Rapport d'enquête maritime M05C0063

• Table des matières

  1. Renseignements de base
  2. Analyse
  3. Faits établis
  4. Mesures de sécurité
  5. Annexes

Résumé

Le 28 octobre 2005 à 7 h 33, heure avancée de l'Est, alors qu'il remonte la rivière St. Marys (Ontario) par visibilité réduite par endroits par le brouillard, le vraquier Michipicoten s'échoue près de la bouée lumineuse G17 de Brush Point. Le navire est renfloué plusieurs heures plus tard. Il n'y a eu ni blessure ni avarie.

Renseignements de base

Fiche technique du navire

Renseignements sur le navire

Le Michipicoten est un vraquier des Grands Lacs typique des années antérieures à 1960 avec des emménagements à l'avant et à l'arrière. La passerelle de forme semi-circulaire est située au-dessus du rouf qui abrite les emménagements avant. Certaines fenêtres de la passerelle situées à l'avant du poste de direction de la manœuvre sont des fenêtres à ouverture verticale.

La timonerie est équipée de deux radars et d'un système de cartes électroniques (ECS).

Le poste de barre est situé sur une plateforme surélevée au milieu de la passerelle, ce qui permet au timonier d'avoir une bonne visibilité vers l'avant tout en étant à proximité des indicateurs de cap et d'angle de barre.

Déroulement du voyage

Le Michipicoten sur lest appareille^{Note de bas de page 2} du quai de l'Algoma Steel à Sault Ste. Marie (Ontario) et se dirige vers l'amont pour se rendre au port de Marquette (Michigan) aux États-Unis pour y prendre un chargement. Lors d'une communication par radiotéléphone VHF avec Soo Traffic Control^{Note de bas de page 3}, le capitaine indique par erreur que le navire se nomme Saginaw.

Au moment de l'appareillage, l'équipe à la passerelle comprend le capitaine et le timonier.

Environ cinq minutes après l'appareillage, le premier officier se joint à l'équipe à la passerelle pendant une brève période, puis avec la permission du capitaine, il se rend en bas pour effectuer d'autres tâches. Le capitaine s'attend à ce que le premier officier revienne à la passerelle dès que possible, mais ce dernier est occupé et ne revient pas. Le capitaine n'a pas insisté pour qu'il revienne dès que possible. Avec le timonier à la barre, le capitaine continue d'assurer la conduite du navire et la veille, d'effectuer les communications VHF et de s'acquitter d'autres tâches.

Le capitaine assure la conduite du navire, essentiellement à partir du siège du pilote qui est situé à l'avant tribord du centre. À partir de cet emplacement, il doit se pencher en arrière et regarder par-dessus son épaule droite pour voir l'ECS. L'intensité lumineuse de l'écran ECS a été réglée à l'affichage de nuit monochrome, ce qui signifie que l'écran au complet est rouge. L'écran a également été recouvert d'un transparent rouge pour diminuer davantage la brillance de l'écran, de sorte que l'information affichée n'est pas très claire, y compris l'icône de la position du navire.

Le radar 3 cm de bâbord et le radar 10 cm de tribord sont en marche et sont réglés respectivement à des échelles de distance de 1,5 mille et 3 milles.

La rivière est calme avec des périodes de visibilité réduite par des bancs de brouillard qui augmentent. Le signal de brume du navire n'est pas actionné et aucune vigie supplémentaire n'est affectée. Aucune des fenêtres de la passerelle du Michipicoten n'est ouverte pour avoir une meilleure visibilité vers l'avant et de meilleures chances d'entendre les signaux sonores des autres navires.

À 7 h 1, le Michipicoten augmente sa vitesse à environ 8,5 nœuds et quitte le chenal canadien. Alors que le capitaine communique avec Soo Traffic Control et que le navire entre dans le cours supérieur de la rivière St. Marys, le capitaine indique une fois de plus, par erreur, que le navire se nomme Saginaw.

À ce moment, le Michipicoten se trouve entre 1/2 mille et 3/4 de mille en avant du remorqueur Dorothy Ann et du chaland Pathfinder. Les deux navires viennent tout juste de quitter l'écluse McArthur et se dirigent vers l'amont. Les navires communiquent entre eux par VHF concernant la possibilité que le remorqueur et son chaland rattrapent le Michipicoten.

Près de la ligne entre la bouée G13 de Brush Point et Pointe aux Pins, le Michipicoten vire sur bâbord, en direction de Pointe Louise, pour suivre la route recommandée pour le chenal principal au 210º Vrai (V). Le changement de cap suivant au 238º V) (changement de cap sur tribord) serait à partir de la ligne entre la bouée G17 de Brush Point et Pointe Louise. Vers 7 h 23, alors que le navire s'approche du point de changement de cap suivant, le brouillard masque la limite est du chenal sur le côté bâbord du navire et le capitaine ne peut apercevoir les prochaines balises d'alignement à l'avant. Alors qu'il tente de détecter les bouées qui sont mouillées sur la limite est du chenal, il communique avec Soo Traffic Control.

À ce moment, selon l'information recueillie, le capitaine ordonne au timonier de mettre la barre à droite 20 afin de placer le navire sur le nouveau cap au 238º (V). Toutefois, le timonier entend l'ordre de mettre la barre à gauche 20. Le timonier tourne donc la barre jusqu'à ce que l'indicateur d'angle de barre indique 20 degrés à gauche, puis il répète l'ordre de barre. Le capitaine ne se rappelle pas l'ordre qui a été répété.

Immédiatement après avoir donné l'ordre de barre, le capitaine se concentre à communiquer avec le Dorothy Ann concernant la possibilité d'être rattrapé par ce navire et son chaland.

Alors que le Michipicoten commence à virer sur bâbord, le capitaine, depuis sa position assise en avant, n'observe pas l'indicateur d'angle de barre. Vers 7 h 25, le capitaine voit l'image de ce qui semble être les balises d'alignement de Brush Point réfléchies dans une des fenêtres de la passerelle. Il interprète cette image comme un signe que le navire virait sur tribord.

À 7 h 27, le Michipicoten continue de virer sur bâbord. Entre-temps, le timonier peut voir la carte électronique affichée sur l'écran ECS à partir du poste de barre. Bien qu'il n'ait pas reçu la formation ECS nécessaire, il en déduit que le Michipicoten se dirige vers le sud, à l'extérieur du chenal, et il informe le capitaine que le dernier ordre de barre à gauche pourrait avoir été une erreur.

Le capitaine donne aussitôt l'ordre de mettre la barre à droite toute. Le Michipicoten réduit sa vitesse angulaire de giration sur bâbord et commence à virer sur tribord, mais le navire est trop proche du côté sud-est du chenal et, à 7 h 33, il s'échoue dans la vase molle, juste à l'intérieur de la frontière canadienne, entre la bouée G17 de Brush Point et la bouée P19 par 46º27'34" N, 084º28'23" W (voir la Figure 2). Après l'échouement, on procède au sondage des citernes qui révèle qu'il n'y a ni infiltration d'eau ni avarie apparente. Le navire n'a représenté aucune obstruction pour le trafic maritime et est resté échoué jusqu'à ce qu'on lui fournisse des services de remorquage d'assistance plusieurs heures plus tard.

Système de cartes électroniques

L'ECS est mis à jour automatiquement et affiche en permanence la position, le cap, la route et la vitesse du navire. Comme l'ECS affiche automatiquement et évalue en permanence les données cartographiques et les renseignements sur la navigation, le navigateur peut se concentrer sur la navigation du navire. L'ECS ne satisfait pas aux normes de fonctionnement pour les Systèmes de visualisation des cartes électroniques et d'information (ECDIS) de l'Organisation maritime internationale (OMI), mais il est accueilli favorablement en tant qu'aide à la navigation maritime et son utilisation commerciale est importante parce qu'il est une source d'information efficace pour les navigateurs.

Le logiciel ECS permet à l'utilisateur de régler la luminosité de l'affichage en fonction de diverses conditions de lumière. L'ECS utilisé sur le Michipicoten offre trois modes d'affichage : jour, crépuscule et nuit. La palette des couleurs peut également être inversée, ce qui produit une image négative de l'écran précédent. De plus, une option « monochrome » permet d'afficher l'image entière en rouge, en vert ou en bleu.

Au moment de l'événement, l'affichage était réglé en mode nuit avec l'option monochrome rouge. De plus, un transparent de couleur rouge avait été placé sur l'écran pour en diminuer davantage la brillance. Même si cela rendait les renseignements sur la navigation plus difficiles à discerner, cela n'a pas empêché le timonier d'utiliser la carte électronique comme une indication pour informer le capitaine que le navire avait dévié de sa route prévue.

Renseignements sur le personnel

Le capitaine

Le capitaine était titulaire d'un brevet de capitaine, eaux intérieures du Canada, délivré le 18 mai 1999 et il travailllait pour le compte de la Lower Lakes Towing Ltd. depuis 2003. Il exerçait les fonctions d'officier et de capitaine en alternance sur les navires Michipicoten et Saginaw dans le but de bien connaître les caractéristiques de conduite et de manœuvrabilité de chaque navire. Chaque période de travail durait en moyenne plusieurs mois. Auparavant, il avait travaillé pendant plusieurs années pour Seaway Marine Transport comme deuxième officier et comme premier officier.

Le timonier

Le timonier était titulaire d'un certificat de quart à la passerelle^{Note de bas de page 4} délivré en septembre 2005. Il débutait dans la profession et totalisait trois mois d'expérience comme timonier. Au cours de cette période, il avait effectué environ 11 voyages dans la région.

Heures de travail et heures de repos du capitaine

Les résultats des calculs effectués pour déterminer l'horaire de travail et de repos d'une personne par période de 24 heures et de 48 heures dépendent des heures choisies pour le début et la fin de la période observée. Dans le cas présent, les calculs couvrent la période débutant à 7 h 30 le 25 octobre 2005 et se terminant à 7 h 30 le 28 octobre 2005.

Le 25 octobre 2005, le capitaine a assuré la conduite du vraquier Saginaw pendant 15 heures et demie consécutives, soit de 7 h 30 à 23 h. Le lendemain, il a assuré la conduite du Saginaw seul pendant 15 autres heures consécutives, soit à partir de 15 h le 26 octobre jusqu'à 6 h du matin le 27 octobre. Ensuite, il a assuré la conduite du Saginaw pendant 7 heures et demie consécutives, soit à partir de 22 h le 27 octobre jusqu'à 5 h 20 du matin le 28 octobre, heure à laquelle il est arrivé au quai de l'Algoma Steel à Sault Ste. Marie. Quelques instants plus tard, à 5 h 45, il est monté à bord du Michipicoten et a assuré la conduite de ce navire jusqu'à ce qu'il s'échoue à 7 h 30, soit moins de deux heures après l'appareillage^{Note de bas de page 5}.

Dans la période de 24 heures débutant à 7 h 30 le 25 octobre 2005, le capitaine a pris 4 heures et demie consécutives de repos. Le 26 octobre, il a pris 7 heures et demie consécutives de repos. Le 27 octobre, il a pris 9 heures et demie consécutives de repos^{Note de bas de page 6}.

Dans la période de 48 heures débutant à 7 h 30 le 25 octobre 2005, il a pris 13 heures et demie de repos. Il a bénéficié de la même période de repos le 27 octobre. Dans la période de 48 heures débutant à 7 h 30 le 26 octobre et se terminant à 7 h 30 le 28 octobre, il a pris une période de repos de 19 heures.^{Note de bas de page 7}

Le 26 octobre 2005, entre les périodes de repos, le capitaine a effectué 4 heures consécutives de travail, soit de 3 h 30 à 7 h 30. Le 27 octobre, entre les périodes de repos, il a également effectué 4 heures et demie consécutives de travail^{Note de bas de page 8}.

Gestion des ressources à la passerelle

La gestion des ressources à la passerelle (GRP) est la gestion et l'utilisation efficaces de toutes les ressources à la disposition de l'équipe à la passerelle pour assurer la sécurité du voyage.

Dans le cas présent, le capitaine assurait non seulement la conduite du navire dans des eaux resserrées et par visibilité réduite, mais il effectuait aussi toutes les communications VHF, faisait les entrées dans le journal de bord et assurait la veille et d'autres fonctions de quart. Les éléments de la GRP, notamment la planification de la traversée, la prise en considération du niveau d'effectif à la passerelle^{Note de bas de page 9} et l'utilisation efficace du radar et de l'ECS, n'ont pas été mis en pratique.

Conditions météorologiques

On a recueilli des témoignages contradictoires sur la visibilité. Certains renseignements indiquent que la visibilité était nulle par endroits et qu'elle était réduite par endroits dans les 30 minutes qui ont précédé l'échouement. D'autres renseignements indiquent que la visibilité était relativement bonne jusqu'à 5 ou 10 minutes avant l'échouement. Les données météorologiques d'Environnement Canada pour la région environnante, y compris le cours supérieur de la rivière St. Marys, indiquent que de 5 h à 8 h presque, il y a eu un plus grand nombre de périodes de visibilité réduite, avec un vent nul ou presque^{Note de bas de page 10}. La région qui s'étend de Sault Ste. Marie à Whitefish Bay était touchée par le brouillard et du brouillard verglaçant (sublimation).

Analyse

Gestion des ressources à la passerelle

Un échange verbal entre le timonier et le capitaine a donné lieu à un malentendu. Alors que le navire se dirigeait dans la mauvaise direction, les instruments disponibles comme l'indicateur d'angle de barre, le radar, et l'ECS (qui auraient pu permettre de déceler l'erreur de cap) n'ont pas été consultés. Ce n'est que lorsque le timonier a signalé de son plein gré qu'il croyait que le navire était sur le mauvais cap que le capitaine a donné une correction de cap, mais cela n'a pas empêché le navire de s'échouer.

Périodes de travail et de repos du capitaine

Au Canada, il existe un ensemble d'exigences réglementaires bien établies^{Note de bas de page 11} qui fournissent des directives de sécurité destinées à aider les capitaines et les officiers à éviter les risques liés à la fatigue. Toutefois, ces exigences réglementaires n'avaient pas été intégrées dans les procédures écrites de la compagnie.

Dans le présent cas, à certains égards, l'horaire de travail et de repos du capitaine ne respecte pas les exigences minimales réglementaires. Par exemple, un minimum de 6 heures consécutives de repos par période de 24 heures^{Note de bas de page 12} est jugé nécessaire, alors que le capitaine n'a pris que 4 heures et demie de repos durant la période débutant à 23 h le 25 octobre 2005 et se terminant à 3 h 30 le lendemain matin. De plus, la période de repos minimale réglementaire est de 16 heures par période de 48 heures et le capitaine n'a pris que 13 heures et demie de repos dans l'une des deux périodes de 48 heures examinée.^{Note de bas de page 13}

Le 25 octobre 2005, le capitaine a effectué 15 heures et demie consécutives de travail, et dans la nuit du 26 au 27 octobre, il a effectué 15 autres heures consécutives de travail. Au moment de l'échouement, il avait effectué 9 heures consécutives de travail. Bien que le capitaine ait pris 19 heures de repos dans la période de 48 heures précédant l'échouement, on ne sait pas combien d'heures de sommeil il a prises pendant cette période.

Considérant que le capitaine a pris des périodes de repos de 15 heures et demie, de 15 heures et de 9 heures sur 3 jours, et que dans un cas, il a pris une période de repos inférieure aux exigences minimales spécifiées dans les directives établies, cet horaire peut avoir favorisé l'apparition de problèmes de rendement lié à la fatigue.

Il est très important que les membres d'équipage, les officiers et les capitaines qui occupent des postes essentiels à la sécurité prennent un repos suffisant entre les quarts de travail conformément aux règlements de sécurité. La fatigue peut diminuer le rendement et compromettre la sécurité.

Faits établis

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le navire s'est échoué alors qu'il franchissait la limite sud-est du chenal.
2. Alors que le navire se dirigeait vers le sud, un malentendu au sein de l'équipe à la passerelle a donné lieu à l'exécution d'un ordre de barre incorrect.
3. L'erreur de cap n'a pas été décelée rapidement parce que le capitaine n'observait pas l'indicateur d'angle de barre et parce que les instruments de navigation comme le radar et le système de cartes électroniques (ECS) n'ont pas été pleinement utilisés.
4. Malgré l'importance des tâches de navigation à exécuter, le capitaine devait s'acquitter seul de toutes les tâches de communication et de navigation.
5. L'horaire de travail et de repos du capitaine pour les 25 et 26 octobre 2005 ne respectait pas les exigences réglementaires bien établies.

Fait établi quant aux risques

1. Les exigences réglementaires visant à assurer aux capitaines et aux officiers un repos suffisant n'avaient pas été intégrées dans les procédures écrites de la compagnie.

Autres faits établis

1. L'utilisation de l'option monochrome pour l'ECS avec le mode d'affichage de nuit, et l'usage du transparent rouge sur l'écran, ont atténué les détails de la carte, de la route et de la position du navire.
2. L'horaire du capitaine peut avoir favorisé chez lui l'apparition de problèmes de rendement liés à la fatigue.

Mesures de sécurité

Mesures de sécurité prises

Transports Canada

La direction de la Sécurité maritime de Transports Canada, région de l'Ontario, procède à la mise en œuvre d'un programme de surveillance pour l'année 2008. Ce programme qui visera, selon un échantillonnage au hasard, tous les navires effectuant des voyages intérieurs, comprendra :

• une vérification de l'effectif du navire selon le certificat de sécurité spécifiant l'effectif minimal de sécurité du bâtiment;
• un examen du journal de bord du capitaine visant à vérifier les heures de travail et les heures de repos des membres d'équipage;
• un examen minutieux de tous les brevets et certificats de l'effectif, y compris les certificats de formation aux fonctions d'urgence en mer des membres d'équipage non brevetés;
• une vérification de la validité des certificats médicaux des membres d'équipage.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Par conséquent, le Bureau a autorisé la publication du rapport le 23 septembre 2008.