Rapport d'enquête maritime M93M0005

Résumé

Le «JUDITH SUZANNE» pêchait le pétoncle au chalut sur le banc Georges au sud-ouest de la Nouvelle-Écosse, le 18 septembre 1993, lorsqu'un incendie a éclaté dans la salle des machines. Les tentatives pour éteindre le feu ont échoué, et l'équipage a été forcé d'abandonner le navire dans des radeaux de sauvetage pneumatiques. Le temps était calme. Un autre bateau de pêche a recueilli les naufragés et les a conduits sains et saufs à Liverpool (Nouvelle-Écosse). Le «JUDITH SUZANNE» a coulé plus tard le même jour.

Le Bureau a déterminé que la perte du «JUDITH SUZANNE» a été causée par un incendie d'origine indéterminée dans la salle des machines qui n'a pas été découvert immédiatement parce qu'il n'y avait personne en permanence dans le compartiment et que le navire n'était pas muni d'un système d'alarme incendie. Le feu s'est propagé et s'est intensifié au point de ne pouvoir être maîtrisé par les moyens de lutte contre l'incendie du bord.

1.0 Renseignements de base

1.1 Fiche technique du navire

1.2 Renseignements sur le navire

La coque du «JUDITH SUZANNE» était divisée transversalement en quatre compartiments par des cloisons en bois. Les emménagements de l'équipage et des soutes aux vivres étaient situés dans le compartiment se trouvant à l'avant de la cale à poisson. Derrière celle-ci, l'espace machines était aménagé sous la structure de la passerelle qui abritait aussi la cuisine et d'autres emménagements. Le compartiment situé à l'extrémité arrière regroupait d'autres emménagements, des soutes aux vivres, la cambuse et le compartiment de l'appareil à gouverner.

Il a été impossible de retrouver un plan quelconque du navire, et le schéma de l'annexe A a été établi d'après les renseignements fournis verbalement par l'équipage du navire et le personnel à terre.

1.3 Déroulement du voyage

Le «JUDITH SUZANNE» a appareillé de Liverpool (Nouvelle-Écosse) vers 10 h^{Note de bas de page 3}, le 17 septembre 1993, pour ce qui devait être un voyage de pêche au pétoncle d'une durée de 10 jours sur les lieux de pêche du banc Georges. Vers 12 h 30 le 18 septembre, le capitaine, qui se trouvait sur la passerelle, a décelé une odeur de fumée. Comme il s'apprêtait à aller voir de quoi il retournait, il a entendu un boom ou une petite explosion venant de la direction de la salle des machines, rapidement suivi par le son de l'alarme indiquant le déclenchement imminent de l'installation fixe automatique d'étouffement à neige carbonique (CO2) dans la salle des machines. Peu avant le déclenchement de l'alarme, on avait entendu beaucoup de bruits parasites d'origine électrique sur le récepteur-radio. On a immobilisé le navire en se servant des commandes de la timonerie pour débrayer la machine principale, et on s'est rendu à l'endroit où étaient entreposées les bouteilles de CO2 pour voir si le système d'étouffement à neige carbonique avait fonctionné correctement.

Il n'y avait qu'une seule porte d'accès à la salle des machines. Lorsqu'on l'a ouverte pour évaluer la situation, on s'est rendu compte que le feu n'était pas complètement éteint. On a donc dirigé les jets de deux extincteurs portatifs directement sur le foyer de l'incendie qui semblait être dans le voisinage de la génératrice de tribord. La fumée et les flammes se sont rapidement intensifiées, empêchant quiconque de pénétrer dans la salle des machines pour combattre l'incendie; on a donc fermé la porte de la salle des machines afin que le feu, privé d'oxygène, meure de lui-même. La soupape d'arrêt carburant a été fermée à distance pour arrêter la machine principale et empêcher que le carburant ne nourrisse le feu.

Il est vite devenu évident que l'incendie n'était plus maîtrisable, et on a mis à l'eau les deux radeaux de sauvetage pneumatiques. Parce que le feu s'intensifiait et qu'il n'y avait pas d'autres moyens de le combattre, on a pris la décision d'abandonner le «JUDITH SUZANNE» et de monter à bord des pneumatiques. Le temps était beau avec un vent léger et une mer peu agitée et, en dépit de la brume qui limitait la visibilité, les membres de l'équipage ont été recueillis sains et saufs par un autre bateau de pêche une vingtaine de minutes après l'abandon.

1.4 Victimes

Aucun des 17 membres de l'équipage n'a été blessé en combattant l'incendie ou en abandonnant le navire.

1.5 Recherches et sauvetage

On a établi le contact radio avec un autre bateau de pêche, le «MERSEY ENTERPRISE», qui se trouvait dans les parages immédiats et qui a averti la station radio de la Garde côtière (SRGC) de la situation. Le «MERSEY ENTERPRISE» a été en mesure d'identifier la cible radar du «JUDITH SUZANNE», ce qui lui a permis de se rendre directement à la position du naufrage où il a aperçu les radeaux pneumatiques et pu repêcher les naufragés.

1.6 Personnel

1.6.1 Régime de quart

À bord du «JUDITH SUZANNE», les quarts, d'une durée de six heures, étaient assurés par tous les membres de l'équipage à l'exception du cuisinier. Le capitaine, le chef mécanicien et six matelots prenaient les quarts de 6 à 12 tandis que le second capitaine, le deuxième mécanicien et les six autres matelots assuraient les quarts de 12 à 6. Pendant leur quart, le capitaine et le second s'occupaient des manoeuvres du navire nécessaires pour la pêche ainsi que de la navigation, tandis que les matelots se chargeaient des activités de pêche proprement dites et du traitement des pétoncles. Les mécaniciens se rendaient périodiquement inspecter la salle des machines; pendant le reste de leur quart, ils prêtaient main-forte aux matelots. L'incendie a été découvert au moment du changement de quart. La salle des machines était alors déserte parce que les mécaniciens procédaient, à l'extérieur de la salle des machines comme c'était leur habitude, à l'échange de renseignements nécessaire lors de la relève, mais le chef mécanicien avait inspecté la salle des machines juste avant 12 h et n'avait rien remarqué d'anormal.

1.6.2 Expérience et qualifications de l'équipage

Tous les membres de l'équipage étaient des marins et des pêcheurs chevronnés. Le capitaine commandait le «JUDITH SUZANNE» depuis 12 ans et la plupart des autres membres de l'équipage étaient sur le navire depuis 7 à 10 ans. Le capitaine et le second possédaient les brevets exigés pour les postes qu'ils occupaient et un des matelots était aussi titulaire d'un certificat maritime en bonne et due forme. Aucun des deux mécaniciens n'avait de qualifications maritimes officielles et ils n'y étaient pas tenus en vertu des règlements.

1.6.3 Entraînement des membres de l'équipage

Les règlements exigent que les navires du tonnage du «JUDITH SUZANNE» organisent au moins une fois par mois des exercices axés sur la sécurité. Toutefois, l'équipage du «JUDITH SUZANNE» n'avait bénéficié d'un tel exercice que lorsque la Direction de la sécurité des navires de la Garde côtière canadienne (GCC) avait procédé à son inspection annuelle pour le renouvellement du certificat d'inspection (SIC 31) du navire. Des affiches placées dans différentes parties du navire indiquaient les postes et les fonctions des divers membres de l'équipage en cas d'urgence. Les propriétaires recevaient régulièrement les Bulletins de la sécurité des navires de la GCC, dont bon nombre traitent de la sécurité, mais ils ne les faisaient apparemment pas parvenir au navire et ne discutaient jamais de la nécessité de mettre en oeuvre leurs recommandations avec le capitaine ou l'équipage. Apparemment, les propriétaires s'en remettaient totalement au capitaine pour la formation de l'équipage en matière de sécurité. Les trois membres de l'équipage qui possédaient des qualifications maritimes officielles étaient les seuls à avoir suivi des cours de Fonctions d'urgence en mer (FUM), lesquels traitent de la lutte contre l'incendie à bord des navires.

1.7 Foyer de l'incendie

Le «JUDITH SUZANNE» n'a pas été jugé récupérable. Le navire a coulé par quelque 40 brasses (73 m) de fond, ce qui fait qu'il a été impossible d'examiner l'épave pour déterminer le point d'origine de l'incendie ou la façon dont les flammes s'étaient propagées. Selon les témoignages, l'incendie aurait débuté dans le secteur de la salle des machines où se trouvaient la génératrice de tribord et la chaudière.

1.8 Équipement de lutte contre l'incendie

L'équipement de lutte contre l'incendie du navire et la façon dont il était installé à bord répondaient aux exigences réglementaires et, en outre, il y avait à bord une pompe portable à essence; toutefois, à l'exception de quatre extincteurs portatifs, tout le matériel se trouvait dans la salle des machines. Le navire n'était pas muni de détecteurs de fumée ou d'incendie ni d'un système d'alarme et cela n'était pas obligatoire en vertu des règlements.

La seule alarme était reliée à l'installation d'extinction automatique aérothermique à neige carbonique qui se trouvait dans la salle des machines. L'installation était commandée par un détecteur thermovélocimétrique qui réagissait à une hausse soudaine et importante de la température, correspondant par exemple à un feu à inflammation instantanée ou à une explosion. Le système était incapable de détecter la présence de fumée ou de feu dans les premiers stades d'un incendie. L'alarme était destinée à avertir le personnel qu'il fallait évacuer le compartiment. Le système a fonctionné tel que prévu et le gaz a été libéré dans le compartiment environ 28 secondes après le déclenchement de l'alarme sonore. De toute évidence, le gaz a tout d'abord causé une diminution de l'intensité de l'incendie, mais que celui- ci a repris de plus belle à cause du nouvel apport d'oxygène dans la salle des machines lorsque la porte du compartiment a été ouverte quelque trois minutes plus tard. Les membres de l'équipage ont tenté de bloquer les manches à air de la salle des machines avec leurs tabliers d'écaillage afin de couper l'arrivée d'oxygène au lieu d'actionner les volets de fermeture.

Il n'y avait pas, à bord du «JUDITH SUZANNE», d'appareils respiratoires qui auraient permis de pénétrer dans la salle des machines enfumée afin d'attaquer le feu de près.

Il n'y avait pas de pompes d'incendie de secours à l'extérieur de la salle des machines, et toutes les pompes qui fonctionnaient se sont arrêtées lorsque le courant électrique a été coupé, privant donc l'équipage d'eau pour combattre l'incendie de l'intérieur ou de l'extérieur de la salle des machines.

Rien dans les règlements n'exige qu'un navire comme le «JUDITH SUZANNE» ait à bord un appareil respiratoire ou soit équipé d'une génératrice de secours située à l'extérieur de la salle des machines.

1.9 Engins de sauvetage

Les engins de sauvetage du navire étaient conformes aux exigences réglementaires. Il y avait à bord une combinaison d'immersion additionnelle qui appartenait en propre à un des membres de l'équipage, lequel la portait lorsqu'il a abandonné le navire. Les autres membres de l'équipage portaient des gilets de sauvetage, mais certains ont lancé des combinaisons d'immersion dans les radeaux de sauvetage au cas où ils en auraient besoin ultérieurement. Vu le temps calme, on a pu monter directement dans les radeaux de sauvetage lors de l'abandon; le sauvetage s'est déroulé dans d'aussi bonnes conditions. Aucun des membres de l'équipage n'a été plongé dans l'eau à une de ces occasions.

Il y avait trois radiobalises de localisation des sinistres (RLS) à bord : une RLS automatique à dégagement hydrostatique attachée au mur arrière de la timonerie et deux appareils portatifs placés dans la timonerie. Aucune des RLS ne s'est déclenchée, la RLS à dégagement hydrostatique n'a pas été jetée par-dessus bord, ce qui l'aurait empêchée d'être endommagée par l'incendie, et on n'a pas pris les radiobalises portatives à bord des radeaux de sauvetage.

1.10 Génératrices et alimentation de secours du navire

On avait l'habitude sur le navire de ne faire fonctionner que l'une des deux génératrices diesel à la fois. On se servait de celles-ci à tour de rôle, celle qui n'était pas utilisée étant gardée en réserve. C'était la génératrice de tribord qui était utilisée au cours du voyage en question. Rien n'indique que des réparations importantes aient été effectuées sur la génératrice de tribord et celle-ci fonctionnait apparemment sans anomalie notable. L'entretien avait été effectué par du personnel à terre conformément au calendrier recommandé par le fabricant et aucune défectuosité n'avait été notée. La cause des bruits parasites d'origine électrique qui ont été entendus sur le récepteur-radio peu avant le déclenchement de l'alarme n'a pas été déterminée.

Lorsque la neige carbonique a été projetée dans la salle des machines et que l'oxygène a été refoulé, la machine principale a continué de tourner, mais les pompes et la génératrice au diesel se sont toutes arrêtées. Tout le système d'éclairage du navire est tombé en panne et, comme il n'y avait pas de génératrice de secours à l'extérieur de la salle des machines, les seules sources d'éclairage intérieur subsistant étaient des lampes à piles placées sur les cloisons à divers endroits dans les emménagements.

Le navire était muni d'un radiotéléphone très haute fréquence (VHF) ainsi que d'un radiotéléphone à bande latérale unique (BLU). Conformément aux exigences réglementaires selon lesquelles il doit y avoir une source d'énergie électrique de réserve, le radiotéléphone VHF pouvait fonctionner à piles en cas d'urgence. Le radiotéléphone BLU, à plus longue portée, n'était pas tenu de pouvoir fonctionner à piles en cas d'urgence et il ne le pouvait pas. Le message de détresse du navire transmis, après la panne de courant, par radio VHF à piles a donc dû être relayé par un autre navire à la SRGC parce que l'appareil n'avait pas une portée suffisante pour atteindre les stations côtières à partir du banc Georges.

2.0 Analyse

2.1 Causes de l'incendie

Le feu a éclaté dans la partie de la salle des machines où étaient situées la génératrice de tribord et la chaudière, mais il n'existe pas de preuves concluantes indiquant que l'un de ces deux équipements ait été à l'origine de l'incendie. Les bruits parasites d'origine électrique entendus sur le poste radio pourraient être l'indice d'un mauvais fonctionnement de la génératrice, et l'explosion aurait pu être provoquée par une défectuosité de la chaudière ou par un problème dans le carter de la génératrice. Toutefois, les parasites d'origine électrique pourraient être dus à la formation d'étincelles ou à une mauvaise connexion dans n'importe lequel des circuits électriques. Les témoignages indiquent qu'on a d'abord senti une odeur de fumée et que l'incendie aurait donc probablement débuté avant l'explosion. Rien d'autre ne permet de relier le début de l'incendie à la génératrice ou à la chaudière; la cause précise de l'événement n'a donc pu être déterminée.

2.2 Lutte contre l'incendie

Pour que l'introduction d'un agent d'étouffement dans un compartiment soit efficace comme moyen de lutte contre l'incendie à bord d'un navire, il faut qu'il n'y ait pas d'oxygène dans ce compartiment. À bord du «JUDITH SUZANNE», cela n'a pas été le cas. Les membres de l'équipage ont tenté de couper l'arrivée d'air à la salle des machines en bouchant les manches à air avec leurs tabliers d'écaillage, ce qui n'a pas été aussi efficace que s'ils avaient fermé les volets des manches à air. En outre, après l'injection de neige carbonique dans l'espace machines, on n'a pas attendu assez longtemps avant d'ouvrir la porte pour constater les résultats. L'incendie, qui était alors apparemment circonscrit, a ainsi bénéficié d'un nouvel apport d'oxygène, ce qui lui a redonné de la vigueur et l'a rendu impossible à maîtriser. On ne peut affirmer avec certitude que le feu aurait pu être éteint si l'équipage avait attendu plus longtemps avant d'ouvrir la porte, mais il n'en reste pas moins qu'on a ouvert la porte sans laisser au feu le temps de s'éteindre complètement.

Lorsque l'incendie a repris, l'équipage ne disposait pour le combattre que des quatre extincteurs portatifs qui se trouvaient à l'extérieur de la salle des machines. Sans appareil respiratoire, car il n'y en avait pas à bord, il était impossible de pénétrer dans l'espace machines enfumé et saturé de gaz carbonique alors que la seule pompe d'incendie dont on aurait pu se servir de l'extérieur de la salle des machines était entreposée à l'intérieur de ce compartiment.

2.3 Formation de l'équipage

Trois seulement des membres de l'équipage du «JUDITH SUZANNE» avaient suivi un cours FUM et reçu l'enseignement concernant la lutte contre l'incendie à bord des navires qui est donné dans un tel cours. Comme on ne tenait pas régulièrement d'exercices d'incendie à bord du «JUDITH SUZANNE», les autres membres de l'équipage n'avaient pas beaucoup d'occasions d'acquérir les habiletés nécessaires à la lutte contre l'incendie à bord d'un navire.

3.0 Faits établis

3.1 Faits établis

1. Le début de l'incendie est passé inaperçu parce que la salle des machines était déserte à ce moment-là.
2. Le navire n'était pas muni d'un système d'alarme ni de détecteurs de fumée ou d'incendie.
3. L'efficacité de l'installation d'étouffement à neige carbonique a été diminuée par l'apport d'oxygène dans la salle des machines lorsque la porte a été ouverte prématurément.
4. L'alimentation en carburant de la machine principale n'a pas été coupée promptement.
5. Les volets des manches à air de la salle des machines n'ont pas été fermés.
6. Le navire n'avait pas de génératrice de secours.
7. La seule pompe dont on aurait pu se servir de l'extérieur de la salle des machines était entreposée dans la salle des machines.
8. De tout l'équipement de lutte contre l'incendie du navire, seulement quatre extincteurs portatifs se trouvaient à l'extérieur de la salle des machines.
9. Il n'y avait pas d'appareils respiratoires à bord du navire.
10. L'équipage n'avait bénéficié ni de formation ni d'exercices pour se familiariser avec les techniques de lutte contre l'incendie à bord des navires.
11. Les radiobalises de localisation des sinistres (RLS) n'ont pas été utilisées.
12. Après la panne de l'alimentation principale en électricité, la portée du radiotéléphone dont on disposait pour transmettre des messages de détresse était limitée.

3.2 Causes

La perte du «JUDITH SUZANNE» a été causée par un incendie d'origine indéterminée dans la salle des machines qui n'a pas été découvert immédiatement parce qu'il n'y avait personne en permanence dans le compartiment et que le navire n'était pas muni d'un système d'alarme incendie. Le feu s'est propagé et s'est intensifié au point de ne pouvoir être maîtrisé par les moyens de lutte contre l'incendie du bord.

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

Il est évident que le fait que les membres de l'équipage n'avaient pas reçu de formation en bonne et due forme en Fonctions d'urgence en mer (FUM), par exemple en ce qui concerne les techniques de lutte contre l'incendie, est une des raisons pour lesquelles l'accident a eu des conséquences aussi graves.

Dans son rapport d'enquête sur un événement survenu en 1991 (rapport no M91W1075 du BST), le Bureau s'inquiétait du fait que le manque de formation des marins-pêcheurs, mal préparés à assurer le quart, à rentrer la prise ou à faire fonctionner des dispositifs de sécurité et d'urgence, contribue à accroître la fréquence et la gravité des événements mettant en cause des bateaux de pêche. En outre, par suite de son enquête sur le naufrage du bateau de pêche «STRAITS PRIDE II» survenu en décembre 1990, le Bureau a recommandé que :

Un projet de modification à la Loi sur la marine marchande du Canada (LMMC), actuellement en préparation, obligerait le personnel non breveté à suivre une formation régulière.

4.2 Préoccupations liées à la sécurité

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 1^er juin 1995 par le Bureau, qui est composé du Président John W. Stants, et des membres Zita Brunet et Hugh MacNeil.

Annexes

Annexe A - Plan de la salle des machines

Annexe B - Carte du secteur de l'événement

Annexe C - Photographies

Annexe D - Sigles et abréviations