtes du BST sur des accidents d'hélicoptère (de 1994 à 2003); à Air Canada, sur l'interaction entre le BST et l'équipe d'intervention d'urgence d'Air Canada à la suite d'un accident; et au International Confidential Aviation Safety Systems (ICASS) Group, sur SECURITAS (le système de rapports confidentiels du BST). La Direction des enquêtes (Air) a amélioré les partenariats et modalités de coopération avec d'autres ministères et organismes (Transports Canada, NAV CANADA, Affaires étrangères Canada, l'Agence des services frontaliers du Canada, l'Administration canadienne de la sûreté du transport aérien, le ministère de la Défense nationale, le Conseil national de recherches du Canada et l'OACI). La Direction des enquêtes (Air) a apporté un appui à des séminaires organisés par l'Association des pilotes d'Air Canada, l'Air Line Pilots Association, l'Association du transport aérien du Canada, l'American Helicopter Society International, l'Institut aéronautique et spatial du Canada, le Conseil canadien de l'entretien des aéronefs, la Helicopter Association of Canada, le groupe des aéroports du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest et l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI).


Le personnel du Laboratoire technique du BST a continué d'apporter son appui aux activités d'enquête en produisant rapidement des rapports d'enquête techniques de qualité. Il a également présenté des séances d'information et apporté son appui aux visites d'un intérêt particulier pour les groupes de l'industrie. Cette année, la Direction de l'ingénierie a apporté son appui aux activités suivantes et y a joué un rôle important :

  • Elle a donné une séance d'information au comité permanent sur les opérations de déglaçage du ministère de la Défense nationale.
  • Elle a coopéré avec le Chemin de fer Canadien Pacifique, DaimlerChrysler Canada et le comté de Renfrew à la suite d'un accident à un passage à niveau.
  • Lors de la recherche sous-marine et la récupération de l'hélicoptère Messerschmitt-Bolkow-Blohm BO 105 de la Garde côtière canadienne (GCC), la Direction de l'ingénierie a aidé les navires et les hélicoptères de la GCC, un bateau patrouilleur de la Gendarmerie royale du Canada, un bateau de plongée et des véhicules télécommandés de la pétrolière Irving ainsi que l'Institut océanographique de Bedford.
  • Elle a coopéré avec Environnement Canada et le Canadien National pour s'assurer que le BST puisse poursuivre son enquête pendant qu'ils poursuivaient les leurs en parallèle, de façon indépendante et elle négocie actuellement avec les laboratoires du Conseil national de recherches à Chalk River en vue d'appliquer la méthode de la diffraction neutronique pour la mesure des contraintes résiduelles dans les rails.
  • Elle continue de soutenir la Direction générale du transport des marchandises dangereuses de Transports Canada qui examine les défaillances de wagons-citernes sur lesquels le BST ne fait pas enquête.

La personnel de la Division de la performance humaine a offert un cours sur les facteurs humains dans les enquêtes à des participants externes, y compris des organismes d'enquête provinciaux et fédéraux (la Garde côtière canadienne, le ministère de la Défense nationale, Transports Canada et l'Office national de l'énergie) et des entités de l'industrie (NAV CANADA, Serco et la compagnie aérienne WestJet) et du milieu universitaire (l'Université Laurentienne). Il a aussi présenté des exposés éducatifs à des établissements d'enseignement universitaire, comme l'Université de Toronto.

La Division de la macro-analyse a apporté son appui au projet de recherche multidisciplinaire de Transports Canada sur les accidents aux passages à niveau.

COOPÉRATION INTERNATIONALE ET TRANSFERT DE CONNAISSANCES

Le BST a pour mission de promouvoir la sécurité des transports non seulement au Canada, mais aussi à l'échelle mondiale. La coopération en ce sens prend diverses formes, y compris la participation à des symposiums sur la sécurité, aux travaux d'organismes internationaux voués à la sécurité et à des enquêtes internationales.

Au cours de la dernière année, les membres du Bureau ont assisté à la conférence internationale sur la sécurité aérienne à Washington DC et ont visité le National Transportation Safety Board à Washington D.C. Le directeur exécutif a également participé à cette visite et a assisté à l'assemblée annuelle de l'International Transportation Safety Association (dont le Canada est membre fondateur). Enfin, un protocole d'entente sur la mise au point d'un système de gestion de l'information sur les enquêtes a été conclu avec l'Australian Transport Safety Bureau.

La Direction des enquêtes (Marine) a continué de participer aux importants travaux des comités et sous-comités de l'Organisation maritime internationale (OMI), notamment des groupes de travail et de correspondance sur l'élément humain et l'analyse des accidents. Elle a examiné divers rapports d'enquêtes internationales, et les enseignements qui s'en dégagent ont été présentés à l'OMI pour publication à l'échelle mondiale. Le code de l'OMI pour la conduite des enquêtes sur les accidents et les incidents en mer est en voie de révision, et le Canada joue un rôle de pointe en vue de faire intégrer le code à la prestigieuse Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer (Convention SOLAS). Il en résultera une amélioration de la coopération internationale et une standardisation des procédures. Le personnel du secteur maritime a présenté deux exposés au forum international des enquêteurs sur les accidents maritimes à son assemblée générale, à Port Vila (Vanuatu), où 45 nations ont étudié le code en détail. On cherche activement à former des partenariats avec d'autres pays au sujet des exigences relatives au téléchargement et à la lecture des données des enregistreurs de données du voyage (appareils VDR) à la suite d'accidents maritimes. Le personnel du secteur maritime s'emploie à assurer sa compétence technique en assistant et en participant aux réunions de la Commission électrotechnique internationale au Royaume-Uni.


Le personnel du secteur ferroviaire a assisté au séminaire Wheel/Rail Interface (interface entre les roues et les rails) à Chicago en Illinois en mai 2005, et à la formation avancée pour techniciens Hazmat (matières dangereuses) au Transportation Technology Center à Pueblo au Colorado en octobre 2005. La Direction a envoyé un ensemble complet de procédures et normes à la République d'Afrique du Sud, qui vient d'établir un nouveau régime de réglementation. Des discussions officieuses ont suivi sur l'application des normes. En novembre 2005, le personnel du secteur ferroviaire a assisté à la Conférence internationale sur la sécurité ferroviaire à Cape Town (Afrique du Sud); il y a présenté aux délégués venant de cinq pays une étude des enseignements qui se dégagent de trois enquêtes sur des accidents.

Le personnel du secteur de l'aviation a amélioré les communications et la coopération avec les organismes d'enquête d'Australie, de Chine, du Danemark, de la Finlande, de la France, de l'Allemagne, de l'Islande, des Pays-Bas, de la Norvège, du Portugal, de la République de Corée, de la Suède, du Royaume-Uni et des États-Unis ainsi qu'avec les constructeurs Bombardier, Pratt & Whitney Canada, Bell Helicopter, Airbus et Boeing. La Direction des enquêtes (Air) a été l'hôte de la réunion annuelle du Nordic Accident Investigation Group à laquelle assistaient les autorités d'enquête sur les accidents du Danemark, de la Finlande, de l'Islande, de la Norvège et de la Suède. La Direction a aussi participé à un séminaire sur la sécurité aérienne en Europe et au séminaire international annuel sur la sécurité de la Fondation pour la sécurité aérienne.


La Direction de l'ingénierie entretient d'excellentes relations de travail avec les bureaux d'enquête dans le monde et apporte, sur demande, son aide à ces organismes.

  • Elle a assuré des services d'analyse et d'animation de l'information enregistrée par l'enregistreur de données de vol (FDR) pour aider à l'enquête sur l'accident survenu à l'appareil CRJ de China Eastern;
  • Elle a assuré des services de téléchargement, d'analyse et d'animation de l'information enregistrée par l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) à l'appui de l'enquête sur l'accident d'un Boeing 767 exploité par Sky Services survenu à Punta Cana en République dominicaine.
  • Elle a offert un appui technique et une aide au téléchargement des données enregistrées aux fins de l'analyse du train d'atterrissage dans l'enquête sur l'accident d'un Dash 8 à Trinité-et-Tobago.
  • Elle a participé à l'analyse des données FDR, à l'animation de vol, à l'analyse photogrammétrique de la hauteur de l'appareil par rapport au terrain et aux travaux métallurgiques à Toulouse en France à la suite de l'accident d'un CL 415.
  • Elle a assuré des services de téléchargement des données CVR d'un avion DHC-6 qui a eu un accident au Costa Rica.
  • En tant que membre du groupe de travail de l'OACI sur les enregistrements utilisés dans le cadre d'enquêtes sur les accidents, elle a participé à la réunion internationale de l'OACI.
  • Pour l'enquête sur l'accident d'Airbus d'Air France, elle a coopéré avec le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, le Bureau d'Enquêtes et d'Analyse pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) de France, l'Air Accidents Investigation Branch du Royaume-Uni, le centre technique de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, Messier-Bugatti et Goodrich (circuits de freins), Michelin (pneus), Zodiac (systèmes d'oxygène pour avions), Airbus, Team (CVR transistorisé) et Air France.
  • Des dispositions techniques de non-divulgation ont été mises en oeuvre pour donner l'accès aux schémas et diagrammes de Garmin International pour pouvoir examiner et récupérer les données enregistrées dans les récepteurs GPS (système de positionnement mondial) des véhicules accidentés.
  • Elle a coopéré avec Dukane Seacom à l'analyse de balises acoustiques sous-marines et mis en place une relation de travail lui permettant d'obtenir des schémas aux fins d'enquêtes futures.
  • Elle a assuré des services de téléchargement et d'analyse de l'information enregistrée par des enregistreurs numériques des données de vol (DFDR) et par des CVR ainsi que des services d'animation de vol, des services d'analyse de l'information enregistrée par des enregistreurs à accès direct (DAR) et des services de synchronisation avec les données DFDR.
  • Elle a coopéré avec le constructeur Airbus, le BEA de France, le Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation (BFU) d'Allemagne et le NTSB des États-Unis.
  • Elle a développé la portée du programme d'essai mis en oeuvre par Airbus en partenariat avec le Conseil national de recherches du Canada pour l'aspect composite des essais et des analyses et a contribué de façon importante à la publication des avis de sécurité qui touchaient l'ensemble de la flotte d'Airbus dans le monde.
  • À la suite de l'accident d'un CL-415 en Europe, elle a assuré un appui continu en tant que représentant accrédité de l'État constructeur.
  • Elle a assuré un appui continu à l'enquête sur la panne d'un moteur Pratt & Whitney PT6-20 survenue en Australie au décollage d'un King Air qui s'est ensuite écrasé et a été détruit dans l'incendie qui a éclaté après l'impact.

Le personnel de la performance humaine a participé à des groupes de travail sur les facteurs humains à des rencontres internationales, notamment à la réunion de l'Organisation maritime internationale à Londres en Angleterre, et a présidé une réunion d'experts sur les facteurs humains et la sécurité des hélicoptères et a présenté un rapport de recherche au Symposium international sur la sécurité des hélicoptères à Montréal.

Le personnel de la macro-analyse a participé aux travaux du groupe d'étude sur les indicateurs de sécurité de l'Organisation de l'aviation civile international (OACI). La Division de la macro-analyse a également fourni plusieurs rapports statistiques à des organismes internationaux et à des groupes de l'industrie.

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