Rapport d'enquête maritime M06W0052

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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Heurt suivi d'un naufrage
du roulier à passagers et véhicules
Queen of the North
à l'île Gil dans le passage Wright
(Colombie-Britannique)
le 22 mars 2006

Résumé

Le 21 mars 2006 à 20 h, le roulier à passagers et véhicules Queen of the North appareille de Prince Rupert (Colombie-Britannique) à destination de Port Hardy (Colombie-Britannique) avec 59 passagers et 42 membres d'équipage à son bord. Après s'être engagé dans le passage Wright à partir du chenal Grenville, le navire heurte la côte nord-est de l'île Gil le 22 mars vers 0 h 21. Le navire subit des avaries considérables à la coque et, privé de sa capacité de propulsion, dérive pendant environ 1 heure et 17 minutes avant de couler par 430 m de profondeur. Les passagers et l'équipage abandonnent le navire avant que celui-ci ne coule. Deux passagers sont portés disparus après l'abandon du navire. Ils ont été déclarés morts depuis lors.

This report is also available in English.

1.0 Renseignements de base

1.1 Fiche technique du navire

"QUEEN OF THE NORTH"
Numéro officiel 0368854
Port d'immatriculation Victoria, (C.-B.)1
Pavillon Canada
Type Roulier à passagers et véhicules
Jauge brute2 8889
Longueur 125 m
Tirant d'eau 5.25 m
Construction 1969, Bremerhaven en Allemagne
Propulsion Deux moteurs diesel MAN V-16 d'une puissance totale de 11 631 kW, entraînant deux hélices à pas variable
Cargaison Passagers et véhicules
Passagers À bord : 59    Capacité maximale : 650
Membres d'équipage À bord : 42 (dont 2 en formation)
Capacité maximale : 50
Véhicules À bord : 22
Capacité maximale (nombre nominal) : 157
Propriétaires / gestionnaires British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries)3, Victoria (C.-B.)

1.1.1 Renseignements sur le navire

Photo 1 - Le Queen of the North

Photo 1.  Le Queen of the North

Le roulier à passagers et véhicules Queen of the North, baptisé à l'origine Stena Danica, a été construit en Allemagne en 1969. En 1974, il a été acheté par le gouvernement de la Colombie-Britannique, et son immatriculation a été transférée au Canada. Le navire a ensuite été rebaptisé Queen of Surrey et a été mis en service entre Nanaimo (Colombie-Britannique) et Horseshoe Bay (Colombie-Britannique), où il était affecté à des voyages de cabotage de classe III. En 1980, il a été modifié en vue d'une affectation aux traversées dans le nord de la Colombie-Britannique, et il été rebaptisé Queen of the North.

Le navire était construit en acier et comptait huit ponts, dont un double-fond, répartis de la façon suivante (voir la figure 1) :

  • Pont 8 Pont de ventilation
  • Pont 7 Pont des embarcations
  • Pont 6 Pont promenade
  • Pont 5 Pont salon
  • Pont 4 Pont plate-forme
  • Pont 3 Pont-garage principal
  • Pont 2 Entrepont
  • Pont 1 Double-fond

Sous le pont-garage principal, la coque était subdivisée par 11 cloisons étanches transversales principales, munies de 11 portes étanches à glissières qui permettaient d'accéder aux principaux compartiments. Les salles des machines étaient au milieu du navire. Les emménagements de l'équipage se trouvaient sur le pont 2 (entrepont).

Il y avait deux ponts-garages : le pont-garage principal et le pont plate-forme - en l'occurrence les ponts 3 et 4 respectivement. Les véhicules accédaient au pont 3 en passant par les portes et les rampes avant et arrière. Le pont 3 pouvait recevoir trois rangées de voitures du côté bâbord, et deux rangées de voitures du côté tribord. Le tambour machines était un peu décalé par rapport à l'axe longitudinal. Ce pont était équipé de deux ensembles de portes transversales anti-envahissement. Le pont 4 était divisé en cinq sections, à bâbord et à tribord, et comptait de chaque côté trois plates-formes levables.

Figure 1 - Plan d'ensemble

Figure 1.  Plan d'ensemble

Sur le pont 5 (pont salon) se trouvaient les aires communes réservées aux passagers, comme la cafétéria et le bar, ainsi que la cuisine et le bureau du commissaire de bord. Sur le pont 6 (pont promenade), on trouvait des emménagements pour passagers à l'arrière, un salon au milieu du navire du côté bâbord, une aire fermée pour les sièges réservés aux passagers, et un salon et une aire pour les sièges des passagers à l'avant. Sur le pont 7 (pont des embarcations), il y avait une autre aire pour les passagers sur l'arrière, les emménagements des officiers au milieu du navire, et la timonerie sur l'avant.

1.2 Déroulement du voyage

Le navire a un équipage qui vit à bord; les membres sont répartis en deux bordées de quart de deux semaines, soit les bordées A et B. La bordée A conduit le navire après la fin des récents travaux de carénage qui durent quatre mois à Richmond (Colombie-Britannique), et le remet à l'équipage de la bordée B le 15 mars 2006. Le 21 mars 2006 à 17 h, heure normale du Pacifique4, le Queen of the North, en provenance de Skidegate (Colombie-Britannique), arrive au terminal de la BC Ferries, à Prince Rupert (Colombie-Britannique). Après avoir fait descendre les passagers et les véhicules, l'équipage prépare le navire en vue de l'appareillage à destination de Port Hardy (Colombie-Britannique).

L'équipage commence à charger les véhicules et à faire monter les passagers et, à 20 h, le Queen of the North appareille à destination de Port Hardy avec 59 passagers et un équipage de 42 personnes à son bord. Le navire est censé arriver à destination à 13 h 30 le lendemain, soit le 22 mars.

Au moment du départ, l'équipe à la passerelle se compose du capitaine, du deuxième lieutenant (2/L), d'une timonière5 (TM1) et d'un TM supplémentaire. Le TM supplémentaire est sur la passerelle pour seconder la TM1, car cette dernière a demandé d'être assistée parce qu'elle connaît mal le système de commande de barre. Le quatrième lieutenant (4/L) se joint à eux après s'être acquitté de ses fonctions avant le départ. La TM1 gouverne le navire à la main à partir du poste de barre arrière de la timonerie6, tandis que le roulier est en situation « paré à manoeuvrer »7 et se dirige vers le sud. La TM1 doit assurer une veille visuelle dans le cadre de ses fonctions, mais pas quand elle gouverne. En approchant de l'île Ridley, le navire cesse d'être en situation « paré à manoeuvrer » mais continue d'être barré manuellement.

Vers 20 h 50, la TM1 est relevée par le TM2 et, vers 21 h, le capitaine confie la conduite du navire au 2/L et rédige ses consignes pour la nuit. Le 2/L reçoit aussi des instructions disant d'appeler le capitaine au cas où il y aurait du trafic à Stella Creek8. Le capitaine se retire ensuite dans sa cabine. Le ciel est dégagé, la visibilité est bonne et les vents sont légers.

Entre 22 h et 23 h 50, le TM3 et le TM4 s'échangent les quarts de veille, de même que le 2/L et le 4/L, le 2/L assurant la conduite du navire. À un certain moment au cours de cette période, le 4/L descend au carré pour aller prendre un goûter. La TM1 revient à son poste pour relever le TM2 vers 23 h 45 et prend la barre à 23 h 50. Le navire est en mode de pilotage automatique, la conduite étant assurée à partir du poste de barre avant. Le roulier suit une route d'environ 139° vrai (V) dans le chenal Grenville, maintenant une vitesse d'environ 17,5 noeuds, et les machines principales sont commandées à partir de la passerelle (voir à l'annexe A la trajectoire que le navire a suivie).

Avant minuit, quand le 4/L revient sur la passerelle, le 2/L l'informe qu'aucun navire devant se rapporter9 ne se trouve dans le secteur, mais qu'il y a sur l'avant un navire qui se dirige vers le sud. Ce navire, qui sera identifié ultérieurement comme étant le bateau de pêche Lone Star, est relevé à un angle minime sur l'avant bâbord à environ 4,4 milles marins (nm); il fait route vers le sud à une vitesse de 5,9 noeuds. Le 4/L - agissant alors à titre d'officier de quart (OQ) - apprend aussi que des rafales de 30 noeuds soufflent sur l'avant tribord du traversier. Le 2/L va ensuite chercher dans sa cabine un ordinateur portatif qu'il utilise pour faire jouer de la musique et, après l'avoir laissé sur la passerelle, il va faire une pause. Une conversation personnelle s'engage ensuite entre le 4/L et la TM1, lesquels sont maintenant seuls sur la passerelle. À 23 h 59, on modifie le cap de 4° sur bâbord pour permettre au navire de maintenir sa route.

Le 4/L se sert du système de cartes éélectroniques (ECS)10 pour déterminer l'heure d'arrivée prévue au point d'appel suivant, puis il appuie sur la commande d'intensité pour atténuer l'éclairage de l'écran de l'ECS, afin d'empêcher que la lumière de l'écran gêne la surveillance visuelle extérieure. À 0 h 2 min 34 s, soit à environ 1,3 nm avant le changement de route pour venir au 118° V, le 4/L signale à trafic Prince Rupert11 que le roulier approche de Sainty Point12. L'appel dure une quarantaine de secondes, et on peut entendre la musique sur la passerelle à ce moment. Le 4/L consigne ensuite sa communication, après quoi il reprend une conversation personnelle qu'il avait engagée avec la TM1.

À peu près au même moment, le Queen of the North rencontre une ligne de grains accompagnée de vents violents, de fortes pluies et d'une réduction de la visibilité. Dans l'intervalle, le Lone Star a dépassé Sainty Point et contourne Waterman Point pour aller s'abriter des intempéries derrière l'île Promise, à l'est. À 0 h 5, on relève le Lone Star par 22° sur bâbord à 2,8 nm. À ce moment, le bateau de pêche n'étant plus visible sur l'écran radar, l'alarme de perte de cible s'affiche. On accuse réception de l'alarme. On n'essaie pas de communiquer avec le navire.

À 0 h 7, le navire dépasse Sainty Point et entre dans le passage Wright sans faire le changement de route requis. À une vitesse de 17,5 noeuds, le prochain changement de route de la route planifiée aurait été effectué dans 27 minutes, au large du feu de Point Cumming.

Tandis que le navire s'engage dans le passage Wright, le 4/L et la TM1 sont assis dans leurs fauteuils, voisins du radar et du poste de barre avant respectivement; ils discutent par intermittence pendant les 12 minutes qui suivent, tandis qu'on entend sur la passerelle de la musique qui joue en arrière-plan. Peu de temps après que le Lone Star a dépassé Waterman Point et a poursuivi sa route vers le nord, en direction de Brodie Point, la ligne de grains passe et la visibilité s'améliore.

Vers 0 h 20, soit 13 minutes après que le navire a dépassé le point prévu de changement de route à Sainty Point, le 4/L se place entre la fenêtre avant de la passerelle et le radar, et ordonne de modifier le cap et de venir au 109°; la TM1 lui demande de confirmer l'ordre, et le 4/L le réitère. Comme la TM1 se lève pour procéder au changement, elle jette un coup d'oeil et aperçoit des arbres sur l'avant tribord. Le 4/L voit aussi les arbres et se rend au poste de barre arrière. Ce faisant, il ordonne à la TM1 de débrancher le pilotage automatique et de gouverner à la main. La TM1, ne connaissant pas bien le fonctionnement du commutateur sur le poste de barre avant, ignore comment elle doit s'y prendre pour se conformer à l'ordre.

L'enquête n'a pas permis de déterminer avec certitude si la TM1 a amorcé le changement de cap en se servant du pilote automatique ou si le 4/L a désactivé le pilotage automatique, ou les deux. Toutefois, les données de l'ECS indiquent que la route fond du navire (COG) a commencé à dévier vers bâbord à 0 h 20 min 50 s, et que le navire a par la suite heurté l'île Gil à 0 h 21 min 20 s, par 53°19,2' N, 129°14,3' W.

La TM1 quitte la passerelle pour aller chercher le capitaine. Le roulier continue sur son erre pendant un bref moment, bien qu'il progresse à une vitesse moindre après avoir heurté la côte de l'île, après quoi il dérive en direction nord.

Rien ne donne à penser que, jusqu'au moment du heurt, l'équipement de navigation ou la machinerie ont pu être affectés par une panne durant le voyage.

Vers la fin d'avril 2007, la BC Ferries a transmis au BST de nouveaux renseignements qui suggéraient que la TM1 ait pu être seule au moment de l'échouement.

Le BST a mené une enquête minutieuse sur ces nouveaux renseignements et notamment sur la suggestion que la TM1 ait été seule sur la passerelle au moment de l'accident. Il a dû procéder à des entrevues additionnelles, prendre en compte des déclarations contradictoires et procéder à des analyses élaborées.

1.2.1 Événements qui ont suivi le heurt

Après que le roulier a heurté l'île, le 2/L, qui se trouvait dans le salon des officiers, est accouru sur la passerelle. Il a croisé la TM1 au bout du couloir. Le 2/L a vu la terre sur l'écran du radar tribord. Il a fait passer les manettes des machines principales de « en avant toute » à « en arrière toute », mais le navire n'a pas réagi. Le capitaine est arrivé sur la passerelle après que l'alarme générale s'est fait entendre. Il a allumé l'éclairage extérieur des ponts et, peu de temps après, il a ordonné la fermeture des portes étanches. Il semble que la fermeture des portes a été faite par le premier officier en formation13.

Entre 0 h 23 et 0 h 27, la latitude et la longitude du navire ont été communiquées de façon incorrecte à trafic Prince Rupert, et ce à trois occasions. Le Queen of the North a signalé qu'il y avait 101 personnes à bord. Pendant ce temps :

  • L'envahissement dans la coque a été immédiat, rapide et massif.
  • Comme les pompes de cale ne suffisaient pas à étaler la voie d'eau dans la coque, les mécaniciens de quart ont utilisé la poignée de commande locale pour fermer la porte étanche à la hauteur de la membrure 74, entre la salle des machines principales et la salle des machines auxiliaires. Ils ont ensuite avisé la passerelle qu'ils évacuaient les salles des machines. Comme la porte étanche à la hauteur de la membrure 55, séparant la salle des machines principales de l'atelier, était obstruée par des débris, et comme les compartiments étaient envahis par l'eau des deux côtés, l'équipage ne l'a pas fermée. L'équipage n'a pas eu le temps d'apprécier l'étendue des avaries subies par la coque avant d'évacuer.
  • Le premier officier, qui n'était pas de service et dormait dans sa cabine, s'est réveillé, s'est rendu sur la passerelle et a téléphoné à la salle des machines, mais il n'a pas eu de réponse. Il a informé le capitaine et, apportant un radiotéléphone avec lui, il est allé voir ce qui se passait dans la salle des machines. Il est descendu au pont 4 au milieu du navire, soit dans le secteur de la membrure 100, et a constaté que le pont-garage principal (pont 3) était inondé. Il a aussi constaté que le roulier gîtait légèrement sur tribord et qu'il avait une assiette positive.
  • Le 2/L et le 4/L se sont rendus sur le pont avant principal, et les deux ancres ont été mouillées. Le 2/L est ensuite descendu sur les ponts 5, 4 et 3 et il a parcouru les ponts pour essayer de trouver des gens en appelant et en faisant des recherches, et pour évaluer la progression de l'envahissement.
  • Le surintendant des opérations maritimes de la BC Ferries pour Prince Rupert était à bord du navire, et il a informé la direction de la BC Ferries qu'un heurt venait de se produire.

À 0 h 26, le Queen of the North a avisé trafic Prince Rupert qu'il venait de s'échouer et qu'il avait besoin de secours immédiats. À 0 h 27, Prince Rupert radio Garde côtière a diffusé un message Mayday Relay sur la voie 16 à très haute fréquence (VHF), indiquant que le Queen of the North s'était échoué un peu au sud de Sainty Point, dans le chenal Grenville, qu'il gîtait considérablement et qu'il prenait l'eau.

À 0 h 38, trafic Prince Rupert a été avisé qu'on fermait les portes étanches. À 1 h 40, après l'abandon du navire, le roulier a coulé par l'arrière dans des eaux d'une profondeur de 430 m, par 53°19,9' N, 129°14,7' W. Après que son arrière a touché le fond, le roulier s'est immobilisé sur sa quille. La coque s'est enfoncée d'environ 9 m dans la vase du fond.

1.3 Opération d'abandon du navire

1.3.1 Rassemblement des passagers

Après que le roulier a heurté l'île, l'eau s'est accumulée rapidement dans les emménagements de l'équipage du pont 2. Dans certain cas, les membres d'équipage avaient de l'eau à la hauteur de la taille au moment où ils ont évacué les lieux. On a utilisé le système de sonorisation pour annoncer que les passagers et les membres d'équipage devaient se rendre aux postes des embarcations et des radeaux de sauvetage du pont supérieur14. Quelques membres d'équipage ont apporté des gilets de sauvetage, mais ils n'ont pas tous revêtu les vestes réfléchissantes d'identification des membres d'équipage, lesquelles sont exigées par le règlement relatif à la flotte (Fleet Regulations) de la BC Ferries.

Certains passagers, dont plusieurs avaient pris leurs gilets de sauvetage dans leurs cabines, se sont rendus sur le pont 8, mais la plupart sont allés directement au pont 7. Quelques passagers ont eu de la difficulté à se rendre au pont 715, et on a signalé que des bagages avaient été déplacés dans des cabines. Sur le pont 2, une des membres d'équipage est restée brièvement prisonnière dans sa cabine quand une armoire s'est renversée et a bloqué la porte. Elle est parvenue à se libérer mais, à ce moment, il y avait quelque quatre pieds d'eau à l'intérieur de la cabine. Une fois que les passagers ont atteint le pont 7, des passagers et des membres d'équipage ont prêté des vêtements à ceux et celles qui n'étaient pas habillés chaudement, et les membres d'équipage se sont assurés que tous portaient des gilets de sauvetage. On n'a pas dénombré les gens pendant que l'équipage préparait les embarcations de sauvetage.

1.3.2 Vérification des cabines et des espaces passagers

Peu après le heurt, certains membres d'équipage ont frappé à la porte des cabines d'autres membres d'équipage et ont commencé à vérifier les cabines de l'équipage sur le pont 2. Le second steward de l'équipe de nuit s'est présenté au bureau du commissaire de bord sur le pont 5 et a disposé l'équipement dont le personnel de la restauration aurait besoin pour vérifier les cabines des passagers et de l'équipage16.

Tandis que les membres d'équipage se rendaient vers les postes de rassemblement, toutes les cabines des passagers ont été éventuellement vérifiées, à l'exception des cabines tribord du pont 717. La vérification des cabines ne s'est pas faite en conformité avec la marche à suivre exigée par le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries : on n'a pas tracé des marques à la craie sur les portes, et on n'a pas fouillé toutes les pièces. Les cabines n'ont pas toutes été vérifiées par les personnes qui étaient affectées précisément à cette tâche : certains membres d'équipage ont été retardés par l'eau, certains secteurs avaient déjà été vérifiés, et il y a eu une certaine confusion à savoir s'il fallait se conformer aux instructions transmises au moyen du système de sonorisation (qui disaient aux gens de se rendre directement aux postes des embarcations et radeaux de sauvetage du pont supérieur) ou suivre plutôt la procédure consistant à vérifier toutes les zones passagers.

Sur le pont 6, les salons ont été vérifiés. On ignore si les salles de toilettes de ce pont ont été vérifiées. Sur le pont 5, la cafétéria et le bar étaient fermés à clé et n'étaient pas accessibles pour les passagers. On ignore si d'autres zones publiques du pont 5, comme les salles de toilettes, ont été vérifiées.

Ayant constaté que le pont 3 était envahi par l'eau, l'équipage n'y a pas fait de vérifications.

1.3.3 Abandon

Une fois les passagers rassemblés sur le pont 7, ils ont reçu des instructions disant de se tenir à l'écart tandis que l'équipage s'occupait de préparer la mise à l'eau des engins de sauvetage. On a apporté quelques couvertures aux postes de rassemblement; même si les embarcations de sauvetage étaient équipées de couvertures de secours en pellicule métallisée, celles-ci n'ont pas été utilisées. Tandis qu'on préparait l'embarcation de sauvetage bâbord et que des passagers y montaient, un canot de secours pneumatique à coque rigide a été mis à l'eau avec deux membres d'équipage à bord. On a gréé trois radeaux de sauvetage, on les a fait pivoter, on les a gonflés et, une fois les passagers à bord, on a mis les radeaux à l'eau à l'aide de bossoirs. Le toit d'un des radeaux ne s'est pas gonflé complètement, mais cela n'a pas gêné les opérations d'abandon.

Au moment de l'abandon, les passagers et les membres d'équipage ont utilisé trois radeaux de sauvetage, une embarcation de sauvetage et un canot de secours. À 0 h 53, le capitaine et le reste des membres d'équipage ont utilisé une embarcation de sauvetage additionnelle, qui se trouvait du côté tribord, pour abandonner le navire.

1.3.4 Problèmes lors de l'abandon

Au sujet du processus d'abandon, du rassemblement et de la vérification des cabines, l'enquête a fait ressortir les problèmes suivants :

  • Prise de conscience de la situation d'urgence : Même si la plupart des passagers dormaient, ils ont en majorité été alertés par le bruit et les secousses consécutifs au heurt. Environ la moitié des passagers - pour la plupart ceux du pont 6, ainsi que certains membres d'équipage sur le pont 5 - ont fait savoir qu'ils n'avaient pas entendu l'annonce publique ou l'alarme générale. Presque tous avaient quitté leurs cabines avant que des membres d'équipage arrivent et commencent à vérifier les cabines.
  • Communication avec les passagers et contrôle des foules : On a relevé certaines difficultés à cet égard. Par exemple :

    • Certains passagers qui avaient pris des renseignements au bureau du commissaire de bord ont été dirigés vers le pont 7; à cet endroit, des membres d'équipage préparaient des embarcations de sauvetage en vue de leur largage, et les passagers ont été renvoyés sous le pont.
    • Les instructions à l'intention des passagers ont été communiquées de bouche à oreille, certains membres d'équipage n'étaient pas facilement identifiables et certains passagers ne pouvaient pas faire la différence entre bâbord et tribord quand on leur a dit d'aller du côté bâbord du pont 7.
    • Bien que certains membres d'équipage et passagers aient constaté qu'il fallait limiter les déplacements des passagers, comme le démontre la réaction spontanée des gens lorsqu'on a bloqué plusieurs sorties du pont 7, cette procédure ne figurait dans aucun plan d'évacuation officiel relatif au navire.18
  • Dénombrement des personnes : On a eu de la difficulté à calculer le nombre exact des passagers. On a essayé de compter les passagers à différentes étapes du processus d'abandon, mais les chiffres obtenus ont souvent varié. Par exemple :

    • Tandis que les passagers montaient à bord de chaque engin de sauvetage, on les comptait afin d'éviter de surcharger l'engin; les résultats du dénombrement ont été relayés au capitaine mais ils n'ont pas été consignés. Une personne qui avait été chargée de compter les occupants aurait été distraite par un passager accompagné de jeunes enfants, et n'aurait complété son calcul que plus tard.
    • Après l'abandon du navire, le capitaine a demandé qu'une personne à bord de chaque embarcation et radeau de sauvetage calcule le nombre d'occupants, mais le déroulement du processus a été entravé par le nombre insuffisant de lampes de poche, et par le fait qu'on n'avait aucun moyen de consigner le résultat du dénombrement ni de méthode pratique pour l'effectuer. Le capitaine a demandé à plusieurs reprises qu'on refasse les calculs, mais a obtenu chaque fois des totaux différents.

1.4 Opération de recherche et sauvetage

À 0 h 26, les SCTM de Prince Rupert ont informé le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage (CCCOS) de Victoria que le Queen of the North venait de signaler un échouement et demandait d'être secouru, ce qui a déclenché les opérations de recherche et sauvetage (SAR).

Immédiatement après la diffusion du message Mayday Relay de 0 h 27, le Lone Star, qui se trouvait à environ 5 nm des lieux de l'accident, a informé les SCTM de Prince Rupert qu'il allait répondre à la demande d'assistance. Des résidents de Hartley Bay (Colombie-Britannique), situé à six milles, ont entendu le message Mayday Relay à leurs domiciles et sont intervenus rapidement à bord de plusieurs petites embarcations, dont l'April Augusta, le Miss Yolanda, le Mad Max, le Miss Ardell et le Crystal Jean. Entre-temps, le centre culturel de Hartley Bay se préparait à accueillir les rescapés du naufrage.

Le navire de la Garde côtière canadienne (NGCC) Sir Wilfrid Laurier, qui était au mouillage à 17 nm plus au sud, et qui allait plus tard être désigné pour assumer le mandat de coordonnateur sur les lieux, a informé les SCTM de Prince Rupert qu'il allait appareiller dans les meilleurs délais et qu'il dépêchait son embarcation rapide de sauvetage, le Laurier 1.

Le CCCOS de Victoria a affecté un grand nombre de ressources au sauvetage, dont deux aéronefs SAR et quatre bâtiments de la Garde côtière canadienne (GCC).

À 1 h 13, l'April Augusta est arrivé sur les lieux et, suivant les instructions du 2/L, a procédé à un balayage autour du Queen of the North en éclairant à l'aide d'un projecteur puissant, mais on n'a aperçu personne, que ce soit à bord du navire ou dans l'eau. Le 2/L, avec la permission du capitaine, s'est approché du navire à bord du canot de secours rapide avec deux hommes de pont, et a décrit des cercles autour du navire pour voir s'il y avait quelqu'un à bord. On pouvait voir l'intérieur du navire à travers les fenêtres. Les sorties menant aux ponts extérieurs étaient encore éclairées. Le canot de secours a continué sa surveillance pendant que le navire coulait, et a effectué des recherches à la surface par la suite. D'autres navires sont arrivés, dont le NGCC W.E. Ricker, et ont commencé à transférer des survivants afin de les ramener vers Hartley Bay. On a pris des dispositions pour rencontrer les survivants sur le quai de Hartley Bay, les compter et les identifier. Le capitaine a chargé le chef steward de prendre en charge les personnes qui débarquaient. Certains survivants montraient des signes d'une légère hypothermie lorsqu'ils sont arrivés à Hartley Bay.

Quand le roulier a coulé, un grand nombre de gilets de sauvetage ont flotté à la surface après être sortis de leurs armoires de rangement. Les radeaux de sauvetage pneumatiques n'ont pas émergé librement ou ne se sont pas gonflés automatiquement au moment du naufrage; ces dispositifs n'étaient d'ailleurs pas exigés par le règlement. Les radiobalises de localisation des sinistres (RLS) à dégagement libre du traversier ont commencé automatiquement à émettre quelque temps après le naufrage. Les signaux des RLS ont été captés par le Centre canadien de contrôle des missions (CCCM), situé à Trenton (Ontario). À 1 h 51, le CCCM a informé le CCCOS de Victoria qu'il avait capté les signaux.

Le Lone Star est arrivé sur les lieux du naufrage à 1 h 44 et, après avoir pris à son bord 17 survivants, les a amenés à Hartley Bay.

À 1 h 54, le premier officier du Queen of the North a communiqué avec le NGCC Sir Wilfrid Laurier à l'aide d'un radiotéléphone VHF portatif, pour l'informer qu'il craignait que des personnes manquent à l'appel. Pendant tout le reste de l'opération de sauvetage, le nombre de rescapés a varié et, étant donné ces écarts quant au nombre de passagers, on a poursuivi les recherches19.

Le Laurier 1 est arrivé sur les lieux à 1 h 56, suivi du NGCC Sir Wilfrid Laurier à 2 h 20.

À la demande de la BC Ferries, les rescapés ramenés à Hartley Bay sont montés à bord du NGCC Sir Wilfrid Laurier et ont été ramenés à Prince Rupert. Après le départ de ce navire, c'est le NGCC W.E. Ricker qui a assumé le mandat de coordonnateur sur les lieux.

Des aéronefs des Forces canadiennes ont survolé le secteur dans un rayon de 5 nm par rapport au champ de débris. On a procédé à des ratissages de type barrière20 à 1,5 nm et à 5 nm des lieux de l'accident, afin de recueillir toute personne qui n'aurait pas pu monter à bord des engins de sauvetage. Le 22 mars à 14 h 15, on a réduit les activités de recherches, et on a officiellement mis un terme aux recherches le 23 mars à 18 h 56.

Comme deux personnes manquaient à l'appel, le dossier a été transmis à la Gendarmerie royale du Canada. L'enquête du BST n'a pas permis de déterminer à quel endroit à bord du navire les deux personnes manquant à l'appel auraient pu se trouver au moment du heurt.

1.5 Victimes

Deux passagers, qui étaient montés à bord du roulier à Prince Rupert, ont été déclarés morts.

Bien que personne d'autre n'ait subi de blessures graves, certaines personnes ont dû recevoir les premiers soins, et 11 personnes ont été transportées jusqu'à Prince Rupert par aéronef, dont 3 membres d'équipage qui avaient subi des blessures mineures, 4 passagers et 4 autres membres d'équipage qui ont été soignés pour des troubles dus au stress.

  Équipage Passagers Autres Total
Tués 0 2 0 2
Blessés graves 0 0 0 0
Blessés légers/Indemnes 42 57 0 99
Total 42 59 0 101

1.6 Avaries au navire

Lorsque le navire a heurté l'île, le bordé de carène tribord a été rompu le long de la quille, à l'avant, ainsi qu'au droit d'au moins deux autres compartiments étanches principaux : la salle des machines principales et un emménagement de l'équipage situé sur l'arrière du pont 2, y compris l'atelier situé en-dessous. Bien qu'il ait été impossible de se faire une idée plus détaillée des avaries, du fait qu'on ait obtenu peu d'information auprès des membres d'équipage et que le navire se soit enfoncé dans la vase au fond de l'océan, on sait qu'au moins trois compartiments principaux ont été envahis par l'eau initialement.

Après avoir coulé, le navire a heurté le fond par l'arrière. La muraille a alors été gauchie à différents endroits, gauchissements qui ont été observés ultérieurement lors des inspections sous-marines. Le navire s'est déposé au fond à l'endroit et s'est enfoncé dans les sédiments. La passerelle était couverte de vase et plusieurs fenêtres de l'avant de la passerelle étaient manquantes. Les manettes des machines principales étaient à « en arrière toute ». Divers panneaux de plafond, accessoires et éléments de mobilier avaient été déplacés. L'ordinateur de l'ECS était intact. Il y a aussi eu un déversement de polluants.

1.7 Géographie, conditions météorologiques et information sur les courants

L'Inside Passage situé entre Prince Rupert et Port Hardy est en grande partie abrité des vents soufflant du sud-ouest au nord-ouest et de la houle du large. Le passage Wright se trouve à l'extrémité sud du chenal Grenville, lequel remonte vers Prince Rupert en direction nord. Le passage est profond sur toute sa longueur, et il est l'aboutissement de divers chenaux et passages bordés par des montagnes. Du côté sud du passage se trouve l'île Gil, en l'occurrence une île boisée de 27 km dont le sommet le plus élevé culmine à 844 m. Le long des 300 derniers mètres de la route suivie par le navire, la profondeur diminue, passant de 70 m à environ 5 m à l'endroit où le heurt s'est produit.

Les aides à la navigation suivantes sont situées dans le secteur immédiat (voir l'annexe A) :

Position du feu Charactéristiques Portée
Sainty Point Feu clignotant blanc; un éclat toutes les 4 secondes 4 milles
Cape Farewell, pointe sud de l'île Promise Feu clignotant blanc;trois éclats toutes les 12 secondes 7 milles
Point Cumming, sud-est de l'île Gribbell Feu clignotant blanc;un éclat toutes les 6 secondes 5 milles

Il n'y a pas de station d'observation météo dans le secteur où l'événement a eu lieu. Des pluies fortes et des vents atteignant 40 noeuds ont été signalés à mesure qu'un front froid remontait du sud-est. Une analyse météorologique réalisée par Environnement Canada suggère que le passage du front froid a coïncidé avec un changement marqué de la force et de la direction des vents. Comme le Queen of the North approchait de Sainty Point, les vents modérés soufflant du nord-est ont tourné au sud-est et ont forci, atteignant la force de coup de vent. Cette donnée concorde avec les conditions connues à bord du navire à ce moment. La température de l'air était d'environ 7 °C. Les courants de marée dans le passage ont une vitesse d'un noeud au maximum. La marée avait été basse à 23 h 32 et le lever de lune était à 3 h 39.

Les renseignements recueillis indiquent qu'au moment du heurt, il n'y avait à peu près pas de vent ou de pluie, la mer était relativement calme et la visibilité était bonne.

1.8 Certificats du navire

Le Queen of the North faisait l'objet d'un certificat d'inspection du navire (SIC 16) qui avait été délivré à Vancouver (Colombie-Britannique) le 2 mars 2006 et qui était en vigueur jusqu'au 1er mars 2007. Le navire avait les certificats voulus, qui lui permettaient de mener les opérations prévues. Le formulaire SIC 16 était accompagné d'un avis d'inspection de navire (SI 7) dans lequel on énumérait 13 lacunes. L'avis citait les lacunes ci-après, qui avaient trait à l'équipement et aux plans de sauvetage :

  1. Le plan relatif à l'équipement de sauvetage n'avait pas été approuvé par Transports Canada21.
  2. Il n'y avait aucun plan d'évacuation.
  3. Il n'y avait pas de sonnerie d'alarme générale à l'extérieur des ponts 7 et 8, auxquels les passagers avaient accès.
  4. L'entrepont, les coursives et les voies d'évacuation n'étaient pas marqués clairement au moyen de marquages différentiels placés à faible hauteur et visibles dans des conditions de faible éclairage.

On exigeait qu'une proposition visant à corriger les lacunes 1 et 2 soit soumise à l'approbation de Transports Canada dans les 60 jours suivant la délivrance du SIC 16. On exigeait que les lacunes 3 et 4 soient corrigées au plus tard le 1er avril et le 30 novembre 2006, respectivement. Transports Canada a considéré que les lacunes signalées dans l'avis SI 7 joint au SIC 16 n'étaient pas de nature à empêcher que le navire serve à l'usage auquel il est destiné.

1.9 Portes étanches

Sous le pont-garage principal, la coque du navire était subdivisée par 11 cloisons étanches transversales principales. Au total, 11 portes étanches à glissières étaient installées dans les cloisons vis-à-vis des membrures 32, 44, 55, 74 et 95 sur le pont 1, où se trouvaient les espaces machines et les réservoirs, et vis-à-vis des membrures 20, 32, 44, 110, 125 et 138 sur le pont 2, où se trouvaient les emménagements de l'équipage.

On pouvait fermer ces portes à manoeuvre motorisée en actionnant un levier principal qui se trouvait sur la passerelle. Les portes pouvaient aussi être actionnées à partir du poste d'urgence sur le pont plate-forme ou localement, c'est-à-dire sur place. La disposition faisait en sorte que, si le levier principal était à la position « fermée », une porte qu'on ouvrait localement se refermait automatiquement. Réciproquement, si le levier principal était à la position « ouverte », les portes qu'on ouvrait localement restaient ouvertes.

La réglementation canadienne exige que le capitaine et les responsables de la navigation et du quart des machines s'assurent que toutes les portes étanches sont tenues fermées en cours de navigation, sauf lorsque le service du navire exige de les ouvrir22.

En 1981, après le décès d'un membre d'équipage de la BC Ferries qui avait péri écrasé par une porte étanche, la BC Ferries a jugé qu'il était dangereux de laisser n'importe qui, notamment des passagers qui n'ont pas reçu la formation pertinente23, faire fonctionner couramment les portes étanches qui se trouvent dans les aires réservées aux passagers. La compagnie a alors demandé à Transports Canada de lui fournir une interprétation du règlement qui permettrait de laisser ouvertes les portes étanches du Queen of the North et du Queen of Prince Rupert24, sauf en cas d'urgence ou lorsque le capitaine ou un officier responsable juge qu'il est prudent de fermer les portes en question.

Subséquemment, Transports Canada a indiqué que la décision de laisser les portes ouvertes ou fermées était une décision d'ordre opérationnel qui devait tenir compte de facteurs comme l'exploitation du navire, la conception, la disposition des lieux, les conditions météorologiques, l'état de la mer, l'environnement et le trafic maritime. La BC Ferries a interprété ces consignes comme étant une autorisation qui lui permettait de laisser les portes étanches ouvertes. Cette pratique était en vigueur depuis 1981, et Transports Canada en était avisé.

Lors d'une vérification de sécurité que le vérificateur général de la Colombie-Britannique a menée en 199525, cette pratique a été remise en question. En août de cette année-là, à la demande du vérificateur général, la BC Ferries a demandé que l'on confirme son interprétation de la réglementation - c'est-à-dire que le Bureau d'inspection des navires à vapeur se prononce sur la question26. Le bureau régional de Transports Canada a fait savoir qu'il était d'accord avec l'interprétation de la BC Ferries, et qu'il jugeait inutile de demander l'avis du Bureau d'inspection puisque la situation avait déjà été examinée auparavant. Toutefois, quand le vérificateur général s'est informé auprès de Transports Canada au sujet de cette décision rendue par le Bureau d'inspection des navires à vapeur, Transports Canada n'en a trouvé aucune preuve.

Le vérificateur général a donc formulé une recommandation officielle à l'intention de la BC Ferries, disant de demander à nouveau au Bureau d'inspection des navires à vapeur de se prononcer sur cette pratique - la compagnie a fait cette demande en mai 1996. Pour appuyer sa position, la BC Ferries a adressé en août 1996 une version modifiée de cette pratique à l'intention des capitaines des navires affectés aux parcours nord, et en a fait parvenir une copie à Transports Canada. La nouvelle pratique basée sur le risque permettait que les portes étanches des emménagements et des espaces machines restent ouvertes, à la discrétion du capitaine.

Le 5 septembre 1996, le Bureau d'inspection des navires à vapeur a déterminé que le Queen of the North et le Queen of Prince Rupert devaient se conformer à la réglementation27. Le Bureau d'inspection précisait aussi que la ligne de surimmersion28 serait vite submergée si un envahissement survenait alors que n'importe quelle porte étanche était ouverte. Comme le Règlement sur la construction des coques est ambigu en ce qui a trait aux circonstances dans lesquelles on peut laisser les portes ouvertes, le Bureau d'inspection a aussi tenu compte des dispositions de la règle 15 du chapitre II-1 de la Convention internationale pour la sauvegarde la vie humaine en mer (Convention SOLAS) quand il a examiné la demande de la BC Ferries. On avisait aussi les capitaines des navires de prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer la sécurité des passagers et des membres d'équipage lorsqu'ils franchissent les portes étanches.

Bien qu'on n'ait trouvé dans les dossiers de Transports Canada aucune correspondance qui montre qu'on avait pris des mesures pour aviser par écrit la BC Ferries de la décision du Bureau d'inspection des navires à vapeur, la BC Ferries avait une copie de ce document en sa possession29. Toutefois, la pratique consistant à laisser certaines portes étanches ouvertes pendant la navigation a été maintenue.

Quand le Queen of the North a heurté l'île Gil, le levier principal sur la passerelle était à la position « ouverte » et au moins deux portes étanches étaient ouvertes - celles des cloisons avant et arrière de la salle des machines principales.

1.10 Équipement de navigation

L'équipement de navigation qui se trouvait dans la timonerie comprenait trois radars30, un ECS31, un système de positionnement global différentiel (DGPS) et un système d'identification automatique (AIS). Dans la timonerie, il y avait aussi des cartes papier, les commandes des portes étanches, le tableau d'alarme incendie, le panneau indicateur des portes coupe-feu, le tableau d'arrêt de la ventilation, le système d'alarme générale et le système de sonorisation.

Ni la conception de la passerelle ni la disposition de l'équipement de passerelle ne gênaient considérablement la visibilité vers l'avant du travers (voir la figure 2).

Figure 2 - Disposition de la passerelle (pas à l'échelle)

Figure 2.  Disposition de la passerelle (pas à l'échelle)

1.10.1 Opérations sous-marines et récupération des données

Du 15 au 17 juin 2006, le BST a utilisé un véhicule télécommandé (ROV) pour procéder à un examen sous-marin élaboré de l'épave du Queen of the North. Le Bureau a pu récupérer les appareils suivants :

  • ECS/ordinateur Transas
  • GPS Sperry/récepteur AIS
  • DGPS Northstar
  • radiotéléphone VHF avec système d'appel sélectif numérique (ASN)

1.10.2 Dispositifs d'alarme de l'équipement de navigation

L'ECS est un système d'information sur la navigation qui affiche à l'écran la position du navire ainsi que les données pertinentes des cartes marines32. Il fournit des renseignements cartographiques assortis de données en temps réel portant sur la position du navire et la navigation. Il fournit aussi des alertes et des messages-guides concernant la surveillance de l'itinéraire, les changements de route planifiés et d'autres dispositifs de sécurité et de navigation, dont un enregistrement continu des données aux fins d'une analyse ultérieure. Le système comporte notamment des alarmes relatives aux « points de route », qui se font entendre quand un point de changement de route est atteint, et des alarmes relatives aux « écarts de route » (XTE), qui sont activées quand le navire s'écarte des paramètres programmés pour suivre la route. Quand on utilise des cartes vectorielles, il est possible d'établir une alarme de danger pour la navigation qui détermine un rayon de danger par rapport à la position du navire. On surveille constamment la zone ainsi délimitée pour y déceler la présence des dangers déterminés à l'avance par l'usager.

D'autres appareils d'aide à la navigation disposent de dispositifs d'alarme, à savoir :

  • le DGPS : alarme d'écart de route
  • le radar : alarme d'écart de route (quand on utilise des routes programmées)
  • le pilote automatique : alarme d'écart de cap

On peut régler les alarmes sur mesure de façon à réduire le nombre de distractions susceptibles de gêner l'équipe à la passerelle. À cette fin, on peut configurer l'alarme pour qu'elle signale seulement les situations jugées pertinentes.

1.10.3 Réglage du système de cartes éélectroniques à bord du Queen of the North

Contrairement aux acheteurs du système électronique de visualisation des cartes marines (ECDIS), dont les écrans doivent être conformes à des normes internationales strictes pour ce qui est de la luminosité, du contraste et des couleurs, ceux qui se procurent le système ECS peuvent utiliser n'importe quel écran.

À bord du Queen of the North, des officiers de passerelle des deux équipes ont dit trouver que l'affichage de l'ECS était exagérément brillant pendant le quart de nuit. Ce problème est aggravé lorsque le système affiche des cartes matricielles33 parce que la terre apparaît alors en jaune orangé et l'eau est affichée en blanc, peu importe que l'ECS soit en affichage de jour ou de nuit34. Il s'ensuit que les cartes matricielles sont plus brillantes que les cartes vectorielles quand le système est en mode d'affichage nocturne.

Pendant une saison précédente, l'équipe à la passerelle avait placé un filtre antireflets devant l'écran afin d'atténuer le problème. Par la suite, on a installé un gradateur permettant aux officiers de passerelle de réduire l'éclairage davantage que la valeur permise par l'option standard d'affichage nocturne, et ce même si l'on avait déjà sélectionné le réglage de nuit. Certains officiers du navire avaient l'habitude d'utiliser le gradateur pour atténuer l'éclairage de l'écran, et d'augmenter l'éclairage seulement quand ils voulaient vérifier leur position.

Lors de l'événement, l'ECS affichait une carte matricielle, et la luminosité de l'écran avait été réduite par le 4/L. De plus, l'enquête a révélé les détails suivants quant au réglage de l'ECS à bord du navire :

  • Les cartes portant sur les secteurs où le Queen of the North naviguait étaient pour la plupart des cartes en format matriciel.
  • L'alarme de danger pour la navigation n'était pas disponible quand la carte matricielle était intégrée au système.
  • L'alarme relative aux écarts de route avait été désactivée manuellement à l'époque des travaux de carénage.
  • Le logiciel était configuré de telle sorte que toutes les alarmes sonores étaient désactivées, ce qui fait que les alarmes actives ne donnaient que des avertissements visuels.

Pour prévenir toute modification ponctuelle des paramètres, par exemple, une modification des réglages de l'alarme, le système était protégé par un mot de passe. Toutefois, tous les intéressés connaissaient ce mot de passe et pouvaient y accéder facilement. En outre, la BC Ferries n'avait mis en place aucune politique ou procédure permettant de définir la configuration qu'elle voulait donner aux dispositifs de sécurité de l'ECS. Dans les faits, chaque opérateur pouvait modifier les réglages du système.

Les alarmes relatives aux points de route, aux écarts de route et aux dangers pour la navigation qui sont intégrées aux autres appareils de navigation électronique n'avaient pas été réglées, ou bien n'avaient pas été activées.

1.10.4 Données consignées par le système de cartes éélectroniques

Il a été possible de récupérer les fichiers de données de l'ECS qui traitaient de l'événement. Ces fichiers contenaient un enregistrement qui avait été effectué à l'origine à partir des données éélectroniques provenant des capteurs externes et des données présentées à l'écran. Les données étaient mises à jour à chaque minute, et indiquaient la date, l'heure, la latitude, la longitude, le cap, la route fond et la vitesse fond. La latitude et la longitude étaient consignées toutes les 10 secondes (voir l'annexe B). L'ECS n'a signalé aucune défaillance des systèmes.

Au cours d'un voyage, l'ECS tient un registre à jour de certaines des actions entreprises, qu'il s'agisse de mesures commandées automatiquement par l'ECS, ou manuellement par un opérateur. Le registre de l'ECS indiquait que quatre cartes avaient été chargées par l'ECS pendant que le 4/L était sur la passerelle. La carte qui était affichée pendant la navigation dans le chenal Grenville était une carte vectorielle; la carte affichée pendant la navigation dans le passage Wright était une carte matricielle. La dernière intervention de l'opérateur qui a été enregistrée a consisté en un changement/réglage d'échelle à 1:10 000, qui a eu lieu à 23 h 2 min 4 s.

L'annexe B représente la trajectoire du navire qui a été enregistrée par l'ECS pendant les dernières minutes du voyage.

1.11 Enregistreurs des données de voyage

Divers modes de transport utilisent des enregistreurs d'événements dont les données aident les enquêteurs à mener à bien leurs enquêtes et permettent aux propriétaires et aux exploitants d'améliorer de façon continue le déroulement de leurs activités. Bien que l'industrie de l'aviation dispose d'enregistreurs de données de vol depuis 50 ans et d'enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage depuis 43 ans, le recours aux enregistreurs des données de voyage (VDR) par l'industrie maritime est relativement récent.

En plus des enregistrements audio de la passerelle, le VDR est capable d'enregistrer notamment les renseignements suivants : heure, cap et vitesse du navire, gyrocompas, alarmes, communications par radiotéléphone VHF, radar, données du sondeur, état des ouvertures de la coque, vitesse et direction du vent, ordres à la barre/aux machines et réaction à ceux-ci.

Les navires à passagers construits le 1er juillet 2002 ou après cette date doivent être équipés d'un VDR quand ils effectuent des voyages internationaux. En 2006, les navires de charge effectuant des voyages internationaux ont été assujettis à l'obligation d'être équipés de VDR, ou du moins d'un VDR simplifié (S-VDR)35. Bien que ces S-VDR n'enregistrent pas des données aussi détaillées, ils enregistrent au minimum :

  • la date et l'heure (GPS)
  • la latitude et la longitude (GPS)
  • la vitesse (loch)
  • le cap (gyrocompas)
  • les enregistrements audio sur la passerelle et les communications VHF
  • les données du radar principal (ou les données de l'AIS s'il est impossible d'enregistrer les données du radar).

De plus, certains de ces dispositifs contenant les données enregistrées peuvent être à dégagement libre, et peuvent donc flotter en cas de naufrage du navire.

Au Canada, il n'est pas obligatoire que les navires à passagers effectuant des voyages intérieurs, comme le Queen of the North, soient équipés de VDR ou S-VDR.

Peu de temps après l'événement, la BC Ferries a fait faire une plongée de recherche par un submersible habité qui aurait été capable de récupérer une capsule fixe contenant un VDR si le navire avait été équipé d'un de ces appareils.

1.12 Commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner

Le Queen of the North a fait l'objet de travaux de carénage de janvier 2006 au 2 mars 2006. Au cours de ces travaux, on a modifié son appareil à gouverner et modernisé les éléments suivants :
  • la roue de gouvernail au poste de barre arrière
  • le commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner au poste de barre arrière

Le nouveau commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner, bien qu'il ait été d'un modèle plus récent, avait pratiquement le même aspect extérieur que le commutateur d'origine. Toutefois, cette installation du nouveau commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner a modifié la logique et le mode de fonctionnement de l'appareil à gouverner.

Des problèmes de convivialité peuvent se poser lorsqu'on remplace un système par un autre qui a un aspect similaire, mais qu'on modifie la logique régissant le fonctionnement du système. En raison du transfert négatif causé par ce changement36, il faut parfois prévoir des activités de formation considérables pour venir à bout des réactions automatiques associées à la logique du système d'origine. Cela peut s'avérer particulièrement important pendant les moments de tension lors desquels les gens se rappellent le fonctionnement du système d'origine, auquel ils s'étaient habitués, étant donné que le nouveau système et l'ancien se ressemblent.

Le premier officier de la bordée A était resté avec le navire pendant toute la durée des travaux de carénage. Quand le nouveau commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner a été installé, on a établi une marche à suivre. La marche à suivre et l'information relatives aux caractéristiques fonctionnelles du nouveau commutateur sélecteur de mode ont été affichées sur un stratifié en planche placé immédiatement derrière la roue de gouvernail, au poste de barre arrière. Tous les membres d'équipage à la passerelle de la bordée A se sont familiarisés avec le fonctionnement du nouveau commutateur. La marche à suivre qui était affichée ne mettait pas en évidence le fait que la console de commande de barre arrière n'était plus la console de commande « principale ».

Au moment du transfert, le premier officier de la bordée A a informé le premier officier de la bordée B du fait que le commutateur avait été remplacé, et l'a avisé de la marche à suivre qui était affichée derrière le poste de barre arrière. Les membres d'équipage de la bordée B (y compris la TM1) n'étaient pas tous au fait des changements apportés au mode de fonctionnement du commutateur, ni de la raison d'être du nouveau système et de la nouvelle procédure. Le peu de connaissance que les membres d'équipage de la bordée B avaient des changements apportés aux fonctionnalités du système de gouverne à la suite de l'installation du nouveau commutateur sélecteur de mode a été démontré par le fait qu'après l'accident, des membres d'équipage à la passerelle de la bordée B ont donné aux enquêteurs quatre explications différentes sur les interactions qui existent entre les commutateurs des postes de barre avant et arrière et sur les fonctions spécifiques qui correspondaient à différents réglages des commutateurs.

Après le changement de bordée, un certain nombre de membres d'équipage de la bordée B se sont interrogés sur la nouvelle marche à suivre. Après des discussions avec son équipage et après avoir fait l'essai des commutateurs sélecteurs de mode en cours de route, le capitaine a décidé de faire fonctionner le système de sélection de mode de l'appareil à gouverner d'une façon différente de celle dont les membres de la bordée précédente avaient convenu, et a choisi en l'occurrence un mode de fonctionnement analogue à celui du système d'origine. L'équipage de la bordée B voulait que la roue de gouvernail avant soit active quand le TM était au poste de barre avant, alors qu'elle était inactive dans le système de l'équipage de la bordée A.

Quand ils ont mis au point leur marche à suivre, les bordées A et B ont essayé de conserver des éléments du fonctionnement du système d'origine de commande de l'appareil à gouverner. Pourtant, il y avait des différences entre la marche à suivre du système d'origine et celle que préconisaient les équipages des bordées A et B.

Tableau 1. Différences entre les marches à suivre pour passer du pilotage automatique à la gouverne au poste de barre arrière
  Bordée A Bordée B
Marche à suivre originale Au poste de barre arrière, le TM tourne le commutateur de la position FWD (avant) à la position AFT (arrière)
Marche à suivre après le changement Au poste de barre arrière, le commutateur est pré-réglé à AFT (arrière)

Au poste de barre avant, l'OQ tourne le commutateur de la position AUTO à la position WHEEL (roue de gouvernail)
Au poste de barre arrière, le commutateur est pré-réglé à FWD (avant)


Au poste de barre arrière, le TM tourne le commutateur de la position FWD (avant) à la position AFT (arrière)

Au poste de barre avant, l'OQ tourne le commutateur de la position AUTO à la position WHEEL (roue de gouvernail)

Avec le système d'origine et le système de la bordée B, le TM n'avait normalement qu'à actionner le commutateur sélecteur de mode du poste de barre arrière.

1.13 Équipement de sauvetage

L'équipement de sauvetage du navire comprenait une paire d'embarcations de sauvetage motorisées d'une capacité de 57 personnes, suspendues à des bossoirs à gravité qui étaient installés à bâbord et à tribord sur le pont 7, et 30 radeaux pneumatiques sous bossoir de type « valise », d'une capacité de 25 personnes, qui étaient arrimés à bâbord et à tribord sur le pont 7. Pour mettre à l'eau les radeaux de sauvetage, on utilisait quatre ensembles de bossoirs simples montés aussi sur le pont 7, deux à bâbord et deux à tribord. Il y avait aussi 21 bouées de sauvetage, 3 radiotéléphones VHF pour embarcation de sauvetage, 96 gilets de sauvetage pour enfant et 955 gilets de sauvetage pour adulte. Un canot de secours à moteur, pouvant transporter 6 personnes, et pouvant être mis à l'eau par un bossoir simple, se trouvait sur l'avant bâbord du pont  7.

Les radeaux pneumatiques du navire n'étaient pas équipés de dispositifs de largage automatique ou de dispositifs leur permettant d'émerger librement en cas de naufrage, et il n'était pas nécessaire qu'ils en soient munis. Aux termes de la partie I du Règlement sur l'équipement de sauvetage, il n'est pas nécessaire que les navires ne ressortissant pas à la Convention qui sont immatriculés au Canada ou dont la quille a été posée avant le 28 avril 199637 soient équipés de radeaux de sauvetage munis de dispositifs leur permettant d'émerger librement.

1.14 Stabilité après avarie

1.14.1 Concepts de stabilité après avarie et de compartimentage

La « stabilité après avarie » est la capacité du navire de demeurer à flot sans chavirer pendant et après l'envahissement, compte tenu du degré de compartimentage. Le terme « compartimentage » désigne la séparation du volume interne d'un navire sous le pont de cloisonnement (dans ce cas-ci le pont 3) en compartiments étanches principaux qui sont délimités par des cloisons, servant à limiter l'infiltration d'eau (envahissement) après que la coque a subi des avaries.

Le degré de compartimentage joue un rôle important dans la capacité de survie d'un navire. Un compartimentage au niveau d'un compartiment signifie que le navire survivra (c'est-à-dire qu'il restera à flot sans chavirer) si un compartiment principal est envahi. (Nota : Cela suppose que les cloisons étanches demeurent intactes). Un compartimentage au niveau de deux compartiments signifie que le navire survivra si deux compartiments principaux adjacents sont envahis38.

1.14.2 Normes internationales

Les normes relatives au compartimentage et à la stabilité des navires effectuant des voyages internationaux sont énoncées dans la Convention SOLAS39 .

La Convention SOLAS de 1960 renfermait des exigences minimales en matière de stabilité après avarie. En 1990, des modifications importantes concernant les navires à passagers neufs ont permis d'améliorer la sécurité grâce à l'établissement de normes relatives à la stabilité résiduelle après avarie (voir l'annexe C).

En 1992 et 1995, les exigences de la Convention SOLAS de 1990 en matière de stabilité après avarie ont été étendues aux rouliers à passagers existants, sous réserve d'un calendrier d'application graduelle. Aussi en 1995, on a introduit des exigences spéciales concernant les rouliers à passagers qui transportent au moins 400 personnes. Ces exigences étaient applicables à tous les navires neufs ressortissant à la Convention, et prévoyaient un calendrier d'application graduelle pour les navires existants ressortissant à la Convention. Pour éliminer graduellement les navires répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, on a exigé que la stabilité après avarie des navires soit conforme à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments contenue dans la Convention SOLAS de 199040.

D'autres exigences similaires ont été adoptées dans la Convention SOLAS pour les navires non rouliers à passagers construits après le 1er juillet 2002.

1.14.3 Normes canadiennes

Les normes de compartimentage et de stabilité après avarie qui s'appliquent aux navires canadiens effectuant des voyages intérieurs sont exposées principalement dans le Règlement sur la construction des coques, lequel est basé sur la Convention SOLAS de 1960.

En 1989, Transports Canada a commencé à examiner la façon dont il pourrait s'y prendre pour appliquer les normes internationales de la nouvelle Convention SOLAS de 1990 en matière de stabilité après avarie, dans le cadre de l'examen de Transports Canada sur la réglementation canadienne et les normes applicables aux navires à passagers.

En avril 1990, reconnaissant que la réglementation canadienne relative aux navires à passagers effectuant des voyages internationaux ne tenait pas compte des normes internationales les plus récentes, Transports Canada en a adopté une nouvelle qui visait une amélioration de la sécurité41. En juin 1991, on a adopté des normes similaires, dont l'objet était le même, pour les navires à passagers effectuant des voyages intérieurs42. Les deux normes se fondaient sur la Convention SOLAS de 1990, sauf que leurs exigences en matière de stabilité résiduelle après avarie n'étaient applicables qu'aux navires neufs.

En raison de la résistance de l'industrie, Transports Canada, en consultation avec l'Association canadienne des opérateurs de traversiers (ACOT), a décidé de ne pas appliquer aux navires canadiens existants (c'est-à-dire les navires construits avant 1991) les dispositions relatives à la stabilité après avarie qui figurent dans le document Normes régissant l'exploitation des bâtiments à passagers et la stabilité après avarie (Bâtiments ne ressortissant pas à la Convention) (TP 10943)43.

Toutefois, les navires existants qui ont été mis en service au Canada depuis 1991 doivent se conformer complètement aux exigences du TP 10943, bien que la mise à niveau soit assortie de calendriers d'application graduelle similaires à ceux de la Convention SOLAS44.

Transports Canada a modifié le TP 10943 en tenant compte de l'évaluation des risques et de facteurs de risque comme la zone d'exploitation, le nombre de personnes à bord, l'âge du navire45. Ces modifications sont entrées en vigueur le 1er octobre 2007 et appliquent des exigences relatives à la stabilité après avarie, basées sur la Convention SOLAS, à tous les navires (neufs ou existants) effectuant des voyages intérieurs qui ont une jauge brute de plus de 15 ou qui transportent plus de 12 passagers46. Il y a un échéancier d'application pour les navires existants. L'échéancier d'application du TP 10943 diffère de celui de la Convention SOLAS, en ce sens que le TP 10943 prévoit un délai d'application progressive plus long dans le cas des navires existants. Pour les navires existants qui ne sont pas conformes à ces normes, on pourra appliquer une évaluation basée sur les risques pour faire la démonstration d'un niveau de sécurité équivalent tenant compte de routes particulières.

1.14.4 Stabilité après avarie du navire

À l'origine, le Queen of the North a été construit en 1969 et répondait aux normes de la Convention SOLAS de 1960, et il effectuait des voyages internationaux de courte durée. Il s'agissait d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments, qui avait un tirant d'eau de 4,75 m.

Le navire a fait l'objet d'un premier essai de stabilité en 1969, puis ultérieurement en 1980, après avoir été modifié. À ce moment-là, en raison de l'augmentation de son port en lourd et de son tirant d'eau utile et de la diminution de sa réserve de flottabilité, il a été reclassé comme un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, pour un tirant d'eau de 5,25 m. D'autres modifications ont eu lieu en 1999, et le navire a fait l'objet d'un nouvel essai de stabilité, dont les résultats ont permis la préparation d'un nouveau livret de stabilité à l'état intact/de stabilité après avarie, lequel a été approuvé en 200147.

Lors de l'approbation de 2001, on a évalué la stabilité après avarie du navire en fonction des exigences de l'annexe II du Règlement sur la construction des coques et on a déterminé qu'il s'agissait d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment.

Même si cela n'était pas obligatoire, le Queen of the North étant un navire qui ne ressortissait pas à la Convention et étant donc assujetti à une réglementation différente, on a aussi évalué la stabilité après avarie du navire lorsqu'on a donné l'approbation en 2001, et on a déterminé qu'il répondait à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, aux termes des critères de la Convention SOLAS de 1990; on a déterminé que le navire s'y conformait.

1.15 Liaison entre le quatrième lieutenant et la timonière

À partir de renseignements communiqués pendant l'enquête, il a été déterminé que le 4/L et la TM1 avaient eu une liaison récurrente qui avait pris fin deux semaines avant l'accident.

Le 4/L et la TM1 se sont tous deux joints au navire le 15 mars. Après une absence pour cause de maladie, la TM1 est retournée au travail le 20 mars, alors que le navire était à quai à Prince Rupert. Au cours de la soirée du 21 mars, la TM1 et le 4/L se sont rencontrés et ont discuté dans les quartiers de l'équipage, en présence d'autres membres de l'équipage. Vers 23 h 45, la TM1 s'est rendue sur la passerelle pour prendre son tour de service à la barre. Quelques minutes plus tard, le 4/L a remplacé le 2/L à titre d'OQ. Il s'agissait du premier quart de travail où ils étaient seuls ensemble depuis la fin de leur liaison.

1.16 Heures de travail et de repos des membres d'équipage

Durant la période de 72 heures qui a précédé l'événement, le 4/L a eu des habitudes de sommeil et de veille régulières, et a travaillé uniquement de nuit. Bien qu'on sache que le travail de nuit a une influence sur les rythmes circadiens et qu'il cause une augmentation de la fatigue, cela a vraisemblablement eu peu d'effet sur le 4/L, étant donné qu'il s'était assez bien ajusté au fait de travailler de nuit et de dormir de jour, s'étant joint au navire sept jours plus tôt.

Après s'être joint au navire le 15 mars, la TM1 est partie en congé de maladie le 17 mars. Durant son congé de maladie, elle a dormi surtout la nuit. Après s'être éveillée à 6 h le 20 mars, elle a rejoint le navire vers 18 h et a entrepris immédiatement un quart de nuit de 12 heures. Elle avait mal dormi au cours de la journée qui a précédé l'événement. La TM1 était davantage susceptible d'être fatiguée48, étant donné qu'elle avait modifié ses habitudes de sommeil (passage du sommeil de nuit au sommeil de jour) et qu'elle avait mal dormi la veille.

1.17 Brevets et expérience du personnel

Le capitaine principal a entrepris sa carrière de marin en 1962. Même s'il n'était pas à bord lors de l'événement, il était responsable de la sécurité générale du Queen of the North. Il a servi à bord de navires et de remorqueurs de la Marine royale du Canada avant de se joindre à la BC Ferries à titre de matelot de pont. Après avoir obtenu un brevet de capitaine en 1975, il a agi à titre de capitaine suppléant à bord de divers traversiers. En 1999, il a été nommé capitaine principal du Queen of the North.

L'expérience antérieure du capitaine comprenait notamment huit années de service au sein de la GCC, dont trois années comme commandant de navires SAR. Il a commencé à travailler pour la BC Ferries en 1987 à titre de matelot de pont. Depuis 1990, il a été capitaine et premier officier à bord du Queen of Prince Rupert et du Queen of the North. Il a été nommé capitaine faisant partie du personnel exempté en février 200649.

Le 2/L a un poste régulier de matelot de pont et il s'est acquitté de ces fonctions pendant environ 25 ans. Il a obtenu son certificat d'officier de pont de quart de navire en 1997 et agissait comme 3/L et 4/L suppléant depuis 1998. Il a obtenu son brevet de premier officier de pont, voyage intermédiaire, en 2001 et agissait comme 2/L suppléant depuis lors.

Avant de travailler pour la BC Ferries à titre de matelot de pont en 1990, le 4/L a travaillé à bord de bateaux de pêche; il a obtenu son brevet de capitaine de pêche, troisième classe, en 1981. Le 4/L a un poste régulier de matelot de pont au sein de la BC Ferries. Il a obtenu son brevet d'officier de pont de quart et a suivi la formation de navigation électronique simulée (NÉS-I) en 1995. Il a reçu en 1995 l'autorisation de travailler comme officier et il agit comme 3/L et 4/L suppléant à bord des deux navires affectés à la côte nord depuis 1998. En 2002, il a obtenu un certificat de compétence d'officier de pont de quart de navire, voyages à proximité du littoral, brevet portant une mention en vertu de la Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille, telle que modifiée en 1995 (Convention STCW). En 2004 et 2005, il a travaillé comme officier de pont pendant un total de 67 et de 119 jours respectivement, et il a travaillé 126 jours sur 169 jours au cours des 12 mois précédents (de mars 2005 à mars 2006) à titre d'officier de pont.

La TM1 a obtenu un certificat de fonctions d'urgence en mer (FUM) en janvier 2005. Elle s'était familiarisée avec les fonctions qui incombent aux matelots de pont à bord du Queen of Prince Rupert et du Queen of the North et avait reçu l'autorisation d'assumer ces fonctions en mars et en avril 2005 respectivement, conformément aux normes et au protocole d'autorisation de la BC Ferries. De mai à octobre 2005, elle a travaillé à bord du Queen of Prince Rupert et s'est acquittée des tâches générales et des tâches de timonier et de vigie qui incombent aux matelots de pont. Comme elle faisait partie de l'équipage du Queen of Prince Rupert lorsque le navire est parti pour des travaux de carénage, le 3 mars 2006, la TM1 a été appelée le 15 mars 2006 pour travailler à bord du Queen of the North.

La TM1, comme elle faisait partie d'un groupe de trois timoniers50 qui n'étaient pas titulaires d'un brevet d'homme de quart à la passerelle, ne pouvait pas être incluse à l'effectif minimal de l'équipe de quart à la passerelle, exigé par le Règlement sur l'armement en équipage des navires, si elle n'était pas supervisée par une personne titulaire des brevets appropriés51.

1.18 Politiques d'emploi de la BC Ferries

Des dispositions de l'entente contractuelle conclue entre la BC Ferries et le BC Ferry & Marine Workers' Union (syndicat) créent une situation qui fait en sorte que tous les nouveaux employés non exemptés52, qu'il s'agisse de matelots (non brevetés) ou d'officiers (brevetés), sont embauchés à titre d'employés occasionnels. Des offres d'emploi sont affichées au terminal, ou à bord des navires, dans les services suivants : restauration, service pont (matelots de pont, officiers de pont), et service machines (matelots de la salle des machines, mécaniciens).

Comme la BC Ferries encourage ses employés occasionnels à travailler dans différentes catégories d'emploi, les employés peuvent, s'il y a un besoin et si l'employé est jugé apte à s'acquitter des fonctions, demander de s'initier à une catégorie d'emploi différente de celle pour laquelle ils ont été embauchés. Un employé qui a été embauché au terminal peut s'initier à des postes du service de la restauration, du service pont ou du service machines (et vice versa). Cette politique vise à permettre à l'employeur et à l'employé de maximiser les possibilités d'emploi (utilisation des effectifs) pendant les mois où les activités sont au ralenti. Une fois qu'il a les autorisations voulues, l'employé peut changer de classification lorsqu'il y a un besoin.

Un nouvel employé accumule de l'ancienneté dans un service dès sa première journée de travail et continue par la suite d'en accumuler, peu importe qu'il travaille ou non au cours d'une année civile. Les employés qui sont en congé (sauf dans certaines circonstances bien précises) ou qui sont en non-disponibilité approuvée pour une durée de plus de 30 jours voient leur ancienneté ajustée en fonction de la durée de leur absence.

La dotation des postes vacants tient compte de la liste d'ancienneté du service approprié : classifications pour employés non brevetés ou employés brevetés. L'employé qui a le plus d'ancienneté est celui qui obtient le poste vacant, pourvu qu'il possède toutes les qualifications exigées pour le poste. Dans le cas des employés brevetés, ils doivent aussi être titulaires du certificat de capacité approprié, délivré par Transports Canada.

Quand des employés ne peuvent pas se présenter pour un quart de travail parce qu'ils sont en congé, qu'ils sont malades, etc., on les remplace par des employés occasionnels ou permanents, en offrant le poste à l'employé qualifié qui a le plus d'ancienneté et qui est disponible.

L'entente contractuelle précise que l'ancienneté est le seul facteur d'admissibilité dont on tient compte au moment de décider du titulaire d'un emploi permanent (c'est-à-dire emploi régulier par opposition à un emploi occasionnel) au sein de diverses classifications. En vertu de ce système, un employé régulier peut se présenter à un concours pour un poste et peut obtenir le poste au détriment d'un employé occasionnel qui a des connaissances étendues et une vaste expérience professionnelle dans une certaine classification.

Le même processus s'applique dans le cas des employés brevetés. Aux termes de la convention collective, l'ancienneté au sein d'un service constitue le facteur d'admissibilité qui détermine si un employé régulier/occasionnel obtiendra ou non son premier emploi breveté régulier. Bien qu'un arbitre ait donné à la compagnie la possibilité d'accorder de l'avancement à des employés en se basant sur les aptitudes du candidat, aptitudes dont la compagnie s'assure au terme d'une entrevue et de l'étude du dossier personnel de l'employé, le critère relatif aux « aptitudes » n'a pas été appliqué uniformément, de sorte qu'on a continué d'appliquer le critère de l'ancienneté pour éviter d'avoir à répondre à des griefs.

1.18.1 Processus de familiarisation et d'autorisation

Le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries exige qu'on fasse une évaluation préalable de tous les capitaines, officiers et membres d'équipage avant de leur offrir la possibilité de se familiariser avec des fonctions. Par la suite, ils doivent se familiariser avec les procédures et l'équipement de sécurité avant de se voir confier un poste à bord d'un navire. Ils doivent aussi suivre une formation sur les méthodes sûres d'utilisation des appareils dont ils sont appelés à se servir dans l'exercice de leurs fonctions, après quoi - et avant de prendre un tour de service - ils doivent obtenir l'autorisation de naviguer délivrée par la BC Ferries. Le processus de familiarisation est encadré par un superviseur de l'employé, et c'est ce même superviseur qui décide si l'employé sera autorisé à occuper le poste.

Le processus d'autorisation peut varier d'un service à l'autre, tout dépendant du type de navire, du poste et de la durée de travail. Par exemple, le règlement relatif à la flotte précise qu'afin de maintenir leur autorisation :

  • les matelots de pont qui occupent des postes d'officiers de pont suppléants doivent servir dans le poste plus élevé pendant 10 jours à bord d'un navire opérationnel au cours de chaque période de six mois,
  • les matelots de pont doivent travailler pendant au moins une journée par année à bord d'une classe de navire donnée.

1.19 Formation des équipages de la BC Ferries

En vertu du Règlement sur l'armement en équipage des navires, le propriétaire d'un navire doit s'assurer que des instructions écrites sont rédigées et suivies afin de veiller à ce que l'effectif du navire connaisse bien ses fonctions et le navire. Le capitaine doit aussi veiller à ce que l'effectif reçoive une formation sur les politiques et la marche à suivre et les applique53.

Conformément au Code international de gestion de la sécurité (Code ISM), la société doit employer des personnes dûment qualifiées, que ce soit à bord de ses navires ou dans ses bureaux. Les employés doivent recevoir des instructions écrites relatives à la bonne exécution de leurs tâches. On devra dispenser à ces personnes la formation dont elles auront besoin54 pour pouvoir satisfaire aux exigences de leur poste. En conformité avec cet énoncé, la BC Ferries a mis au point un système grâce auquel elle documente la formation dispensée aux employés.

Le capitaine principal responsable de chaque route et le capitaine de chaque navire ont la responsabilité de veiller à ce que les membres d'équipage soient dûment qualifiés pour s'acquitter de leurs fonctions.

Même si la BC Ferries offre des cours de formation dans des domaines comme la gestion des ressources à la passerelle, l'utilisation de l'ECS et le contrôle des passagers, cette formation n'était pas dispensée uniformément dans toutes les régions. Aucun des officiers de pont qui étaient à bord du navire lors de l'événement n'avait suivi une formation officielle sur l'utilisation de l'ECS.

1.20 Procédures et pratiques du quart à la passerelle

La conduite du navire par le personnel de quart est régie par le Règlement international pour prévenir les abordages en mer (Règlement sur les abordages) et par les parties 2, 3 et 3-1 de la section A-VIII/2 de la Convention SCTW.

Le Règlement sur les abordages traite du fait que les navires doivent en permanence assurer une veille en utilisant tous les moyens disponibles et en maintenant une vitesse de sécurité adaptée aux circonstances. La Convention STCW traite aussi de la nécessité d'assurer une veille constante et, en plus, elle donne des instructions sur la composition de l'équipe de quart, sur l'exécution du quart à la passerelle et sur l'utilisation efficace de tous les équipements de navigation dont l'OQ dispose afin de suivre la route planifiée.

Quand il est entré dans le passage Wright, le Queen of the North a rencontré des conditions de visibilité réduite qui rendaient nécessaire la présence sur la passerelle d'une troisième personne, en plus de l'OQ et de la timonière. Dans ce cas-ci, lorsque le 2/L a quitté la passerelle, il fallait qu'une autre personne brevetée soit affectée au quart à la passerelle, étant donné que la TM1 n'était pas brevetée55.

1.21 Pratiques de navigation à bord du

Le navire était exploité suivant un régime de roulement de type « 12 heures de service/12 heures de congé », le quart de 6 h à 18 h étant confié au premier officier et au 3/L, et le quart de 18 h à 6 h étant assuré par le 2/L et le 4/L, respectivement. Quatre matelots de pont étaient affectés à chaque équipe de quart, et chacun faisait un tour de service d'une heure comme vigie/timonier dans le poste de barre et passait le reste de la période de quart à s'occuper des tâches courantes qui incombent à un matelot de pont, dans d'autres parties du navire.

Comme le roulier était en service régulier, une routine s'était établie pour les quarts. Après que le capitaine avait confié la conduite du navire à l'OQ, il n'était pas rare qu'un officier quitte la passerelle. Les deux officiers se remplaçaient l'un l'autre au cours de la période de quart. Ils devaient être tous deux sur la passerelle lorsque le navire se trouvait dans un secteur où il devait être en situation « paré à manoeuvrer ». Autrement, on n'utilisait aucun critère particulier pour déterminer les moments où l'officier le plus expérimenté des deux serait sur la passerelle, et on ne prenait pas de mesures particulières pour se conformer aux exigences du Règlement sur l'armement en équipage des navires quant à l'effectif minimal du quart à la passerelle. L'officier qui n'était pas sur la passerelle apportait avec lui un radiotéléphone VHF portatif.

La traversée du passage Wright, de Sainty Point à Nelly Point, n'était pas un secteur où l'on considérait que le navire devait être en situation « paré à manoeuvrer ». Il s'agit d'un secteur où il y a relativement peu d'obstacles à la navigation et peu de dangers, et que le navire parcourt en quelque 27 minutes; l'équipage considère souvent que cette partie de la traversée est propice à une pause repas - surtout que l'équipage va entamer bientôt une période de navigation intense.

Les radars et l'ECS étaient les principaux appareils dont on se servait pour la navigation. La compagnie tenait à jour un manuel propre à chaque itinéraire, dans lequel on trouvait des renseignements relatifs à chacun des itinéraires des navires. Pour le Queen of the North, l'information sur les itinéraires était entrée dans l'ECS. Il n'était pas habituel de porter le point sur la carte pendant que le navire faisait un parcours régulier.

1.22 Responsabilités du capitaine principal et du capitaine

Comme on l'indique dans le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries, le capitaine principal a la responsabilité d'assurer l'exploitation sûre, efficiente et économique d'un navire affecté au transport de passagers et de véhicules, et de respecter à cette fin la réglementation pertinente. En plus d'avoir les pouvoirs et les responsabilités d'un capitaine, le capitaine principal assume les fonctions et les responsabilités suivantes :

  • assurer la coordination et l'administration d'un programme exhaustif de sécurité des navires qui met l'accent sur la formation et la normalisation;
  • maintenir la communication avec d'autres capitaines qui sont affectés aux mêmes itinéraires et à des navires de la même classe, afin d'établir des pratiques d'armement en équipage qui permettent d'autoriser des congés sans pour autant que la cohésion des équipes à la passerelle soit compromise;
  • participer au processus de nomination et de promotion des employés brevetés et non brevetés;
  • élaborer et tenir à jour des instructions permanentes d'exploitation et des directives, après avoir consulté les autres capitaines du navire;
  • être responsable de la conduite et de l'armement en personnel du navire au moment de le faire entrer au chantier pour des travaux de carénage et de l'en faire sortir une fois les travaux terminés, et notamment être responsable de la surveillance de la progression des travaux de carénage qui touchent le service pont.

Le profil de poste daté du 1er juin 2005 énonçait aussi les responsabilités ci-après :

  • être responsable de la gestion générale du navire et de ses employés;
  • gérer et diriger l'équipe de gestion du bord;
  • veiller à l'établissement et au maintien d'un environnement de travail professionnel et, à cette fin, mettre en oeuvre des programmes de formation des employés qui traitent de tous les aspects de l'exploitation des navires, s'assurer que les membres d'équipage connaissent bien les politiques et procédures pertinentes, tenir régulièrement des exercices d'urgence, assurer le contrôle et la sécurité des passagers, et veiller à ce que l'on se conforme à la réglementation et à la législation internes et externes.

En plus de ses responsabilités générales quant à la sécurité du navire, le capitaine assumait les responsabilités suivantes :

  • veiller à ce qu'on applique des méthodes sûres aux fins de l'exploitation des navires et à ce que les pratiques de travail des employés soient conformes aux normes en matière de santé et de sécurité au travail;
  • tenir régulièrement des exercices d'urgence afin assurer le contrôle et la sécurité des passagers;
  • mettre en oeuvre des programmes de formation des employés qui traitent de tous les aspects de l'exploitation des navires, tout en s'assurant que les membres d'équipage connaissent bien les politiques et procédures pertinentes;
  • exercer une surveillance afin de veiller à ce que l'on se conforme à la réglementation et à la législation internes et externes;
  • veiller à ce qu'il y ait une communication efficace et opportune entre les employés des différents quarts et des différentes sections;
  • veiller à la mise à jour de toutes les politiques et procédures écrites et veiller à ce que les comptes rendus sur le rendement des navires soient conformes à la réglementation, à la certification et aux exigences en matière de vérification.

1.23 Manifestes relatifs aux passagers et aux véhicules

Avant que le navire appareille de Prince Rupert, la BC Ferries disposait d'un registre qui indiquait le nombre de passagers à bord du Queen of the North, mais qui n'indiquait pas les noms de tous les passagers. Quand un client faisait une réservation, il n'avait à donner qu'un seul nom et devait seulement préciser le nombre de personnes qui feraient la traversée. Le nom indiqué dans la réservation ne correspondait pas nécessairement à celui du passager, car il pouvait s'agir du nom d'une entreprise ou du nom d'un parent dont les coordonnées figuraient déjà dans le système de réservation.

On a utilisé l'information tirée du système de réservation pour générer un manifeste des passagers qui précisait les noms indiqués dans les réservations ou les noms de groupes, le nombre de passagers des véhicules, le nombre de passagers-piétons et le nombre/type des véhicules à bord du navire. Les agents du terminal ont fourni ce manifeste au roulier avant l'appareillage.

Le manifeste relatif aux véhicules a été remis au 4/L aux fins du chargement. Ce manifeste était différent de la liste des passagers puisqu'il indiquait le nombre de véhicules, mais n'indiquait pas le nombre de passagers par véhicule. On n'a pas dénombré les passagers au moment de l'embarquement.

Il n'est pas nécessaire que les traversiers effectuant des voyages intérieurs recueillent des renseignements sur les passagers. En 1999, à la suite d'enquêtes du BST et d'accidents auxquels ont été en cause des traversiers effectuant des voyages internationaux, Transports Canada a recommandé que toutes les personnes qui sont à bord de traversiers à passagers soient comptées avant le départ, et que les renseignements concernant les personnes qui ont fait savoir qu'elles auraient besoin de soins ou d'une assistance particulière dans des situations d'urgence soient consignés et communiqués au capitaine avant le départ56.

1.24 Système de gestion de la sécurité

Même si elle n'y était pas tenue, la BC Ferries avait choisi volontairement d'élaborer pour sa flotte un système de gestion de la sécurité (SGS) conforme aux exigences du Code ISM. L'objet du Code ISM est d'établir une norme internationale de gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires pour prévenir les blessures et les pertes de vie et pour la prévention de la pollution.

Le 24 septembre 1997, on a remis initialement à la BC Ferries un document de conformité portant sur les aspects terrestres du SGS. On a délivré un premier certificat de gestion de la sécurité au Queen of the North le 18 août 1999. Lors de l'événement, le roulier faisait l'objet d'un certificat de gestion de la sécurité, délivré par la Lloyd's Register le 27 juillet 2004. Le certificat, valide jusqu'au 17 août 2009, avait été délivré sous réserve d'une vérification externe intermédiaire57 destinée à vérifier la conformité du SGS du navire avec le Code ISM, et devant avoir lieu entre le deuxième et le troisième anniversaires - soit entre juillet 2006 et juillet 2007. Si un vérificateur externe émet des avis de non-conformité grave, le document de conformité peut être annulé. Toutefois, puisque la BC Ferries a adopté le Code ISM de façon volontaire, il semblerait qu'un vérificateur externe pourrait ne pas émettre un avis, même si cet avis était justifié.

Des vérifications internes ont été menées chaque année à bord du Queen of the North. Généralement, il fallait jusqu'à 12 heures pour faire une vérification interne, dirigée par une équipe de deux vérificateurs (trois dans le cas de navires disposant d'un service de restauration), qui portait sur chacun des 13 premiers articles du Code ISM. La vérification s'intéressait aussi aux exigences réglementaires pertinentes ainsi qu'aux politiques et procédures de l'organisation, conformément à l'article 12.01 du règlement relatif à la flotte de la BC Ferries. La portée de chaque vérification n'englobait pas nécessairement tous les éléments d'un article du Code ISM, mais elle tenait compte d'un certain nombre de facteurs, dont les rapports de vérification antérieurs et les demandes de mesures correctives.

On a établi un calendrier de vérification portant sur tous les sites (par exemple, terminaux, bureaux, navires) pour l'année civile. Des plans de vérification interne ont été préparés à l'avance. Quand le site à vérifier était un navire, chacun des services du navire - service pont, service machines et, le cas échéant, services aux passagers - faisait l'objet d'une vérification, et il arrivait souvent que les vérifications des services en question soient faites individuellement à des époques différentes de l'année et pendant que le navire était en route. Les navires étaient informés à l'avance du moment où la vérification allait avoir lieu. Le jour de la vérification, au moment de la séance d'ouverture, on expliquait aux officiers principaux du navire la façon dont la vérification allait se faire.

À l'origine, ces vérifications internes se faisaient en fonction d'une liste de contrôle, mais il s'est avéré que cette façon de procéder était inefficace, car elle limitait la souplesse du processus de vérification, sans compter que la vérification perdait sa pertinence vu que de nombreuses personnes étaient informées du contenu de la liste de contrôle.

À l'heure actuelle, les gens qui mènent les vérifications internes mènent des entrevues auprès des membres du personnel du bord, se déplacent à la grandeur du navire et font des observations, en plus de procéder à des échantillonnages aléatoires et aux contrôles habituels d'articles spécifiques. La dernière vérification qui a précédé l'événement a été faite par la BC Ferries le 12 août 2005. On a signalé que les plans de vérification, lesquels précisaient les éléments des 13 articles du Code ISM qui devaient faire l'objet d'un examen, et les questions qui devaient être posées, avaient été préparés à l'avance, avant qu'on procède aux vérifications internes annuelles à bord du Queen of the North. Toutefois, une fois la vérification terminée, on ne conservait ces plans que pendant quatre à cinq mois. Lors de l'événement, le plan relatif à la vérification interne de 2005 avait été jeté.

Conformément au Code ISM, la BC Ferries a établi des examens trimestriels réalisés par la direction, qui visent l'évaluation et l'examen de son SGS. Les constatations faites lors des vérifications relatives au SGS, y compris les tendances et les sujets de préoccupation, sont présentées à l'occasion de ces examens de la direction.

Lorsque la BC Ferries a élaboré son SGS à l'origine, elle employait quatre vérificateurs à temps plein chargés de mener des vérifications dans l'ensemble de la flotte, dans les bureaux à terre et dans les terminaux. Pour l'exercice financier prenant fin le 31 mars 2006, deux vérificateurs à temps plein, aidés au besoin par des entrepreneurs, ont réalisé 257 vérifications relatives au SGS, dont 56 vérifications faites à bord des traversiers de la BC Ferries. Au cours de l'exercice financier précédent, qui s'est terminé le 31 mars 2005, on a mené 243 vérifications, dont 92 vérifications à bord des traversiers de la BC Ferries. De ces vérifications ont résulté 449 demandes de mesures correctives.

En plus des vérifications, le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries exigeait que le SGS du bord et le manuel propre à chaque navire fassent l'objet d'un examen annuel complet dont la direction est confiée au capitaine principal. Cet examen annuel a été réalisé et n'a pas révélé de lacunes. De plus, un point à l'ordre du jour des réunions mensuelles de gestion du bord portait notamment sur un examen du SGS.

1.24.1 Préparatifs d'urgence

Pour se conformer au Code ISM, la BC Ferries a mis en place des procédures qui permettent de déceler les situations d'urgence et d'y réagir éventuellement. Dans le manuel intitulé Emergency Management and Response Manual (manuel sur la gestion des situations d'urgence et la réaction à ces situations), l'entreprise exposait sa stratégie de gestion des situations d'urgence ainsi que ses politiques visant l'organisation et la mise en oeuvre de la réaction à ces situations. Dans les manuels propres à chaque navire, on énonçait les procédures d'intervention sur place ainsi que des listes de contrôle des procédures d'urgence58. De plus, le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries exigeait l'élaboration de plans d'intervention adaptés à toutes les situations d'urgence potentielles - y compris l'abandon du navire - et l'établissement d'un calendrier d'exercices pour chaque plan59. Lors de l'événement, le manuel portant spécifiquement sur le Queen of the North exposait des procédures pour l'abandon du navire, mais ces procédures ne traitaient pas des différentes situations pouvant être associées à une évacuation. De telles situations ont notamment trait à la localisation et à l'identification des passagers manquant à l'appel, et aux consignes qu'il convient de donner aux passagers pour les envoyer des postes de rassemblement vers les zones d'embarquement.

Aux termes de la Loi sur la marine marchande du Canada, l'article 111 du Règlement sur l'équipement de sauvetage exige que tout navire à passagers ait un plan d'évacuation pour assurer l'évacuation sûre des personnes dans un délai de 30 minutes après le moment où le signal d'abandon du navire est donné. La BC Ferries avait demandé à Transports Canada, mais sans succès, de lui donner des éclaircissements sur ce qu'il fallait faire pour satisfaire à ces exigences. Une modification de l'article 111 a été publiée dans la Gazette du Canada, partie II, volume 140, no 22, le 1er novembre 2006. Dans cette modification, on précisait qu'il fallait élaborer une procédure d'évacuation et non un plan schématique.

En janvier 2004, une équipe de la BC Ferries a préparé à l'interne une version provisoire d'une analyse d'évacuation pour le Queen of the North, analyse qui prenait en compte les calculs visant à déterminer s'il serait possible de mettre à l'eau l'équipement de sauvetage du bord et d'évacuer le navire dans un délai de 30 minutes - sans compter le temps nécessaire au rassemblement. Cet analyse avait pour objet d'aider le capitaine à formuler les fonctions figurant sur le rôle d'équipage et le plan d'évacuation du navire. Une des recommandations qu'on trouvait dans l'ébauche d'analyse avait trait à l'élaboration d'un plan d'évacuation exhaustif.

La BC Ferries avait entrepris l'élaboration de plans d'évacuation pour ses navires. Bien que cela soit exigé par le règlement depuis 1996, ce n'est que lors de l'inspection du Queen of the North par Transports Canada, au début de mars 2006, que la nécessité d'avoir un plan ou une procédure d'évacuation a été mise en évidence. Un avis SI 7 à cet effet a été émis le 2 mars 2006.

1.25 Consommation de cannabis à bord du Queen of the North

L'enquête a permis de déterminer que des membres d'équipage qui occupaient des postes critiques au point de vue de la sécurité étaient des consommateurs occasionnels de cannabis, et qu'ils en avaient déjà fumé à bord du navire et pendant que le navire était au port. Rien n'indique que les facultés du 4/L ou de la TM1 aient été affaiblies par l'alcool ou des drogues illégales au moment de l'événement. Aucune analyse toxicologique n'a été effectuée.

La BC Ferries applique une politique de tolérance nulle en matière d'alcool et de drogues. Sur les navires dont le personnel vit à bord, comme le Queen of the North, il est interdit aux membres d'équipage de consommer ou d'avoir en leur possession de l'alcool ou toute autre substance psychotrope qui pourrait les rendre inaptes à s'acquitter de leurs fonctions. On considère que cette interdiction est en vigueur pendant toutes les heures au cours desquelles les employés sont ou ne sont pas de service et sont de quart ou libres de quart, à partir du moment où ils rejoignent le navire et jusqu'au moment où ils partent pour leurs journées de repos60. À cette politique s'ajoute un programme d'aide aux employés, qui offre des services d'aide et de counselling aux employés de la BC Ferries qui sont aux prises avec des problèmes de dépendance à l'alcool et de toxicomanie.

La BC Ferries fournit plusieurs trousses d'information relatives à la politique sur l'alcool et les drogues, et elle informe les nouveaux membres d'équipage sur ces questions lorsque ceux-ci se joignent à un navire. La BC Ferries offre aussi à son personnel des services d'éducation portant sur la consommation d'alcool et de drogues. Les cadres hiérarchiques et les superviseurs de la compagnie reçoivent aussi des consignes relatives à la toxicomanie et à la prévention, ainsi que des conseils sur la façon de composer avec les problèmes liés à la consommation d'alcool et de drogues. Le programme d'aide aux employés de la BC Ferries offre des services confidentiels de counselling aux employés qui sont aux prises avec des problèmes de dépendance à l'alcool et de toxicomanie. Toutefois, l'enquête du BST a révélé que les membres d'équipage du Queen of the North qui consommaient régulièrement du cannabis n'étaient pas suffisamment sensibilisés aux répercussions que cette consommation pouvait avoir sur leur capacité de s'acquitter de leurs fonctions.

La BC Ferries a aussi mis sur pied un système de déclaration volontaire d'observations ayant une incidence sur la sécurité, appelé Voluntary Individual Safety Observation Reporting System (VISORS), qui permet aux employés de signaler directement les problèmes liés à la sécurité de l'exploitation ou de faire part de leurs préoccupations à cet égard. Les employés se montrent toutefois réticents à utiliser le système pour signaler leurs préoccupations, étant donné qu'ils doivent alors s'identifier en signant le formulaire de déclaration61. En outre, l'enquête a révélé que des responsables de l'équipage du Queen of the North ne prenaient pas toujours les mesures voulues pour assurer une application stricte de la politique de tolérance nulle de la compagnie.

1.25.1 Effets du cannabis sur le rendement

De nombreuses études ont démontré que la consommation de cannabis peut entraîner une dégradation significative de différentes facultés chez les humains62,63. Bien que ces études aient porté surtout sur le rendement des conducteurs de voitures et des pilotes d'aéronefs, les altérations des facultés dont elles traitent s'avèrent très importantes lorsqu'il est question de l'exploitation sûre des navires.

Par exemple, la consommation de cannabis peut altérer les performances psychomotrices, la mémoire, l'attention et la coordination64. Il a aussi été démontré qu'elle affecte la capacité de réagir rapidement à des situations complexes ou inattendues65.

La diminution des facultés causée par une seule dose de cannabis est à son maximum pendant la période initiale, appelée état « high »66, après quoi le degré d'altération des facultés diminue, bien qu'on puisse ressentir les effets du produit pendant encore 24 heures. Les consommateurs de cannabis sont habituellement au fait de cette période initiale d'altération des facultés, mais ils ne sont pas toujours au courant des effets à plus long terme67,68.

2.0 Analyse

2.1 Aperçu

Quand le roulier a signalé sa présence aux SCTM, à 0 h 3 min 34 s, il se trouvait à environ 1,3 nm du point de changement de route. Après qu'il a atteint ce point, soit environ 3,5 minutes plus tard, le navire a continué de naviguer sur la même route pendant environ 14 minutes avant de heurter l'île Gil à 0 h 21 min 20 s. L'analyse traitera de la séquence des événements en trois étapes : le changement de route raté, le passage vers l'île Gil et le heurt proprement dit.

2.1.1 Changement de route raté

Quant on entreprend des tâches routinières, il est possible qu'on omette une étape de la tâche en raison d'une distraction; dans ces circonstances, on peut croire que la démarche qui a été omise et celles qui devaient venir par la suite ont bel et bien été effectuées69.

Dans ce cas-ci, entre le moment où le 4/L a annoncé aux SCTM que le navire approchait de Sainty Point et le moment où le changement de route aurait dû être fait (3,5 minutes), la suite de tâches de routine dont l'OQ aurait dû s'acquitter pour faire le changement de route a été interrompue par plusieurs événements qui sont survenus simultanément, notamment :

  • le 4/L et la TM1 étaient engagés dans une conversation de nature personnelle;
  • le navire a rencontré une ligne de grains qui se déplaçait rapidement et qui a réduit la visibilité;
  • une alarme visuelle indiquant la perte d'une cible.

Comme il devait s'occuper dans l'immédiat de trouver la position de la cible qui venait de disparaître, alors que le navire rencontrait la ligne de grains, le 4/L a vraisemblablement été distrait entre le moment où il a consigné la communication radio dans le journal de bord et le moment où il fallait effectuer le changement de route. Pour cette raison, il a cru qu'il avait commandé le changement de route et qu'il avait fait le suivi du changement de cap.

De plus, l'éclairage de l'écran de l'ECS était réduit et les alarmes sonores avaient été désactivées de sorte qu'on était privé de l'avertissement qui aurait été déclenché au point de route. Du fait de ces facteurs combinés, le navire a dépassé Sainty Point et est entré dans le passage Wright sans que son cap ait été modifié.

2.1.2 Passage vers l'île Gil

Habituellement, la traversée du passage Wright entre Sainty Point et Point Cumming (le point de changement de route suivant) dure environ 27 minutes et se fait dans des eaux profondes et relativement libres où il y a peu de dangers. Les équipages considèrent normalement que cette partie de la traversée est moins difficile, surtout si on la compare avec les secteurs plus complexes qu'ils vont devoir parcourir dans Inside Passage. En l'occurrence, en prévision de l'entrée dans le passage Wright, le 2/L en a profité pour faire une pause repas, laissant le 4/L et la TM1 seuls sur la passerelle.

Comme il entamait la portion moins difficile du voyage, soit le trajet dans le passage Wright, et comme il croyait avoir changé de cap à Sainty Point, le 4/L n'a pas surveillé la progression du navire et ne s'est pas rendu compte que le navire ne suivait pas la bonne trajectoire.

La façon dont l'équipement de navigation avait été réglé empêchait une surveillance efficace, notamment :

  • On avait réduit l'éclairage de l'écran de l'ECS, de sorte qu'il était impossible de lire l'affichage.
  • L'alarme d'écart de route de l'ECS, qui aurait pu aviser l'équipage de tout écart significatif par rapport à la route programmée, était désactivée.
  • L'alarme de danger pour la navigation de l'ECS, qui aurait pu indiquer la proximité de l'île Gil, n'était pas disponible puisqu'on utilisait une carte matricielle.
  • Les alarmes dont disposaient d'autres équipements de navigation électronique (par exemple, radars) n'étaient pas réglées ou étaient désactivées.

De même, l'équipe à la passerelle n'a pas respecté certains des principes de base permettant d'assurant une navigation en toute sécurité70:

  • on n'a pas vérifié le cap après Sainty Point;
  • on n'a pas réduit la vitesse lorsque le navire est entré dans un secteur où la visibilité était réduite;
  • on n'a pas fait venir l'OQ principal ou le capitaine sur la passerelle lorsque la visibilité a diminué et qu'on a perdu la cible radar (Lone Star);
  • on n'a pas assuré une veille visuelle efficace;
  • on n'a pas posté de vigie pendant la période de visibilité réduite;
  • il n'y a pas eu de communication avec le navire-cible;
  • on n'a pas localisé ni identifié les feux de navigation de Point Cumming, de Cape Farewell et de Sainty Point;
  • on n'a pas surveillé la progression du navire, que ce soit visuellement ou à l'aide du radar et de l'ECS;
  • on n'a pas porté fréquemment le point sur la carte;
  • on n'a pas maintenu une composition appropriée de l'équipe à la passerelle.

La mise en oeuvre d'un grand nombre de ces pratiques aurait aidé à suivre la route, ou aurait fourni des indices montrant que le navire ne suivait pas la bonne route.

Le BST s'est penché sur un certain nombre de scénarios possibles. En l'absence de données objectives, comme celles d'un VDR, on n'a pas pu déterminer la raison pour laquelle le 4/L et la TM1 ne se sont pas conformés aux pratiques de quart élémentaires afin de suivre la route - ou la raison pour laquelle il s'est passé jusqu'à 14 minutes avant que le 4/L s'aperçoive que le navire ne suivait pas la bonne route.

Le BST rejette la suggestion voulant que la TM1 ait été seule sur la passerelle pendant la période qui a précédé l'échouement. La prépondérance de la preuve amène les enquêteurs à conclure que le 4/L et la TM1 ont tous deux été sur la passerelle tout au long de cette période.

2.1.3 Événements qui ont précédé le heurt

Quand le modèle mental qu'une personne se fait d'une situation donnée diffère de la réalité, il y a une période pendant laquelle la personne rejette toute information contradictoire, suivie d'une autre pendant laquelle elle reconnaît que le modèle mental est incorrect, après quoi elle doit s'efforcer de faire concorder les nouveaux renseignements de façon à avoir une représentation plus exacte de la situation. Souvent, elle ne modifie son modèle mental qu'après avoir pris connaissance de renseignements qui vont carrément à l'encontre de son modèle de départ71.

On ignore à quel moment exactement le 4/L a commencé à se rendre compte que le navire ne suivait pas la bonne route. Toutefois, environ une minute avant le heurt, quelque chose a incité le 4/L à s'approcher de la fenêtre, et à se déplacer de cette position vers celle du radar avant d'ordonner de changer de cap et de venir au cap de 109°, ce qui orientait alors le navire vers Point Cumming. Comme la TM1 se levait et changeait de place pour procéder au changement de cap, les deux membres d'équipage ont vu des arbres vers l'avant. Le 4/L, qui était à ce moment au poste de barre arrière, a alors donné l'ordre de passer en gouverne manuelle. Cet ordre n'a pas été exécuté parce que la TM1 ne connaissait pas bien le fonctionnement du commutateur sélecteur de mode du poste de barre avant.

L'analyse des données du DGPS enregistrées par l'ECS indique que, durant les 30 dernières secondes précédant le heurt, la trajectoire en ligne droite du navire s'est infléchie d'environ six degrés vers bâbord. Il a été impossible de déterminer si ce changement de cap a résulté du débranchement du pilote automatique par la TM1, ou du fait que le 4/L soit passé en gouverne manuelle et ait donné un angle modéré à la barre. Les forces d'interaction entre la coque et les parois abruptes de l'île ont peut-être aussi influé sur la trajectoire du navire pendant ces dernières secondes. Quoi qu'il en soit, rien n'indique qu'on ait pris des mesures d'évitement marquées; d'ailleurs, les mesures que l'équipage a effectivement prises ont été insuffisantes et sont survenues trop tard pour empêcher que le navire heurte l'île Gil.

2.2 Connaissance du système de commande du gouvernail

La procédure qui était en vigueur au sein de la bordée B pour passer du pilotage automatique au pilotage manuel (roue de gouvernail) exigeait que la TM1 passe du poste de barre avant au poste de barre arrière et se tienne prête à manoeuvrer la roue, tandis que le 4/L actionnait le commutateur au poste de barre avant. On utilisait une procédure similaire pour passer du pilotage manuel au pilotage automatique. L'expérience de la TM1 en matière de changement du mode de gouverne se limitait à ces actions. Dans ce cas-ci, quand le 4/L s'est rendu au poste de barre arrière et a ordonné à la TM1 de passer en pilotage manuel au poste de barre avant, il s'est avéré que la TM1 connaissait mal le fonctionnement du commutateur à ce poste de barre et qu'elle n'était pas en mesure d'exécuter l'ordre.

Le manque d'expérience d'un équipement essentiel a pour effet d'accroître les risques auxquels le navire, les passagers et l'équipage sont exposés.

2.3 Pratiques de navigation de bord et sécurité du navire

Comme le personnel du bord passe d'un navire à un autre et comme les dispositions de la BC Ferries en matière d'armement en équipage permettent à des membres d'équipage réguliers et occasionnels d'être affectés à différentes bordées de quart, il est essentiel d'uniformiser les opérations de la flotte en matière de plan de voyage et de respecter des principes acceptés en matière de sécurité de la navigation afin d'assurer la sécurité de l'exploitation des traversiers de toute la flotte.

À bord du Queen of the North, le climat de travail sur la passerelle était moins formel, et les principes convenus de sécurité de la navigation n'étaient pas appliqués de façon uniforme ou rigoureuse. À cet égard, on a conservé des pratiques de navigation dangereuses qui, dans ce cas-ci, ont contribué à une perte de perception de la situation chez l'équipe à la passerelle.

2.3.1 Composition du quart à la passerelle

L'examen des pratiques de quart à bord du Queen of the North a mis en évidence les sujets de préoccupations suivants :

  • On n'a pas dûment considéré la nécessité d'assurer la présence d'un effectif adéquat sur la passerelle pendant les périodes critiques et dans les secteurs critiques, ainsi que lors de conditions météorologiques défavorables.
  • Même si deux officiers étaient affectés à chaque quart de 12 heures, il arrivait régulièrement qu'un seul officier soit sur la passerelle - même au moment des changements de route importants et, à l'occasion, quand les conditions météorologiques ou la visibilité étaient mauvaises.
  • La composition de l'équipe de quart et la sélection de ses membres ne tenaient pas entièrement compte de l'expérience des personnes. Par exemple, le premier officier et le 3/L étaient affectés au quart de 6 h à 18 h (principalement pendant les heures de clarté) alors que le 2/L et le 4/L assuraient le quart de 18 h à 6 h (principalement durant les heures d'obsécuritéé).
  • Les moments où les officiers ont fait des pauses ont fait en sorte que le 2/L a assuré le quart en compagnie d'un timonier expérimenté, laissant un 4/L ayant moins d'ancienneté assurer le quart en compagnie d'une timonière moins expérimentée et non brevetée, et ce durant des heures d'obsécuritéé.
  • On a laissé la TM1, qui n'était pas titulaire d'un certificat appropriée, assurer le quart, alors qu'elle n'était pas supervisée par une personne adéquatement brevetée (autre que l'OQ).
  • On n'a pas fait venir une troisième personne sur la passerelle lorsque le navire est entré dans un secteur où la visibilité était réduite, ce qui correspond en gros au moment où le navire aurait dû changer de route à Sainty Point.

2.3.2 Interprétation du Règlement sur l'armement en équipage des navires

Lors de l'événement, la composition minimale du quart à la passerelle du Queen of the North était régie par les articles 39 à 41 du Règlement sur l'armement en équipage des navires, règlement pris en vertu de Loi sur la marine marchande du Canada. En 2007, ce règlement a été remplacé par le Règlement sur le personnel maritime, pris en vertu de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada. Les articles 213 à 216 traitent particulièrement de la question.

La formulation du Règlement sur l'armement en équipage des navires a donné lieu à des interprétations divergentes. Quoi qu'il en soit, à la lecture du règlement, on conclut que, dans le contexte où le Queen of the North se trouvait au moment de l'événement, le Règlement sur l'armement en équipage des navires aurait exigé que la composition minimale du quart à la passerelle soit la suivante :

  • une personne qualifiée responsable du quart (l'OQ);
  • une personne additionnelle titulaire soit d'un brevet d'homme de pont valide, soit d'un brevet de matelot qualifié ou d'homme de quart à la passerelle.

Chaque fois que l'utilisation du système de pilotage automatique était inopportune - par exemple, quand on était susceptible d'avoir à manoeuvrer rapidement lorsque survenaient des situations comme des conditions de visibilité réduite - une seconde personne additionnelle devait être sur la passerelle. Dans ces circonstances, soit la personne additionnelle, soit la seconde personne additionnelle, devait être titulaire d'un des brevets susmentionnés. L'autre personne n'était pas tenue de l'être, pourvu qu'elle soit affectée au quart à la passerelle en qualité de matelot en formation en vue de l'obtention d'un brevet.

Par conséquent, que le Queen of the North ait navigué ou non dans des conditions de visibilité réduite, la TM non brevetée aurait dû être supervisée par le second des deux officiers qui étaient sur la passerelle ou, en l'absence du second des deux officiers, par un TM qualifié.

Le BST est d'avis que l'absence sur la passerelle d'une troisième personne (titulaire d'un brevet approprié) au moment du changement de route raté et jusqu'au moment du heurt a fait en sorte que l'équipe à la passerelle était privée de certains des moyens de protection nécessaires, de sorte qu'une erreur risquait davantage de passer inaperçue.

2.4 Portes étanches

Le compartimentage de la coque des navires à passagers en compartiments étanches est un principe de conception fondamental qui vise à améliorer la possibilité de survie d'un navire qui subirait des avaries sous la flottaison. Bien qu'il soit généralement accepté qu'il faut aménager des portes dans certaines de ces cloisons pour permettre la circulation à bord du navire, les portes en question doivent être des portes étanches spécialement construites, et elles doivent rester fermées pour qu'on puisse bénéficier des avantages du cloisonnement étanche. Lors de l'événement, conformément à la pratique établie, plusieurs portes étanches du Queen of the North étaient ouvertes.

À la suite du heurt, au moins trois compartiments principaux ont subi des avaries sous la flottaison, de sorte que l'envahissement a été généralisé et a progressé rapidement. Même s'il a été signalé qu'on avait fermé les portes étanches peu de temps après le heurt - renseignement qui a été relayé à trafic Prince Rupert environ 16 minutes plus tard - des débris ont empêché la fermeture d'une porte étanche.

Il a été impossible de déterminer avec précision l'étendue réelle des avaries et, partant, la mesure dans laquelle on pouvait limiter l'envahissement. Du fait qu'on n'ait pas maintenu en tout temps l'intégrité des mesures de compartimentage (par exemple cloisons et portes étanches) pendant que le navire naviguait, on s'est privé de la possibilité de ralentir ou de limiter l'envahissement progressif du navire. Tout retard dans la fermeture des portes étanches peut contribuer à un envahissement progressif de compartiments autres que ceux qui ont subi des avaries au départ.

2.5 Dispositifs d'alarme de l'équipement de navigation

L'analyse de l'information provenant de l'ECS qu'on a récupéré indique que le fonctionnement du système était conforme aux paramètres fixés. Toutefois, en l'absence de politiques et de procédures de gestion de la configuration du système, des dispositifs de sécurité importants (alarmes) qui auraient pu signaler à l'équipage des problèmes éventuels avaient été soit désactivés, soit rendus silencieux. En outre, on avait réduit la luminosité de l'affichage afin d'atténuer l'éclairage trop brillant des cartes matricielles. La possibilité de recevoir un avertissement visuel était donc éliminée elle aussi. De même, les alarmes intégrées à d'autres équipements de navigation électronique n'étaient pas réglées ou étaient désactivées.

Par conséquent, puisque l'équipement de navigation n'était pas réglé de façon qu'on puisse profiter de tous les dispositifs de sécurité disponibles, les avertissements concernant la situation dangereuse qui se développait n'étaient pas disponibles.

2.6 Enregistreurs des données de voyage

Le VDR/S-VDR a pour objet de créer et tenir à jour un dossier sûr et récupérable qui indique la position, le mouvement, l'état matériel du navire, ainsi que les aspects relatifs au commandement et au contrôle de celui-ci, et ce pour les 12 dernières heures de fonctionnement72. Les données objectives - plus particulièrement les données vocales - sont précieuses pour les enquêteurs et les exploitants, car elles leur permettent de comprendre l'enchaînement des événements et de cerner les problèmes d'exploitation et les facteurs humains qui sont en jeu.

La présence d'un VDR/S-VDR à bord d'un navire constitue un moyen unique et peu coûteux grâce auquel il est possible de consigner avec exactitude des données qui portent sur le rendement du navire et de l'équipage, sur la compréhension des procédures et sur le respect de celles-ci, et qui pourront faire l'objet d'une analyse future. Il s'ensuit que les données du VDR/S-VDR constituent une source efficace d'information aux fins des vérifications de la conformité avec le Code ISM entre les vérifications périodiques. On peut aussi faire une utilisation proactive des données des VDR/S-VDR dans le cadre d'un programme continu d'analyse des incidents qui vise une amélioration constante de la sécurité et une réduction du nombre d'accidents à bord des navires.

Les organismes d'enquête sur les accidents ont tout à gagner d'une collecte efficiente de données exactes et opportunes ainsi que de l'assimilation et de l'analyse efficientes et pertinentes de cette information, car ces données permettent d'abréger le processus d'enquête et de faire en sorte que les intervenants et le public soient informés dans les meilleurs délais des éventuelles lacunes de sécurité et des résultats des rapports relatifs aux accidents. Dans ce cas-ci, le fait qu'il n'y ait pas eu de VDR/S-VDR à bord du Queen of the North a prolongé le processus d'enquête de plusieurs mois, étant donné qu'on a dû planifier et exécuter une opération sous-marine pour récupérer le système ECS du bord. Certes, l'opération de récupération a été couronnée de succès, mais les données qu'elle a permis de retrouver étaient limitées comparativement à celles qui auraient été fournies par un VDR/S-VDR - plus particulièrement l'enregistrement audio des conversations sur la passerelle.

Même si les VDR ou S-VDR constituent des avantages importants pour la compagnie, les enquêteurs et le public voyageur, la réglementation actuelle n'exige pas que les navires ne ressortissant pas à la Convention SOLAS en soient équipés. Pour cette raison, les enquêteurs sont privés d'une source de renseignements fondamentaux et l'industrie du pays est privée d'un outil éprouvé et précieux qui permettrait de rehausser et d'améliorer de façon continue le rendement de leurs activités ainsi que la sécurité.

En outre, du fait de la disponibilité limitée de données objectives et du fait des déclarations contradictoires des témoins, la durée de l'enquête a été prolongée et il a fallu recourir à des techniques d'enquête dont on n'aurait pas eu besoin si le navire avait été équipé d'un VDR/S-VDR et si l'appareil avait été récupéré, éventuellement.

2.7 Radeaux de sauvetage

Quand un navire coule rapidement, le déploiement de l'équipement de sauvetage s'avère critique, qu'il soit fait par l'équipage ou qu'il se fasse automatiquement au moment où le navire est submergé. Ce déploiement est d'autant plus important si l'on s'attend à ce que le navire ne reste pas à flot très longtemps après avoir subi des avaries graves consécutives à un abordage ou à un échouement, ou après avoir chaviré.

C'est ce qui est arrivé le 28 septembre 1994, lorsque le roulier à passagers Estonia, immatriculé en Estonie, a connu une défaillance d'une porte d'étrave pendant qu'il naviguait sur la mer Baltique, et qu'il a chaviré et coulé dans l'espace de 35 minutes, entraînant dans la mort 852 passagers et membres d'équipage. Le navire avait à son bord des radeaux de sauvetage pneumatiques munis de mécanismes de largage hydrostatique. Comme le naufrage rapide a empêché le déploiement ordonné de l'équipement de sauvetage et a obligé les passagers et l'équipage à abandonner le navire précipitamment, des survivants ont pu monter à bord de radeaux de sauvetage qui se sont déployés automatiquement dès que le navire a coulé.

Lors du naufrage du Queen of the North, les radeaux de sauvetage que l'équipage n'avait pas mis à l'eau ne se sont pas déployés automatiquement; la réglementation n'exigeait d'ailleurs pas que ces engins se déploient de la sorte. Alors que les grands navires à passagers effectuant des voyages intérieurs qui ont été construits ou importés au Canada après 1996 doivent être équipés de radeaux de sauvetage pneumatiques ayant un dispositif de largage automatique, les navires à passagers existants ne sont pas soumis à cette exigence. Par conséquent, les passagers et l'équipage de navires plus vieux ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent, comparativement aux passagers et à l'équipage des navires plus récents qui suivent les mêmes routes où les dangers sont similaires, et qui pourraient donc être exposés à des risques advenant un naufrage rapide du navire.

2.8 Stabilité après avarie et questions de réglementation

Les traversiers à passagers jouent un rôle important dans le réseau de transport canadien. En 2006, plus de 44 millions de passagers et 16 millions de véhicules ont voyagé à bord de navires au Canada73. À elle seule, la BC Ferries transporte chaque année plus de passagers que la flotte combinée de traversiers des quatre nations qui naviguent dans la Manche74.

Au total, 113 navires à passagers ayant une jauge brute de plus de 500 sont exploités au Canada. Une cinquantaine de ces navires transportent plus de 400 personnes. Bien qu'ils effectuent pour la plupart des voyages intérieurs plutôt que des voyages internationaux, ces navires sont exposés à des risques égaux (sinon supérieurs) d'avaries dues à des abordages et à des échouements.

Comme on l'a indiqué précédemment, le Queen of the North était un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, qui effectuait des voyages intérieurs et qui était exempté des exigences de la Convention SOLAS de 1990 en matière de stabilité après avarie au moment de l'événement. Les normes internationales exigent qu'un navire similaire effectuant des voyages internationaux satisfasse aux normes de la Convention SOLAS de 1990 en octobre 1998 en ce qui a trait à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, et en octobre 2008 en ce qui a trait à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments, faute de quoi le nombre de passagers transportés devrait être inférieur à 400 personnes.

D'après l'échéancier d'application décrit dans le TP 10943 modifié, le Queen of the North aurait dû satisfaire à des exigences de stabilité après avarie qui étaient équivalentes à celles de la Convention SOLAS de 1990, au plus tard au moment de la première inspection périodique (c'est-à-dire inspection annuelle) effectuée après octobre 2010 dans le cas d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, et après octobre 2013 dans le cas d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments, faute de quoi le nombre de passagers transportés aurait dû être inférieur à 400 personnes. Cependant, le Règlement sur la construction des coques n'ayant pas encore été modifié, les dispositions du TP 10943 n'ont pas un caractère obligatoire.

Dans l'événement à l'étude, comme l'étanchéité à l'eau était compromise, l'exigence relative à un degré accru de stabilité après avarie n'aurait pas permis au navire de survivre. Quoi qu'il en soit, aux fins de la réglementation canadienne actuelle, les navires à passagers plus vieux qui sont exploités au Canada ne sont pas tenus de se conformer aux mêmes normes de stabilité après avarie que les navires effectuant des voyages internationaux ou les navires neufs ou rénovés substantiellement qui sont exploités au Canada, ce qui pourrait exposer les passagers à des risques.

2.9 Dénombrement des passagers et des membres d'équipage

La vérification des cabines des passagers et des membres d'équipage durant une situation d'urgence ne permet pas à elle seule de connaître le nombre total de passagers et de membres d'équipage - cela supposerait que tout le monde reste dans sa cabine en tout temps. Il semble que, lors de l'événement, on ait contrôlé les cabines à passagers bâbord du pont 7, là où se trouvait la cabine qui avait été attribuée aux deux passagers manquant à l'appel.

Comme le temps est précieux pendant une situation d'urgence, le fait de tarder à déterminer si des passagers ou des membres d'équipage manquent à l'appel constitue un risque pour la vie humaine. Il est donc essentiel de prendre des mesures pour rendre compte de chacune des personnes durant une situation d'urgence. Cela exige à tout le moins qu'on fasse un compte exact des personnes à bord une fois qu'elles sont rassemblées.

Bien qu'on ait dénombré les personnes qui montaient à bord des engins de sauvetage, le membre d'équipage qui faisait le calcul a été distrait à au moins une occasion, de sorte que le résultat du calcul a été inexact. On n'a pas fait d'appels nominaux avant d'entreprendre l'abandon du navire, et on n'a pas non plus dénombré les personnes pendant que l'équipage préparait et larguait les engins de sauvetage. Du fait qu'on ne connaissait pas le nombre exact des passagers et des membres d'équipage avant d'abandonner le navire, aucune recherche de personnes manquant à l'appel n'a pu être faite à ce moment.

2.9.1 Manifeste des passagers

Il y a eu une certaine confusion quand on a essayé de faire un rapprochement entre les renseignements indiqués dans le manifeste et ceux qui ont été obtenus après l'abandon. Cela était dû à la façon dont la BC Ferries a généré les manifestes des passagers, dans lesquels les renseignements fournis étaient insuffisants et inexacts.

Pendant une situation d'urgence où il devient nécessaire d'abandonner le navire, il est essentiel de disposer de renseignements exacts sur les passagers, aussi bien au moment de l'abandon du navire que pendant les opérations SAR. Un système donnant des renseignements détaillés sur les passagers et sur l'équipage pourra identifier les personnes manquant à l'appel et donner des précisions sur leurs infirmités (s'il y a lieu) et sur l'endroit où elles sont susceptibles de se trouver à bord du navire.

L'Organisation maritime internationale (OMI) a défini les exigences minimales quant aux renseignements sur les passagers qui doivent être recueillis75. Ces exigences visent tous les navires à passagers ressortissant à la Convention qui ont été construits le 1er juillet 1998 ou après cette date. Les avantages d'un tel système ont été démontrés en 2000, lors d'un incendie à bord du navire à passagers Nieuw Amsterdam. Lors de cet événement, un dénombrement des personnes à bord a permis à l'équipage d'identifier et de retrouver deux passagers manquant à l'appel76.

En 1993, le BST a émis une recommandation concernant les renseignements portant sur les passagers77. De plus, Transports Canada a publié en 1999 des lignes directrices relatives au dénombrement des passagers des traversiers78. Dans son rapport d'enquête sur un événement survenu en 2003 à bord du traversier Joseph and Clara Smallwood79, le BST a de nouveau mis en évidence la nécessité de disposer de renseignements exacts relatifs aux passagers des navires, de façon qu'on puisse recourir au dénombrement systématique des personnes à bord pour identifier et localiser les passagers manquant à l'appel.

Même si l'on reconnaît que la quantité de renseignements qu'on recueille sur les passagers varie nécessairement d'un type d'exploitation à un autre80, l'adoption d'une exigence obligatoire quant à la collecte de renseignements sur les passagers aiderait à faire en sorte que les équipages disposent de l'information dont ils ont besoin pendant une situation d'urgence.

2.10 Préparatifs d'urgence

À bord d'un navire, le fait que des passagers se déplacent à leur guise dans un environnement qui ne leur est pas familier, pendant des traversées relativement brèves, représente des difficultés uniques pour les exploitants de traversiers lorsque survient une urgence, surtout lorsqu'il s'agit d'assurer la sécurité des passagers. Étant donné l'importance de bon préparatifs en cas d'abandon du navire, et compte tenu des lacunes qui ont été relevées lors de l'enquête, la présente section portera principalement sur la planification faite à bord du navire, sur la marche à suivre et la connaissance de celle-ci par les membres d'équipage, et sur le rendement de l'équipage.

2.10.1 Planification

Pendant une situation d'urgence, il faut souvent prendre des décisions dans des conditions stressantes tout en accomplissant des tâches nombreuses, et la moindre erreur peut avoir des conséquences graves. Si un plan suffisamment détaillé n'est pas en place, les responsables devront inévitablement prendre des décisions difficiles en se basant sur leur expérience passée et sur la compréhension qu'ils auront des risques. Étant donné les risques dont il faut tenir compte quand on prend des décisions lors de situations d'urgence, l'élaboration des préparatifs d'urgence doit nécessairement être précédée d'une planification d'urgence pertinente; la planification d'urgence constitue le cadre dont on a besoin pour évaluer les risques et pour examiner les façons possibles de les atténuer. Le plan d'évacuation du navire est un des plans d'urgence.

La BC Ferries avait entrepris de préparer des plans et des procédures d'évacuation pour tous ses navires; toutefois, elle n'avait pas terminé la préparation d'un plan détaillé pour le Queen of the North. La documentation mise à la disposition de l'équipage n'offrait pas suffisamment de renseignements détaillés au sujet des fonctions de contrôle des passagers en cas d'abandon du navire.

2.10.2 Formation

Il est impératif que les membres d'équipage reçoivent une formation adéquate qui leur permettra d'intervenir pendant les situations d'urgence et de s'acquitter des fonctions d'urgence qui leur incombent. À bord de navires qui peuvent recevoir un grand nombre de passagers, les responsables de la sécurité des passagers doivent connaître les techniques de maîtrise des foules et avoir une compréhension élémentaire de la gestion de crises et du comportement humain en situation d'urgence. Les lignes directrices de la BC Ferries en matière de maîtrise des foules sont exposées dans différents documents. Toutefois, comme cette question revêt une importance critique pour la sécurité des passagers, il faut que l'information écrite s'accompagne de cours de formation spécifiques. Un seul membre d'équipage, qui était chargé de maîtriser les réactions des passagers, avait suivi cette formation81.

Préoccupé par le fait que les responsables de la sécurité des passagers n'aient pas les connaissances et les compétences voulues pour gérer avec efficacité les passagers durant les situations d'urgence, le BST a émis précédemment deux avis de sécurité maritime82 et a aussi recommandé à Transports Canada de veiller à ce que les officiers et membres d'équipage responsables de la sécurité des passagers reçoivent une formation en bonne et due forme concernant les techniques de maîtrise des foules et les procédures d'urgence connexes (M93-07)83.

Lors d'une enquête plus récente84, le Bureau a déterminé que les exigences de Transports Canada concernant la formation relativement à la maîtrise des foules, à la gestion des crises et au comportement humain en situation d'urgence ne permettaient pas aux équipages de tous les navires à passagers qui sont responsables de la sécurité des passagers de recevoir une formation adéquate dans ces domaines d'activité.

À cette époque, Transports Canada a indiqué que le Règlement sur le personnel maritime85 dont l'adoption était proposée rendrait obligatoire la formation sur la gestion de la sécurité des passagers pour les officiers et les membres d'équipage qui ont des responsabilités à l'égard de la sécurité des passagers. Toutefois, le BST a constaté que ces nouvelles exigences ne traitaient pas de la formation des membres d'équipage des navires plus petits (ayant une jauge brute de 500 ou moins) ou de ceux des navires effectuant des voyages en eaux abritées, quelle que soit la taille des navires. Le BST a réitéré sa préoccupation de sécurité86 à savoir que les personnes qui sont à bord de ces navires continueront d'être exposées à des risques.

2.10.3 Formation et exercices

En plus de la formation en bonne et due forme, il est essentiel de procéder à des exercices réguliers pour préparer les équipages à faire face à des situations d'urgence potentielles et pour accroître leur degré de confiance et l'efficience des opérations advenant qu'une telle situation se présente. Les exercices aident aussi à évaluer l'état de préparation et à corriger les lacunes qui sont signalées. À bord de grands navires à passagers, les exercices d'urgence doivent absolument inclure une simulation des difficultés qui découlent du fait de s'occuper d'un grand nombre de personnes.

Même s'ils avaient lieu régulièrement, conformément au règlement, les exercices qu'on tenait à bord du Queen of the North étaient considérés comme des activités courantes et consistaient généralement à rassembler l'équipe d'incendie, à rassembler les membres d'équipage aux postes d'embarquement et à mettre à l'eau une embarcation de sauvetage. La procédure d'abandon était incluse aux exercices d'abandon du navire et d'incendie, et on ne faisait pas d'exercices d'abandon distincts, même à l'occasion des procédures annuelles d'homologation du certificat de sécurité, exigées par le règlement. D'ailleurs, rien n'exige qu'on procède à des exercices distincts pour le rassemblement et le contrôle des passagers.

En outre, les exercices d'abandon et d'incendie n'incluaient pas une simulation efficace des activités de rassemblement des passagers ou de contrôle de leurs mouvements, de sorte qu'il était impossible de savoir si les procédures étaient adéquates ou de se prononcer sur les compétences de l'équipage. Ces exercices n'abordaient pas tous les aspects des difficultés associées à la gestion d'un grand nombre de personnes (par exemple, on n'avait rien fourni qui permette de consigner les résultats du dénombrement des personnes à bord). De plus, comme le plan d'évacuation du navire n'était pas complet, le capitaine et l'équipage ont dû faire appel à leur propre expérience pour organiser les exercices, ne pouvant pas compter sur les consignes prévues dans une planification officielle.

En raison de l'absence d'un plan et d'une procédure d'évacuation complets et d'une formation et d'exercices inadéquats en matière de sécurité des passagers, certains membres d'équipage étaient mal préparés à gérer certains aspects du processus d'abandon, ce qui fait que les passagers ont été exposés à des risques.

2.10.4 Procédures d'évacuation

Lors de l'événement, l'équipage a été en mesure d'évacuer 57 des 59 passagers au cours des 30 minutes qui se sont écoulées entre le heurt et le moment où les membres d'équipage qui assumaient des responsabilités sont montés dans la dernière embarcation de sauvetage, ce qui comprend les étapes du rassemblement et le largage des embarcations. Cependant, avec un tel effectif, le navire pouvait transporter jusqu'à 474 passagers. Vu le peu de temps dont les intéressés ont disposé pour préparer l'abandon du navire, la présence de 474 passagers aurait posé des difficultés additionnelles au moment du rassemblement et du dénombrement des personnes, et de l'abandon proprement dit.

Pendant une situation d'urgence qui évolue rapidement, et en l'absence d'un plan d'évacuation exhaustif, les capitaines doivent se fier à leur expérience et sur leur perception de la situation d'urgence pour prendre des décisions et faire face à la situation. Comme les gens qui ont une telle expérience sont rares et comme les gens ne réagissent pas tous de la même façon aux situations d'urgence, il est primordial de disposer d'un plan d'évacuation exhaustif de façon que les membres d'équipage soient mieux préparés aux situations d'urgence et soient prêts à assurer la sécurité des passagers, celle de l'équipage et celle du navire. Cette façon de procéder aurait une influence positive sur les résultats de l'évacuation et sur la sécurité des passagers.

La réglementation actuelle de Transports Canada veut que tout navire à passagers ait une marche à suivre pour l'évacuation des personnes en toute sécurité dans un délai de 30 minutes après le moment où le signal d'abandon du navire est donné87. Bien que cette exigence soit en vigueur depuis 1996, Transports Canada n'a pas établi des lignes directrices visant à aider les exploitants quant à la mise au point de cette marche à suivre, et n'a pas non plus établi de critères d'évaluation/d'acceptation de la marche à suivre à l'intention des inspecteurs. En outre, on n'applique aucun critère à l'étape précédente (préparatoire) de l'évacuation - rassemblement et largage88 - qui est un élément critique du processus d'abandon à bord des grands navires à passagers.

Bien que Transports Canada examine les moyens prévus en cas d'abandon d'un nouveau navire lorsqu'il attribue la certification, cet examen s'intéresse surtout à l'aspect matériel des choses - c'est-à-dire la quantité et la localisation de l'équipement fourni à cette fin. De même, alors que les inspecteurs de Transports Canada vérifient régulièrement l'exécution des exercices d'abandon et d'incendie, ils s'intéressent surtout au fonctionnement des dispositifs utilisés au moment de l'abandon et des embarcations de sauvetage. En fait, l'exécution des diverses mesures nécessaires à la gestion des passagers durant un abandon, et le nombre correspondant de membres d'équipage qui doivent être affectés à cette opération, ne font pas l'objet d'une évaluation pratique.

À l'heure actuelle, Transports Canada ne fournit pas aux exploitants de navires à passagers des directives portant sur la façon de préparer la marche à suivre pour l'évacuation, et ne fournit pas non plus des critères de mesure du rendement des opérations de rassemblement et de largage préalables à l'évacuation. Par conséquent, on ne dispose d'aucun moyen objectif pour juger de la pertinence globale d'un plan d'évacuation.

2.10.5 Abandon des navires à passagers et technologie connexe

L'évacuation des navires à passagers pose des difficultés uniques, en ce sens que les passagers et l'équipage doivent collaborer pour faire en sorte que, malgré les circonstances difficiles, l'abandon du navire se fasse avec rapidité et efficacité, et dans les meilleures conditions de sécurité possibles. L'équipage doit composer avec des difficultés de communications et de contrôle des comportements. Les membres d'équipage se doivent donc d'être efficaces dans la phase de préparation de l'abandon ordonné d'un navire.

Il est admis que la capacité de survie d'un navire - et, partant, le délai dont on dispose - est un des principaux facteurs qui entrent en ligne de compte au moment de l'évacuation d'un navire à passagers. En ce qui concerne la sécurité à bord des grands navires à passagers, l'approche de l'OMI se fonde sur un principe suivant lequel on devrait s'efforcer davantage de prévenir les pertes, et on devrait concevoir les futurs navires à passagers de façon à accroître leur capacité de survie, afin que, si un accident survient, les personnes puissent demeurer à bord en toute sécurité pendant que le navire rentre au port. Autrement dit, il faut éviter l'évacuation dans la mesure du possible.

Cependant, l'évacuation d'un navire n'est pas toujours évitable. De plus, il existe une variété de situations d'urgence lors desquelles il est nécessaire de rassembler les passagers dans des endroits sûrs du navire. Reconnaissant les avantages d'une formation et d'exercices efficaces de l'équipage aux fins de l'exécution de ces fonctions, le régime réglementaire en vigueur en tient dûment compte.

Le recours à la technologie comporte certes des avantages lorsqu'il s'agit de se préparer à abandonner le navire, mais encore faut-il qu'on prenne conscience de tous les avantages qui peuvent être tirés de l'application de ces technologies et qu'on mette ces technologies en application89. C'est pour cette raison qu'il y a relativement peu d'applications pratiques de la recherche et peu de technologies qui s'appliquent directement à l'étape préparatoire de l'évacuation, par exemple, la vérification des cabines, le dénombrement des passagers, le contrôle des passagers et la direction de leurs mouvements, et la communication avec les passagers. Tant qu'on n'aura pas intégré la technologie aux préparatifs d'abandon, la préparation continuera d'être le maillon faible du processus d'abandon, au détriment de la sécurité des passagers et de l'équipage.

2.11 Formation et familiarisation de l'équipage

2.11.1 Familiarisation avec le nouvel équipement

Lors du remplacement du commutateur sélecteur de mode du poste de barre arrière, le fonctionnement de l'ensemble du système de sélection de l'appareil à gouverner a été modifié. Ce changement a entraîné un problème de convivialité pour l'équipage. Bien que la bordée du quart A qui a ramené le navire après les travaux de carénage ait été mise au courant de ce changement, la bordée subséquente du quart B n'a pas reçu une séance d'information complète. De plus, plutôt que de suivre la marche à suivre mise au point par la bordée précédente, la nouvelle bordée a choisi d'appliquer son propre mode d'emploi. Comme le personnel peut être affecté à différentes équipes de quart, le fait de ne pas appliquer une procédure uniformisée peut occasionner une certaine confusion, et compromettre ainsi la sécurité.

La BC Ferries n'ayant pas fait une analyse exhaustive des besoins de formation et des risques après avoir fait modifier le commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner, certains membres d'équipage n'étaient pas tout à fait au courant du fonctionnement de cet équipement lorsque le traversier a été remis en service après les travaux de carénage. Cette situation représentait des risques pour la sécurité des passagers, de l'équipage, du navire et de l'environnement.

2.11.2 Familiarisation et autorisations pertinentes

Les employés de la BC Ferries sont encouragés à passer d'un service à l'autre lorsque des postes sont disponibles. L'entente contractuelle conclue entre la BC Ferries et le syndicat de ses employés exige qu'au moment de doter des postes vacants, la compagnie tienne compte de l'ancienneté du candidat, dans la mesure où celui-ci possède les qualifications de base, comme les certificats de compétence exigés. Un nouvel employé commence à accumuler de l'ancienneté dès sa première journée de travail et continue à accumuler son ancienneté, peu importe s'il travaille au cours d'une année civile. On rajusterera l'ancienneté en fonction de la période de congé d'un employé qui est en congé (sauf dans des circonstances très limitées) ou qui est approuvé pour une non-disponibilité de plus de 30 jours. Le contrat de travail crée donc une situation par laquelle les employés, surtout les employés occasionnels, peuvent s'absenter de leur poste pendant une durée prolongée, et ils n'ont qu'à se familiariser de nouveau à leurs fonctions et à obtenir une autorisation si leur absence a duré plus d'un an.

Quand il établit une période de référence d'un an d'absence avant d'exiger une nouvelle familiarisation, le système ne prend pas en compte la capacité de la personne de conserver les compétences acquises et de retenir l'information pendant des périodes prolongées, et ne tient pas compte non plus du fait que certaines personnes hésitent à parler quand elles estiment avoir besoin d'une formation supplémentaire. Il peut arriver que certains employés, même s'ils conservent leur autorisation en vertu de la règle d'une année, n'aient pas tout à fait les compétences voulues pour s'acquitter de leurs fonctions.

2.11.3 Formation et maintien des compétences

Il importe que le personnel accroisse ses compétences pour pouvoir s'adapter à l'évolution de la technologie et des opérations. Dans l'événement à l'étude, le 4/L n'avait suivi aucune formation officielle sur l'ECS et - alors que la technologie radar s'était perfectionnée - n'avait pas suivi de cours de mise à jour dans le domaine de la NÉS. Ce cours de mise à jour n'était d'ailleurs pas exigé par le règlement.

En outre, on avait délivré à l'intention du 4/L un brevet d'officier de quart portant une mention en vertu de la Convention STCW. La Convention STCW, section A-VIII/2, stipule que « l'officier chargé du quart à la passerelle doit connaître parfaitement l'emplacement et le fonctionnement de l'ensemble du matériel de sécurité et de navigation à bord du navire. »

En l'absence de normes applicables à l'ensemble de l'industrie ou de normes réglementaires, qui assureraient que les officiers ont reçu une formation à jour et adaptée aux équipements dont ils se servent, il se peut que certains navigateurs n'aient pas les compétences requises pour se servir des équipements modernes qu'on trouve sur la passerelle, ce qui représente des risques pour la sécurité des passagers, de l'équipage, du navire et de l'environnement.

2.12 Qualité des vérifications et des examens relatifs au système de gestion de la sécurité

Un SGS efficace permet aux exploitants de navires d'anticiper les manquements et les lacunes et d'intervenir de la façon voulue pour améliorer la sécurité à bord et réduire les risques. On procède à des vérifications du SGS et à des examens de la gestion pour vérifier si le SGS de la compagnie atteint ses objectifs, mais aussi pour vérifier s'il est effectivement mis en oeuvre. Il préconise des pratiques d'exploitation sûres et permet de prévoir des mesures de protection contre tous les risques identifiés. Les exploitants doivent veiller à ce que la qualité des vérifications et des examens de la gestion permette de mesurer le rendement avec efficacité. En conséquence, les exploitants doivent aussi prévoir des procédures et des dossiers appropriés qui prouvent que les vérifications et examens effectués ont été menés de façon adéquate.

Un examen des dossiers de vérification disponibles remontant à 1998 ainsi que des examens de gestion trimestriels ont révélé que plusieurs non-conformités90 relatives au Queen of the North n'avaient pas été signalées lors des vérifications internes ou externes, notamment :

  • on n'a pas fourni aux officiers de pont la formation appropriée sur l'utilisation de l'équipement de navigation électronique;
  • les exigences de la BC Ferries concernant la délivrance de brevets et certificats n'étaient pas respectées (les exigences relatives à plusieurs postes d'officier de pont qui relevaient de la politique d'emploi de la BC Ferries excédaient celles de Transports Canada. Dans certains cas, même si un officier satisfaisait aux exigences minimales de Transports Canada, il ne se conformait pas aux exigences plus sévères de la BC Ferries);
  • des matelots de pont dont on attendait qu'ils assument les fonctions de timoniers ne possédaient pas toujours les qualifications exigées par le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries;
  • des portes étanches étaient laissées ouvertes, ce qui contrevenait à la réglementation canadienne et à une décision du Bureau d'inspection des navires à vapeur, relevant de Transports Canada;
  • il n'y avait pas de plans ou de procédures d'urgence propres à chaque navire qu'on aurait pu appliquer pour remédier aux diverses situations d'urgence pouvant être associées à une évacuation;
  • le climat de travail sur la passerelle n'était pas formel;
  • un manque d'uniformité dans l'application des principes convenus de sécurité de la navigation.

De plus, lors d'un examen de gestion trimestriel qui a été fait en août 2004, la haute gestion a été informée d'une augmentation du nombre de membres d'équipage qui étaient affectés à des navires sans avoir reçu une formation complète ou avoir obtenu les autorisations exigées par le règlement relatif à la flotte. Le rapport indiquait qu'une partie de cette augmentation était peut-être attribuable à l'introduction d'un nouveau système de gestion des ressources humaines, qui a nécessité une transition entre l'ancien système et le nouveau. Le registre de la sécurité des opérations décrivait des cas de membres d'équipage pour lesquels il n'y avait aucun document pour prouver qu'ils étaient titulaires de brevets ou de certificats valides ou qu'ils avaient réussi les tests exigés. Cependant, il n'y avait pas de dossiers de vérification ultérieurs relatifs au Queen of the North, dans lesquels il était question de matelots de pont qui continuaient d'agir à titre de membres du quart à la passerelle (équipe à la passerelle) sans avoir suivi la formation appropriée ou sans être titulaires des certificats ou des brevets exigés.

Ces constatations combinées indiquent un manque de rigueur lors de l'exécution des vérifications internes et externes relatives au SGS.

Alors que les dossiers de vérification interne indiquaient les situations qui étaient signalées en tant que non-conformités ou en tant qu'observations91, ils ne renfermaient aucune information sur les activités dont la vérification a déterminé qu'elles étaient conformes. En outre, les plans de vérification n'étaient conservés que pendant quatre à cinq mois. En raison de cette absence d'historique des vérifications, les vérificateurs internes ne pouvaient pas se baser sur les résultats antérieurs pour faire une planification efficace des vérifications à venir.

Lors d'enquêtes antérieures, le BST a aussi relevé d'autres lacunes relativement au SGS de la BC Ferries. Lors de l'enquête qu'il a menée sur une défectuosité du système automatique de commande de l'appareil à gouverner du traversier Bowen Queen92, survenue en 2002, le BST a constaté que le SGS des navires de la BC Ferries n'exigeait pas que les réparations de tous les équipements essentiels soient bien documentées. Lors de l'enquête sur l'incendie qui s'est déclaré en 2003 dans la salle des machines du traversier Queen of Surrey93, le BST a signalé que les lacunes relatives à la surveillance, au suivi et à la rectification des lacunes de sécurité révélaient que le SGS du navire laissait à désirer.

En 1996, la BC Ferries employait quatre vérificateurs à temps plein qui étaient chargés de mener des vérifications relatives au SGS à bord des navires de l'ensemble de la flotte ainsi que dans les bureaux à terre et les terminaux. Pour l'exercice financier prenant fin le 31 mars 2006, il n'y avait que deux vérificateurs à temps plein auxquels s'ajoutaient des entrepreneurs dont on retenait les services au besoin. Même si l'on avait besoin de ressources additionnelles pour déterminer le degré de conformité initiale et d'efficacité du SGS, il était tout aussi important de veiller à ce que les vérifications ultérieures soient exhaustives, de façon à s'assurer de la conformité continue du SGS. À l'article 12.1 du règlement relatif à la flotte de la BC Ferries, il est écrit que les 35 navires94 de la flotte et les quelque 150 sites de la compagnie devaient faire l'objet chaque année d'une vérification interne. Au cours de l'exercice financier 2005-2006, la BC Ferries a mené 257 vérifications, dont 56 à bord de navires, qui ont donné lieu à 694 demandes de mesures correctives. Au cours de l'exercice financier précédent, il y a eu 243 vérifications, dont 92 à bord de navires, qui ont donné lieu à 449 demandes de mesures correctives. Tout en reconnaissant qu'on peut difficilement faire une évaluation objective de l'incidence que la charge de travail de l'équipe de vérification a eue sur le degré d'exhaustivité de ses vérifications précédentes, il est tout à fait plausible qu'elle ait contribué au fait que les vérifications n'aient pas fait ressortir certaines non-conformités notables.

La continuité et l'exhaustivité des vérifications, internes et externes, de la sécurité et, partant, l'efficacité des activités de mesure du rendement de l'organisation en matière de sécurité, ont été inefficaces en ce sens qu'elles n'ont pas permis de déceler des lacunes de la sécurité à bord des navires de la BC Ferries. Au nombre des conditions qui ont contribué à cette situation, on trouve l'historique des vérifications et la forte charge de travail de l'équipe de vérification.

2.13 Consommation d'alcool et de drogues à bord des navires

Dans l'industrie des transports, il y a un risque évident pour la sécurité lorsque des employés qui sont appelés à effectuer des tâches critiques au point de vue de la sécurité ont les facultés affaiblies, que ce soit pendant leur quart de travail ou en dehors de leurs heures de travail, dans l'éventualité où ils devraient s'acquitter de fonctions d'urgence. Les responsables de l'équipage et les cadres supérieurs de la compagnie ont aussi un rôle important à jouer pour faire en sorte que les membres d'équipage s'acquittent de leurs fonctions de façon sûre et efficiente et que le rendement de ces derniers ne soit pas altéré par l'alcool et les drogues. À bord du Queen of the North, toutefois, certains membres d'équipage fumaient régulièrement du cannabis entre leurs quarts de travail et les responsables de l'équipage n'ont pas toujours pris des mesures suffisantes pour assurer une application stricte de la politique de tolérance nulle de la compagnie.

Les gestes efficaces qu'il convient de poser dans ce domaine supposent habituellement une combinaison de mesures comme l'élaboration de politiques claires, un programme d'aide aux employés, de l'éducation, des systèmes de déclaration, une supervision accrue et l'application de méthodes de détection de facultés affaiblies et des risques qui y sont associées. Certaines de ces mesures étaient en vigueur à la BC Ferries. Par exemple, dans le cadre d'un renforcement de la surveillance et grâce à l'application de la politique de tolérance nulle de la BC Ferries en matière de consommation d'alcool et de drogues, l'employeur a congédié 5 personnes, a ordonné 10 suspensions et a envoyé 8 lettres de réprimande depuis 2004.

Compte tenu des effets documentés de la consommation d'alcool et de drogues sur le rendement des personnes, cette consommation expose les passagers et l'environnement à des risques indus. Les mesures que la BC Ferries a prises relativement à cette question n'ont pas été adéquates, en ce sens qu'elles n'ont pas permis d'éliminer le risque.

3.0 Faits établis

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le quatrième lieutenant (4/L) n'a pas commandé le changement de route requis à la hauteur du point de route de Sainty Point.
  2. Des distractions diverses ont probablement contribué au fait que le 4/L omette d'ordonner le changement de route. De plus, comme il croyait que le changement de route avait eu lieu, il s'attendait à ce que le changement de route suivant ne survienne qu'environ 27 minutes plus tard.
  3. Pendant les 14 minutes qui ont suivi le changement de route raté, le 4/L n'a pas recouru à des pratiques de quart appropriées et ne s'est pas aperçu que le cap du navire n'était pas le bon.
  4. Quand le 4/L s'est aperçu que le navire ne suivait pas la bonne route, les mesures prises ont été insuffisantes et sont survenues trop tard pour empêcher que le navire heurte l'île Gil.
  5. L'équipement de navigation n'était pas réglé de façon qu'on puisse profiter de tous les dispositifs de sécurité disponibles; il n'a donc pas averti de la situation dangereuse qui se développait.
  6. Comme le quart à la passerelle ne comptait pas sur la présence d'une troisième personne dûment brevetée, cette réduction des moyens de protection a fait en sorte que le changement de route raté risquait davantage de passer inaperçu.
  7. À bord du Queen of the North, le climat de travail sur la passerelle n'était pas formel, et les principes convenus de sécurité de la navigation n'étaient pas appliqués de façon uniforme ou rigoureuse. À cet égard, on a conservé des pratiques de navigation dangereuses qui, dans l'événement à l'étude, ont contribué à une perte de perception de la situation chez l'équipe à la passerelle.
  8. Comme il n'y a pas eu de dénombrement exact des passagers et de l'équipage avant qu'on ordonne l'abandon du navire, il a été impossible de mener des recherches ciblées pour trouver des personnes qui manquaient à l'appel au moment de l'abandon.

3.2 Faits établis quant aux risques

  1. Pendant une situation d'urgence où il devient nécessaire d'abandonner le navire, il est essentiel de disposer de renseignements exacts sur les passagers, aussi bien au moment de l'abandon du navire que pendant les opérations de recherche et sauvetage (SAR). Comme la réglementation n'exige pas qu'on recueille des renseignements sur les passagers, la capacité des équipages de navires et des autorités SAR à vérifier si tous les passagers sont dénombrés est compromise.
  2. En raison de la pratique consistant à laisser certaines portes étanches ouvertes pendant la navigation, on s'est privé de la capacité de ralentir ou d'étaler l'envahissement progressif, ce qui fait que le navire, ses passagers et son équipage ont été exposés à des risques indus.
  3. En raison de l'absence d'un plan ou d'une procédure d'évacuation complets et en raison d'une formation et d'exercices inadéquats en matière de sécurité des passagers, certains membres d'équipage du Queen of the North étaient mal préparés à s'occuper de l'abandon, ce qui fait que les passagers ont été exposés à des risques.
  4. Transports Canada ne fait pas une évaluation complète de la marche à suivre pour l'évacuation des navires à passagers, que ce soit au moment de délivrer le certificat du navire ou tout au long de la durée de vie du navire, d'où un risque accru pour les passagers pendant les situations d'urgence.
  5. Les membres d'équipage de la British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries) ne se sont pas familiarisés complètement avec les nouveaux équipements essentiels à la sécurité qui ont été installés lors des travaux de carénage, et le programme de formation et de familiarisation de la compagnie ne prend pas non plus en considération la capacité d'une personne de conserver ses compétences à long terme. À ce titre, la BC Ferries ne veille pas à ce que tous ses employés aient toutes les compétences voulues pour s'acquitter des fonctions qui leur incombent, d'où un risque pour la sécurité du navire, de ses passagers et de son équipage.
  6. En l'absence de normes applicables à l'ensemble de l'industrie ou de normes réglementaires, qui assureraient que les officiers ont reçu une formation à jour et adaptée aux équipements dont ils se servent, il se peut que certains navigateurs n'aient pas les compétences requises pour se servir des équipements modernes qu'on trouve sur la passerelle, ce qui représente un risque pour la sécurité du navire, des passagers et de l'environnement.
  7. Les vérifications internes et externes de la sécurité, faites conformément au Code international de gestion de la sécurité (Code ISM), n'ont pas permis de déceler des lacunes de sécurité graves à bord des navires de la BC Ferries, ce qui indique que la mesure du rendement de l'organisation en matière de sécurité a été inadéquate, nuisant à l'atteinte des objectifs du système de gestion de la sécurité.
  8. La réglementation canadienne concernant l'arrimage des radeaux de sauvetage pneumatiques et la stabilité après avarie des navires à passagers applique des normes moins exigeantes pour les navires plus vieux, même si ces derniers sont exposés à des risques similaires. En fait, les passagers des navires plus vieux ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent, advenant que la coque subisse des avaries sous la flottaison.
  9. Du fait que la réglementation n'exige pas que les navires ne ressortissant pas à la Convention soient équipés d'enregistreurs des données de voyage (VDR) ou de VDR simplifiés (S-VDR), l'industrie maritime du pays est privée d'un outil précieux qui pourrait permettre d'améliorer la sécurité.
  10. Les mesures prises par la BC Ferries n'ont pas permis de gérer adéquatement les risques pour la sécurité du public et pour l'environnement qui sont attribuables à la diminution du rendement chez les membres d'équipage dont les facultés sont affaiblies par la consommation d'alcool et de drogues.

3.3 Autres faits établis

  1. Grâce à l'intervention rapide des résidents de Hartley Bay, les survivants ont été rescapés promptement.
  2. L'industrie des navires à passagers n'a pas complètement mis en oeuvre l'application de la technologie et des résultats de la recherche à l'étape préparatoire du processus d'évacuation des navires.
  3. Le 4/L et la timonière (TM1) sont tous deux restés sur la passerelle pendant la pause du deuxième lieutenant (2/L).
  4. Étant donné qu'elle avait modifié ses habitudes de sommeil (passage du sommeil de nuit au sommeil de jour) et qu'elle avait mal dormi la veille, la TM1 était davantage susceptible d'être fatiguée.
  5. L'absence d'un VDR ou d'un S-VDR à bord du navire a rendu l'enquête plus complexe et a fait en sorte de prolonger le processus d'enquête.
  6. Même si la cabine attribuée aux deux personnes manquant à l'appel se trouvait à l'arrière bâbord du pont 7, il a été impossible de déterminer à quel endroit à bord du navire ces deux personnes se trouvaient au moment du heurt.

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Manifeste des passagers de la BC Ferries

Après le naufrage du Queen of the North, la British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries) a mis à jour le système de réservation des navires de la flotte du nord, de façon à créer un manifeste dans lequel sont inscrits les noms de tous les passagers. Au terminal, un numéro d'embarquement est attribué à tous les passagers et, au moment de l'embarquement, les numéros sont ramassés et contre-vérifiés en regard des noms indiqués dans le manifeste qu'on garde à terre.

4.1.2 Lignes directrices relatives au manifeste des passagers

En août 2006, le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 09/06 à Transports Canada dans lequel il s'interrogeait à savoir si les lignes directrices existantes relatives à la création des manifestes des passagers permettaient de recueillir suffisamment d'information au sujet des passagers qui voyagent à bord des traversiers canadiens.

Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué qu'il entendait revoir les lignes directrices existantes concernant la création des manifestes des passagers, pour veiller à ce que les manifestes renferment des renseignements suffisants sur le nombre de passagers, sur l'identité de chacun et chacune et (au besoin) sur la localisation éventuelle de tous les passagers voyageant à bord de traversiers canadiens. Transports Canada a fait parvenir une copie de l'avis de sécurité maritime à l'Association canadienne des opérateurs de traversiers et à l'Association canadienne des bateaux-passagers et leur a demandé de lui faire part de leurs commentaires à ce sujet.

Le 2 août 2007, Transports Canada a émis le Bulletin de la sécurité des navires (BSN) 06/2007, dans lequel il recommandait que les propriétaires et les capitaines aient à leur portée des renseignements relatifs à toutes les personnes qui sont à bord de navires, renseignements qui seront utiles en cas d'urgence et pendant d'éventuelles opérations de recherche et de sauvetage (SAR). Transports Canada a fait cette recommandation en prévision de l'adoption par Transports Canada de la Convention internationale pour la sauvegarde la vie humaine en mer (Convention SOLAS) concernant l'information relative aux passagers95, mais a ajouté les détails additionnels suivants :

  1. Toutes les personnes à bord de tous les navires à passagers doivent être comptées avant le départ. Le chiffre doit être consigné et être facilement disponible pour le capitaine.
  2. Les renseignements concernant les personnes qui ont fait savoir qu'elles auraient besoin de soins ou d'une assistance particulière dans des situations d'urgence doivent être consignés et communiqués au capitaine avant le départ.
  3. De plus, les noms de toutes les personnes à bord et leur sexe, faisant la distinction entre adultes, enfants et bébés, doivent être consignés pour des fins de recherche et de sauvetage :

    • pour tous les voyages sans restrictions (anciennement voyages au long cours) ou pour tous les voyages à proximité du littoral, classe I (anciennement voyages de cabotage, classe I ou II);
    • pour tous les voyages d'une durée de plus de 12 heures;
    • pour tous les voyages de nuit ou pour tous les voyages pour laquelle une couchette a été assignée.
  4. Les renseignements exigés aux paragraphes 1, 2 et 3 doivent être conservés à terre et mis rapidement à la disposition du capitaine ainsi que des services de recherche et de sauvetage lorsque cela est nécessaire.

4.1.3 Familiarisation de l'équipage avec l'équipement

En mai 2006, le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 07/06 à la BC Ferries dans lequel il indiquait que les membres d'équipage à la passerelle n'avaient pas tous une connaissance suffisante de l'équipement du bord, des commandes et de leurs fonctions.

Dans sa réponse, la BC Ferries a fait savoir qu'elle avait pris des mesures additionnelles pour faire en sorte que les officiers de pont et les timoniers connaissent bien le nouvel équipement. De plus, la BC Ferries a conclu un contrat visant l'examen des procédures sur la passerelle et dans les salles des machines, et l'évaluation des pratiques qui y sont en vigueur.

4.1.4 Formation portant sur la gestion de la sécurité des passagers

En réponse à la préoccupation du Bureau qui traitait de la formation96 sur la gestion de la sécurité des passagers, Transports Canada a fait savoir qu'il adoptera les règles V/2 et V/3 de la Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille, telle que modifiée en 1995 (Convention STCW), lesquelles traitent de la formation sur la maîtrise des foules et visent tous les navires à passagers canadiens qui ne ressortissent pas à la Convention. Avec l'entrée en vigueur en 2007 du Règlement sur le personnel maritime, la formation sur la gestion de la sécurité des passagers devra avoir été suivie au plus tard le 7 novembre 2011 par les membres d'équipage des rouliers canadiens ayant une jauge brute de plus de 500 qui s'acquittent de l'une ou l'autre des fonctions suivantes :
  • venir en aide aux passagers pendant les situations d'urgence;
  • fournir des services aux passagers;
  • aider les passagers à embarquer et à débarquer.

4.1.5 Enquête de division de la BC Ferries

La BC Ferries a mené une enquête de division interne dont le mandat était de déterminer la cause et les circonstances de l'événement et de formuler des recommandations de sécurité qui pourraient au besoin être appliquées à la flotte de la BC Ferries et qui serviront à des fins d'éducation et de prévention d'un événement similaire. La compagnie a convoqué un groupe d'enquête de division, formé de représentants de la partie patronale et de la partie syndicale. Le groupe d'enquête a conclu que le quart à la passerelle du Queen of the North n'avait pas assuré une veille constante, n'avait pas procédé au changement de route requis ou à quelque changement de cap que ce soit à Sainty Point, et que le navire avait poursuivi sa route tout droit en suivant une route incorrecte sur une distance de quatre milles marins, soit pendant plus de 14 minutes, avant de heurter l'île Gil. Le groupe d'enquête a aussi formulé 31 recommandations relatives à l'équipement, à l'équipage à la passerelle, aux marches à suivre et à l'évacuation. En date de décembre 2007, la BC Ferries a déclaré qu'elle avait réglé 21 des recommandations du rapport et qu'elle donnerait suite aux autres recommandations.

Après la publication du rapport du groupe d'enquête de division, de nouveaux renseignements ont été portés à la connaissance de la BC Ferries, laquelle a reformé le groupe d'enquête. Dans des déclarations assermentées, deux employés de la BC Ferries ont affirmé avoir entendu la TM1 (timonière) dire qu'elle était seule lors du heurt. Il convient de noter que, même si le groupe d'enquête de division a trouvé que les déclarations étaient crédibles, il y a eu une opinion dissidente. De plus, après une analyse plus poussée, la BC Ferries a conclu que les marques d'impact relevées sur la côte de l'île Gil concordaient avec un prolongement en ligne droite de la trajectoire suivie par le navire dans le chenal Grenville. Par conséquent, la BC Ferries a joint un addendum à son rapport d'enquête de division, mais n'a rien changé à ses constatations originales.

4.1.6 Examen de la sécurité de l'exploitation de la BC Ferries

Le 22 janvier 2007, la BC Ferries a rendu publics les résultats d'un examen qui portait sur ses politiques, ses procédures et ses pratiques de sécurité et dont elle avait confié la réalisation à un organisme indépendant97. L'examen a conclu que le système de transport de la BC Ferries, faisant appel à des traversiers-caboteurs, était sûr dans l'ensemble. Le rapport sur l'examen renferme aussi 41 recommandations, portant notamment sur le système de gestion de la sécurité et les vérifications de sécurité, sur l'armement en équipage et sur la formation relative à la sécurité de l'exploitation, sur la gestion des ressources à la passerelle, sur la gestion et la maîtrise des foules, sur le processus de familiarisation et sur les exercices d'urgence. En réponse à l'examen, la BC Ferries a fait savoir qu'elle s'est engagée à collaborer avec le syndicat des travailleurs marins de la BC Ferries (BC Ferry & Marine Workers' Union (BCFMWU)) en vue de la mise en oeuvre de toutes les recommandations, et que 16 d'entre elles ont été mises en oeuvre jusqu'à maintenant.

À cette fin, la BC Ferries et le BCFMWU ont mis sur pied un nouveau programme de sécurité, intitulé SailSafe, dans le cadre duquel les employés sont invités à proposer des améliorations et à faire part de leurs préoccupations relativement à la sécurité. Une équipe de 41 personnes s'est réunie en janvier 2008, et s'est donné pour mandat d'évaluer les préoccupations recueillies et d'élaborer un plan d'action.

4.1.7 Consommation de cannabis au sein de la flotte du nord de la BC Ferries

En novembre 2006, des livrets intitulés Come Sail With Us ont été rédigés et ont été remis à tous les employés syndiqués. Ces livrets renferment la politique de la BC Ferries concernant la consommation d'alcool et de drogues.

En mars 2007, la mise en oeuvre du programme de formation des superviseurs des terminaux (Terminal Operations Supervisory Skills Training Program) a débuté. Le programme donne de l'information sur les responsabilités des superviseurs, ainsi que sur la façon de reconnaître les signes d'abus d'alcool ou de drogues et sur les mesures qu'il convient de prendre dans de telles situations.

En octobre 2007, le BST a fait parvenir une préoccupation du Bureau à la BC Ferries au sujet de la consommation de cannabis par certains membres d'équipage du Queen of the North. La préoccupation du Bureau indique que, compte tenu des effets documentés de la consommation de cannabis sur le rendement des personnes et des risques que cela représente pour les passagers et l'environnement, le BST considère que la consommation de cannabis par les équipages de navires représente une condition dangereuse susceptible d'entraîner un accident grave. Le BST ajoute que la BC Ferries devrait établir si les membres d'équipage du Queen of the North étaient les seuls à consommer du cannabis ou si des membres d'équipage d'autres navires en consommaient aussi, et que cette détermination devrait s'accompagner d'un examen de l'efficacité de la politique de la compagnie en matière de consommation d'alcool et de drogues. Le BST a demandé à la BC Ferries de s'attaquer à ce problème dans les plus brefs délais et, par la suite, de rendre compte des mesures qu'elle prendrait pour empêcher que le public et l'environnement soient exposés à des risques advenant que la conduite d'un navire soit assurée par des membres d'équipage dont les facultés sont affaiblies.

En octobre 2007, la BC Ferries a adressé à tout le personnel une note de service dans laquelle elle mettait l'accent sur sa politique de tolérance nulle. En date du 12 décembre 2007, un total de 104 employés des itinéraires nord de la BC Ferries avaient assisté à des séances d'information sur l'abus d'alcool et d'autres drogues.

Des employeurs de l'industrie des transports ont élaboré des programmes sur la gestion des abus d'alcool et de drogues, programmes qui sont conformes aux dispositions de la Loi canadienne sur les droits de la personne et à la Politique sur le dépistage des drogues et de l'alcool de la Commission canadienne des droits de la personne98, 99.

En février 2008, la BC Ferries a avisé le BST qu'il avait mis en oeuvre sa nouvelle politique sur le bien-être des employés et les substances donnant lieu à des abus et son engagement à cet effet. Dans cette politique d'envergure, on exige que les employés signalent tout comportement qui est contraire à la politique à un superviseur avec qui ils se sentent à l'aise de faire une telle déclaration ou en toute confidence par un site Web, par courriel ou par téléphone. La politique renferme aussi une disposition sur les tests de dépistage de l'alcool, des drogues et des médicaments lorsqu'il y a raison valable.

La politique explique que les employés qui occupent des postes importants pour la sécurité ne doivent pas consommer de substances psychotropes dans les 8 heures avant de se présenter au travail. Par contre, dans sa préoccupation du Bureau, le BST explique que la diminution des facultés causée par une seule dose de cannabis peut durer 24 heures.

Tout compte fait, le BST croit que la mise en oeuvre efficace de cette nouvelle politique permettra de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune de sécurité soulignée dans sa préoccupation de sécurité.

4.1.8 Emplacement des emménagements de l'équipage

À la suite de l'événement, la BC Ferries a exigé que les emménagements de l'équipage du Queen of Prince Rupert soient placés au-dessus de la flottaison.

4.1.9 Installation d'enregistreurs des données de voyage

À la suite de l'événement, la BC Ferries a fait installer de son propre chef des enregistreurs simplifiés des données de voyage (S-VDR) à bord de 14 navires, et elle a laissé savoir qu'elle prévoyait que les 18 autres navires auront reçu des équipements similaires d'ici le milieu de 2008.

Dans le cadre du projet de réforme de la réglementation de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, Transports Canada a commandé une analyse coûts-avantages portant sur une éventuelle réglementation qui encadrerait la présence d'enregistreurs des données de voyage (VDR)/S-VDR à bord des navires canadiens ne ressortissant pas à la Convention. Les conclusions de l'étude sont attendues pour le printemps de 2008.

4.1.10 Radeaux de sauvetage pneumatiques

Le 2 août 2007, Transports Canada a émis le BSN 07/2007 intitulé Radeaux de sauvetage et plates-formes de sauvetage gonflables, arrimage et accès approprié. Ce document invitait les propriétaires et exploitants à arrimer leurs radeaux de sauvetage de façon qu'ils puissent automatiquement émerger librement en cas de naufrage. Le BSN rappelait aux propriétaires et exploitants que, même s'ils équipent leurs navires de radeaux de sauvetage de leur propre chef, ces radeaux devraient être munis de dispositifs leur permettant d'émerger librement.

4.1.11 Plans de vérification

Au sein de la BC Ferries, les plans de vérification sont conservés pendant 12 mois, ou jusqu'à ce que le plan de vérification suivant soit préparé, et on se sert du plan de vérification précédent pour préparer le suivant.

4.1.12 Composition du quart sur la passerelle

Le 13 février 2008, le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 03/08 à Transports Canada au sujet de l'interprétation du Règlement sur le personnel maritime. Dans cet avis de sécurité, le BST a suggéré que Transports Canada examine les exigences minimales en matière de quart sur la passerelle dans le but d'en simplifier le langage afin que les personnes puissent mieux les comprendre et s'y conformer et afin d'améliorer la sécurité.

4.2 Mesures nécessaires

Les traversiers à passagers jouent un rôle important dans le réseau de transport canadien. En 2006, plus de 44 millions de passagers et 16 millions de véhicules ont voyagé à bord de navires au Canada100. Au total, 113 navires à passagers ayant une jauge brute de plus de 500 sont exploités au Canada, et quelque 50 de ces navires transportent plus de 400 personnes.

La plupart des traversiers canadiens effectuent seulement des voyages intérieurs qui, si l'on prend en compte l'ensemble des caractéristiques des itinéraires et des niveaux de trafic, présentent des risques aussi grands (sinon supérieurs) d'avaries causées par des abordages et des échouements que les voyages internationaux. Les traversiers effectuant des voyages intérieurs font néanmoins l'objet d'un régime réglementaire différent qui, dans bien des cas, est moins exigeant.

Le transport maritime international, de par la législation habilitante de l'État du pavillon, est assujetti à des normes internationales qui font l'objet de négociations au sein de l'Organisation maritime internationale (OMI) et qui sont énoncées dans les conventions pertinentes, notamment la Convention SOLAS. Le transport maritime national n'est pas régi par ces conventions, et l'État du pavillon peut soit adopter une réglementation distincte, soit appliquer les conventions internationales à son industrie maritime - en apportant ou non des modifications qui tiennent compte des conditions locales. Souvent, les navires assujettis aux conventions de l'OMI sont appelés navires ressortissant à la Convention, et ceux qui n'y sont pas assujettis sont appelés navires ne ressortissant pas à la Convention.

Une bonne partie du trafic maritime transfrontalier entre le Canada et les États-Unis fait appel à des navires effectuant aussi des voyages intérieurs dans leur pays respectif. Même si des navires d'un pays peuvent naviguer sur les eaux de l'autre pays pendant un voyage intérieur, il est convenu que ces navires n'ont pas à respecter les conventions applicables aux navires effectuant des voyages internationaux; ces navires doivent plutôt satisfaire aux exigences de l'État du pavillon dont ils relèvent.

Le BST est d'avis que tous les grands navires à passagers devraient satisfaire aux mêmes normes de sécurité, peu importe qu'ils effectuent des voyages intérieurs ou des voyages internationaux, et que, de façon générale, les règles des différentes conventions devraient s'appliquer à tous les grands navires à passagers qui sont exploités au Canada. L'examen d'un grand nombre de recommandations et de préoccupations formulées ci-après devrait tenir compte de ce principe fondamental.

4.2.1 Dénombrement des passagers

Le dénombrement des passagers consiste à recueillir des renseignements relatifs au nombre et à l'identité des passagers, à faire la mise à jour de ces renseignements dans un format qui soit facilement accessible à bord du navire et à terre, à s'assurer qu'on peut rendre compte de tous les passagers au moment de l'abandon du navire, et à faire une utilisation efficace de l'information pendant une éventuelle opération SAR.

Durant et après l'abandon du Queen of the North, ceux qui avaient la responsabilité de s'assurer qu'on pouvait rendre compte de tous les passagers ont éprouvé des difficultés au moment d'établir le nombre total de personnes, de faire le rapprochement entre les chiffres obtenus et les renseignements consignés et d'identifier les personnes manquant à l'appel.

Dans l'avis de sécurité maritime 09/06 émis le 10 août 2006, le BST a fait savoir à Transports Canada qu'il y aurait peut-être lieu d'examiner les lignes directrices relatives à la création des manifestes des passagers, afin de s'assurer qu'on dispose de renseignements suffisants au sujet du nombre et de l'identité de tous les passagers des traversiers canadiens et, au besoin, de l'endroit où ils sont susceptibles de se trouver à bord du navire.

Le 2 août 2007, Transports Canada a publié le BSN 06/2007, dans lequel il recommandait que les propriétaires et les capitaines aient à leur portée des renseignements relatifs à toutes les personnes qui sont à bord de navires, renseignements qui seront utiles en cas d'urgence et pendant d'éventuelles opérations SAR.

De plus, la BC Ferries a mis en oeuvre une nouvelle marche à suivre pour l'établissement des manifestes des passagers des navires effectuant des parcours du secteur nord afin d'assurer une concordance exacte entre les renseignements inscrits dans les manifestes des passagers qu'on garde à terre et les passagers qui sont effectivement à bord des navires.

Le BST reconnaît la valeur du point de la vue de la sécurité des mesures que Transports Canada et la BC Ferries ont prises pour accroître le nombre et la précision des renseignements qu'ils recueillent et consignent aux fins du dénombrement des passagers. Toutefois, la portée des mesures de sécurité n'englobe pas les voyages à proximité du littoral, de classe II, et visent donc moins du tiers des trajets effectués par des traversiers canadiens. Par exemple, les mesures de la BC Ferries ne touchent pas ses itinéraires sud et, par ailleurs, même si la collecte de ces renseignements pendant la période d'activité intense qui précède le chargement d'un grand navire à passagers implique des contraintes d'ordre logistique et commercial, il reste qu'il y a un risque pour la sécurité dont il faut tenir compte.

De plus, les mesures se limitent à la collecte et à la documentation de renseignements sur les passagers et ne traitent pas des autres aspects critiques du dénombrement des passagers - le nombre de passagers comme tel, la localisation des passagers à bord du navire et, éventuellement, l'exécution des opérations SAR. La Garde côtière canadienne a mis au point une marche à suivre et des outils concernant le dénombrement des passagers qui sont secourus101, mais cette marche à suivre n'a pas encore été mise en oeuvre. On n'a pas encore abordé d'autres aspects du dénombrement des passagers, notamment on n'a pas encore trouvé des façons de déterminer avec efficience et précision le nombre de passagers avant l'abandon lorsqu'il y a beaucoup de personnes à bord. Il importe de mettre au point un ensemble intégré d'outils et de marches à suivre qui aideront les groupes responsables de la sécurité des passagers à dénombrer les passagers, de l'embarquement à l'arrivée à destination et tout au long des activités dont il faut s'acquitter pendant les situations d'urgence.

Le Bureau croit qu'il faut prendre des mesures adaptées à chaque situation, qui tiennent compte non seulement des circonstances propres à chaque exploitant et à chaque itinéraire, mais aussi de celles qui touchent chaque navire, qui tiennent compte des risques potentiels liés à chaque voyage et qui proposent la façon la plus appropriée d'y faire face.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports, de concert avec l'Association canadienne des opérateurs de traversiers et la Garde côtière canadienne, élabore un cadre basé sur le risque grâce auquel les exploitants de traversiers pourront élaborer des méthodes efficaces qui permettront de dénombrer les passagers de chaque navire et de chaque itinéraire, et d'en rendre compte efficacement.
M08-01

Évaluation / Réévaluation Catégorie : Intention satisfaisante

4.2.2 Préparatifs préalables à l'abandon d'un navire

Durant l'abandon, il est essentiel qu'on rende compte de tous les passagers et qu'on fasse en sorte qu'ils montent à bord des embarcations de sauvetage de façon organisée et efficiente. C'est pourquoi les membres d'équipage doivent bien connaître les méthodes de rassemblement et de maîtrise des foules, ainsi que les méthodes de dénombrement des passagers et les mesures de rapprochement des écarts relevés pendant ces calculs.

Il faut aussi composer avec d'autres difficultés distinctes :

  • Situations où le ratio passagers-membres d'équipage est élevé
  • Situations où l'on doit communiquer avec des passagers dans plusieurs langues différentes
  • Passagers qui ont besoin d'assistance (par exemple, personnes malentendantes, aveugles, personnes à mobilité réduite)
  • Congestion
  • Identification et localisation des passagers manquant à l'appel

Par suite d'un événement survenu en mai 2003 à bord du roulier à passagers Joseph and Clara Smallwood (rapport d'enquête maritime M03N0050), une enquête du BST a mis en évidence un grand nombre de lacunes de sécurité qui avaient trait aux fonctions d'urgence en mer et à la formation. Une analyse du rendement a fait ressortir que des membres d'équipage n'avaient pas les connaissances ou les compétences requises pour pouvoir s'acquitter adéquatement des fonctions d'urgence en mer qui leur incombaient. Ultérieurement, le BST a fait part de ses préoccupations au sujet de la pertinence de la formation sur la gestion de la sécurité des passagers. Même si, lors de cet événement, les membres d'équipage se conformaient aux exigences de la réglementation, ils auraient été mieux préparés à intervenir s'ils avaient suivi une formation additionnelle sur la maîtrise des foules, sur la gestion de crises et sur le comportement humain. Ils n'avaient pas reçu de formation sur ces questions et on n'avait pas non plus tenu des exercices à bord du navire à ce sujet.

La réglementation canadienne exige que tout navire à passagers ait une marche à suivre pour assurer l'évacuation sûre des personnes dans un délai de 30 minutes après le moment où le signal d'abandon du navire est donné. Elle n'exige pas qu'on tienne un exercice prévoyant l'exécution de fonctions de maîtrise des foules avant une évacuation. Même si certains exploitants de traversiers ont mené volontairement des exercices complets d'abandon, ces exercices n'ont pas traité de la question de la maîtrise des foules102.

En vertu du nouveau Règlement sur le personnel maritime, en vigueur depuis le 1er juillet 2007, les membres d'équipage qui sont appelés à assister les passagers pendant les situations d'urgence doivent être titulaires d'un brevet de gestion de la sécurité des passagers ou d'une mention à cet effet103. Toutefois, vu le nombre d'employés à qui certains propriétaires de navires devront fournir une formation, les navires à passagers canadiens pourront faire l'objet d'un calendrier d'application graduelle qui prendra fin le 7 novembre 2011.

Bien qu'on offre des cours sur la gestion de la sécurité des passagers qui se basent sur les dispositions du Code STCW, il s'agit pour la plupart de cours en classe uniquement. Comme ces cours ne sauraient être suffisants, il est nécessaire de mener des exercices périodiques qui permettront aux équipages de se préparer à assumer leurs fonctions d'urgence.

À bord du Queen of the North, les exercices d'embarcation et d'incendie devaient avoir lieu à des intervalles n'excédant pas deux semaines104. Les exercices se limitaient à rassembler les membres d'équipage à leurs postes d'urgence désignés, après quoi on déployait les embarcations de sauvetage et on les mettait à l'eau. Les exercices ne portaient pas sur l'ensemble des compétences qu'on doit posséder pour rassembler et maîtriser un grand nombre de passagers.

Lors de l'événement, les membres d'équipage du Queen of the North ont fait évacuer 57 des 59 passagers pendant les 30 minutes qui se sont écoulées entre le heurt et le moment où les membres d'équipage responsables sont montés dans la dernière embarcation de sauvetage. Toutefois, les certificats du navire précisaient qu'avec cet effectif, le navire pouvait transporter un maximum de 474 passagers - un chiffre beaucoup plus élevé qui, en raison du peu de temps dont on a disposé pour se préparer à abandonner le navire, n'aurait fait qu'aggraver les difficultés qui ont été signalées lors du rassemblement, du dénombrement et de l'abandon proprement dit. Par conséquent, la formation et l'expérience de l'équipage revêtent une importance primordiale quand il s'agit d'assurer la sécurité des passagers des navires, surtout quand le ratio passagers-membres d'équipage est élevé.

Lorsque survient une véritable situation d'urgence, la réaction des équipages qui ont reçu la formation voulue et se sont exercés est plus automatique, les membres d'équipage ont moins besoin d'interpréter et de prendre des décisions. Le fait de ne pas renforcer cette formation au moyen d'exercices et d'évaluations a pour effet d'amoindrir les avantages rendus possibles par la formation originale. Par conséquent, étant donné les risques associés à une coordination insuffisante des préparatifs préalables à l'évacuation d'un grand nombre de passagers, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports établisse des critères, y compris sur la tenue d'exercices réalistes, à partir desquels les exploitants de navires à passagers pourront évaluer la mesure dans laquelle leurs équipages sont préparés à gérer efficacement l'intervention auprès des passagers pendant une situation d'urgence.
M08-02

Évaluation / Réévaluation Catégorie : Intention satisfaisante

4.2.3 Présence d'enregistreurs des données de voyage à bord des navires

Le Queen of the North n'était pas équipé d'un VDR ni d'un S-VDR; les navires à passagers effectuant des voyages intérieurs ne sont d'ailleurs pas tenus de l'être.

Le système de cartes éélectroniques (ECS) a fourni des renseignements sur les mouvements du navire avant le heurt, mais il était incapable d'enregistrer les conversations sur la passerelle, contrairement à un VDR. Les renseignements recueillis sur les activités de l'équipage à la passerelle ne concordaient pas avec les renseignements tirés de l'ECS. L'absence d'un VDR a compliqué l'enquête et en a prolongé la durée.

Les VDR ont pour objet de créer et tenir à jour un compte rendu sûr et récupérable qui indique la position, le mouvement et l'état matériel du navire, ainsi que les aspects relatifs au commandement et au contrôle de celui-ci. Les données objectives - plus particulièrement les données vocales - sont précieuses pour les enquêteurs et les exploitants, car elles leur permettent de comprendre l'enchaînement des événements qui ont donné lieu à un accident.

Alors que l'industrie de l'aviation bénéficie des avantages offerts par les enregistreurs de données de vol depuis 50 ans et les enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage depuis 43 ans, le recours aux VDR par l'industrie maritime en est encore à ses premiers balbutiements - bien que les avantages liés à leur présence à bord des navires soient déjà évidents. Il est notamment possible de faire une analyse proactive des renseignements stockés dans les VDR afin d'améliorer constamment le système de gestion de la sécurité d'une compagnie, et les VDR sont utiles aux enquêteurs, en ce sens qu'ils leurs transmettent rapidement des données objectives dénotant des lacunes de sécurité.

Il est important de noter qu'en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, les enregistrements de bord sont des renseignements protégés105.

Dans la Coast Guard and Maritime Transportation Act de 2006 (en anglais seulement, loi de 2006 sur la Garde côtière et le transport maritime), le Congrès des États-Unis a ordonné à la garde côtière des États-Unis de mener une étude sur la présence de VDR à bord de navires à passagers transportant plus de 399 passagers. Les navires visés par cette étude sont des traversiers ayant une jauge brute d'au moins 100 qui transportent plus de 399 passagers entre des endroits distants de 300 milles ou moins l'un de l'autre.

Malgré les avantages considérables au point de vue de la sécurité pour les exploitants, les enquêteurs et, partant, le public, il n'existe pas d'exigence voulant que les navires ne ressortissant pas à la Convention soient équipés de VDR; l'industrie est donc privée d'un outil précieux qui pourrait permettre d'améliorer la sécurité.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports élargisse l'application de l'exigence voulant que les navires soient équipés d'enregistreurs des données de voyage / d'enregistreurs simplifiés des données de voyage pour que les grands navires à passagers ayant une jauge brute de plus de 500 et tous les autres navires de commerce répondent aux mêmes exigences que les navires effectuant des voyages internationaux.
M08-03

Évaluation / Réévaluation Catégorie : Intention satisfaisante

4.3 Préoccupations liées à la sécurité

4.3.1 Portes étanches

Le rôle des portes étanches consiste à maintenir l'intégrité des cloisons étanches et des avantages du compartimentage.

Le Règlement sur la construction des coques exige que toutes les portes étanches soient tenues fermées en cours de navigation, sauf lorsque le service du navire exige de les ouvrir. La formulation actuelle du règlement est sujet à interprétation en ce qui a trait au sens des termes « sauf lorsque le service du navire exige de les ouvrir ». La Convention SOLAS, par contre, donne des instructions claires et précises sur les circonstances dans lesquelles ces portes étanches peuvent être ouvertes.

À bord du Queen of the North, conformément à la pratique qui était en vigueur depuis plus de 25 ans, plusieurs portes étanches étaient ouvertes au moment de l'événement.

Au cours des 30 dernières années, les naufrages d'au moins cinq navires survenus au Canada ont été attribués au fait que des portes étanches avaient été laissées ouvertes. Ultérieurement, Transports Canada a émis trois BSN, dans lesquels il réitérait l'importance de la nécessité de garder ces portes fermées106. Le BST a également formulé une recommandation dans laquelle il sensibilise les intéressés aux conséquences graves qui peuvent résulter de la pratique consistant à laisser ouvertes les portes étanches107. La pratique en question persiste tout de même, et c'est pour cette raison que le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 02/08.

Par conséquent, le Bureau est préoccupé par le fait que certains exploitants canadiens continuent d'exploiter leurs navires en laissant des portes étanches ouvertes, exposant ainsi les navires, les passagers, l'équipage et l'environnement à des risques indus.

4.3.2 Stabilité après avarie

Les exigences en matière de stabilité après avarie qui s'appliquent aux navires canadiens effectuant des voyages intérieurs sont énoncées dans le Règlement sur la construction des coques. Reconnaissant que la réglementation canadienne qui régit actuellement les navires à passagers n'incorpore pas les exigences internationales les plus récentes, Transports Canada a adopté le TP 10943 modifié. Bien que Transports Canada entende appliquer ces normes en anticipation de la mise à jour du Règlement sur la construction des coques, ce dernier règlement, dont les dispositions sont moins exigeantes, est toujours en vigueur.

La révision du Règlement sur la construction des coques fait partie de l'étape 2 du projet de réforme de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada. L'information fournie par Transports Canada indique que le processus de réforme n'est pas suffisamment avancé pour qu'il soit possible de prédire avec précision les échéanciers de publication du nouveau règlement dans la Gazette du Canada, mais que les modifications proposées doivent faire l'objet de consultations auprès des intervenants en 2009 et 2010.

Le BST reconnaît que Transports Canada n'a pas ménagé ses efforts depuis 1990, en adoptant les normes modifiées afin d'accroître les exigences relatives à la stabilité après avarie et d'améliorer la capacité de survie des navires à passagers. Toutefois, tant qu'on n'aura pas modifié le Règlement sur la construction des coques pour faire en sorte que l'application du nouveau TP 10943 soit obligatoire pour tous les navires à passagers exploités au Canada, le Bureau craint que les passagers et les équipages des navires plus vieux ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent à celui dont bénéficient les occupants des navires effectuant des voyages internationaux. De plus, comme les nouvelles normes ont un calendrier d'application graduelle plus long que celui de la Convention SOLAS, la même préoccupation vaut aussi pour les navires existants jusqu'à ce qu'ils soient conformes aux normes.

4.3.3 Vérification des systèmes de gestion de la sécurité dont l'adoption est volontaire

Le Code international de gestion de la sécurité (Code ISM) a pour objectif de prévenir des blessures, des pertes de vies humaines et des dommages à l'environnement. Même si la plupart des exploitants de navires du Canada ne sont pas tenus de s'y conformer, plusieurs d'entre eux ont choisi de s'y conformer de façon volontaire.

Le système de gestion de la sécurité (SGS) vise à permettre aux participants de détecter et de prévenir des pratiques et conditions dangereuses avant qu'un accident ne survienne, et d'éviter ainsi que des lacunes de sécurité soient signalées ultérieurement par d'autres parties. Pour cette raison, il est important d'appliquer des mesures correctives appropriées dans les meilleurs délais dès qu'une non-conformité est signalée.

Lors de cet événement, les vérifications internes et externes n'ont pas signalé un certain nombre de lacunes. Il a aussi été signalé que les vérifications externes n'appliquaient pas toujours les mêmes normes en matière de conformité. Par exemple, des non-conformités majeures, qui autrement auraient été signalées, n'auraient pas été signalées parce que le Code ISM avait été adopté volontairement. Par conséquent, on a peut-être accordé moins d'importance à l'application de mesures correctives, ce qui allait dans les faits à l'encontre des objectifs du Code ISM et d'un SGS efficace.

Au Canada, Transports Canada a demandé à cinq sociétés de classification108 de procéder à des vérifications de l'application du Code ISM à bord de navires ressortissant à la Convention. Transports Canada fait aussi faire des vérifications qui lui permettent d'être informé des activités de ces sociétés de classification. Toutefois, la surveillance, les vérifications et la supervision commandées par Transports Canada ne portent que sur les systèmes dont l'adoption est obligatoire : Transports Canada ne fait aucune surveillance de l'application du Code ISM lorsque celui-ci a été adopté volontairement.

Le Bureau craint que ce manque d'uniformité dans l'application ne compromette les objectifs du Code ISM. De plus, le Bureau croit que, vu le nombre de passagers qui peuvent être transportés en tout temps par un navire à passagers, il est primordial qu'on mène des vérifications de qualité pour pouvoir déceler les lacunes et prendre les mesures correctives qui s'imposent. Par conséquent, le Bureau entend suivre l'évolution de la situation dans ce domaine.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 30 janvier 2008.

5.0 Annexes

Annexe A - Croquis du secteur de l'événement

Annexe A - Croquis du secteur de l'événement

Figure 3.  Trajectoire du Queen of the North

Annexe B - Trajectoire du navire consignée par le système de cartes éélectroniques (selon les données du système de positionnement global différentiel)

Annexe B - Trajectoire du navire consignée par le système de cartes électroniques (selon les données du système de positionnement global différentiel)

Figure 4.  Trajectoire du Queen of the North telle qu'elle se serait affichée sur une carte vectorielle

La figure ci-haut montre la trajectoire du Queen of the North telle qu'elle se serait affichée sur une carte vectorielle qui, même si elle n'était pas disponible au moment de l'accident, montre clairement la route du navire dans le passage Wright avant et après le heurt. Les relevés de position tirés du registre des données du système de cartes éélectroniques ont été mis à jour de minute en minute pour les indications suivantes : date, heure, latitude, longitude, cap, route fond et vitesse fond. Les positions prises toutes les 10 secondes, indiquant la latitude et la longitude, donnent la trajectoire du navire quelques secondes après le heurt.

Annexe C - Modifications majeures à la Convention SOLAS

Exigences relatives à la stabilité après avarie des rouliers à passagers

RÉFÉRENCE OBJET DES MODIFICATIONS
Convention SOLAS de 1990 Nouvelles normes de stabilité après avarie, applicables aux navires construits le 29 avril 1990 ou après cette date (navires neufs), visant à assurer la survie du navire après avarie (chapitre II-1, règle 8).
Convention SOLAS de 1994 ou modifications de 1992 La plupart des navires construits avant le 29 avril 1990 (navires existants) doivent être conformes à la Convention SOLAS de 1990, en vertu du calendrier d'application graduelle allant de 1994 à 2005, dépendamment des caractéristiques de survie du navire.
Convention de SOLAS 1995 Tous les navires existants doivent se conformer à la Convention SOLAS de 1990, en vertu du calendrier d'application graduelle allant de 1998 à 2005, dépendamment des caractéristiques de survie du navire (chapitre II-1, règle 8-1).

Les navires transportant 400 personnes ou plus doivent se conformer à la Convention SOLAS de 1990, en tant que navires répondant à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments si :

• ils ont été construits le 1er juillet 1997 ou après cette date; ou

• ils ont été construits avant 1er juillet 1997, en vertu du calendrier d'application graduelle allant de 1998 à 2010, dépendamment des caractéristiques de survie du navire, du nombre de personnes transportées et de l'âge du navire (chapitre II-1, règle 8-2).

Annexe D - Sigles et abréviations

ACOT Association canadienne des opérateurs de traversiers
AIS système d'identification automatique
ASN appel sélectif numérique
BC Ferries British Columbia Ferry Services Inc.
BCFMWU BC Ferry & Marine Workers' Union
BSN Bulletin de la sécurité des navires
BST Bureau de la sécurité des transports du Canada
CCCM Centre canadien de contrôle des missions
CCCOS Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage
cm centimètre
Code ISM Code international de gestion de la sécurité (Code international de gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires et la prévention de la pollution)
COG route fond du navire
Convention SOLAS Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer
Convention STCW Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille, telle que modifiée en 1995
DGPS système de positionnement global différentiel
ECDIS système électronique de visualisation des cartes marines
ECS système de cartes éélectroniques
FUM fonctions d'urgence en mer
GCC Garde côtière canadienne
GPS système de positionnement global
h heure
km kilomètre
kW kilowatt
m mètre
min minute
mm millimètre
N nord
NÉS navigation électronique simulée
NGCC navire de la Garde côtière canadienne
nm mille marin
OMI Organisation maritime internationale
OQ officier de quart
RLS radiobalise de localisation des sinistres
ROV véhicule téléguidé
s seconde
SAR recherche et sauvetage
SCTM Services de communication et de trafic maritimes
SGS système de gestion de la sécurité
SI avis d'inspection de navire
SIC certificat d'inspection du navire
S-VDR enregistreur simplifié des données de voyage
TM timonier/timonière
V vrai
VDR enregistreur des données de voyage
VHF très haute fréquence
VISORS Voluntary Individual Safety Observation Reporting System (système de déclaration volontaire d'observations ayant une incidence sur la sécurité)
W ouest
XTE écarts de route
' minute
° degré
°C degrés Celsius
2/L deuxième lieutenant
3/L troisième lieutenant
4/L quatrième lieutenant

1. Voir l'annexe D pour la signification des sigles et abréviations.

2. Les unités de mesure utilisées dans le présent rapport respectent les normes de l'Organisation maritime internationale (OMI) ou, à défaut, celles du Système international d'unités.

3. Tout au long du présent rapport, BC Ferries sera utilisé pour désigner la British Columbia Ferry Services Inc. et son prédécesseur, la British Columbia Ferry Corporation.

4. Toutes les heures sont exprimées en heure normale du Pacifique (temps universel coordonné moins huit heures).

5. Un matelot qui a suivi une formation et qui est autorisé à recevoir des ordres de barre du navire est désigné par le terme timonier ou timonière (TM).

6. Ci-après le « poste de barre arrière ».

7. Quand un navire est paré à manoeuvrer, il est gouverné à la main et les deux officiers de quart doivent être sur la passerelle tandis que les mécaniciens de quart prennent place dans la salle de commande des machines. Les deux pompes de l'appareil à gouverner sont aussi activées.

8. Ruisseau qui se jette dans le chenal Grenville, et qui est situé à environ 22 nm au nord du feu de Sainty Point; on considère qu'il marque généralement le début de la portion étroite du chenal.

9. Les navires commerciaux d'au moins 20 m de longueur ou les yachts privés d'au moins 30 m de longueur qui naviguent à l'intérieur de la zone de services de trafic maritime de Prince Rupert et qui doivent se rapporter au centre des Services de communication et de trafic maritimes (SCTM).

10. L'ECS est un système d'information sur la navigation qui affiche à l'écran la position du navire ainsi que les données pertinentes des cartes marines, tirées d'une base de données ECS. Toutefois, ce système ne satisfait pas à toutes les exigences de l'OMI concernant les systèmes éélectroniques de visualisation des cartes marines (ECDIS) et il n'est pas censé satisfaire aux exigences de la Convention internationale pour la sauvegarde la vie humaine en mer (Convention SOLAS), chapitre V, concernant les cartes de navigation qu'on doit trouver à bord du navire. L'ECDIS est un système d'information sur la navigation qui, moyennant des procédures de sauvegarde adéquates, peut être considéré comme étant conforme aux exigences les plus à jour en matière de cartes, lesquelles sont énoncées dans les règles V/19 et V/27 de la Convention SOLAS de 1974.

11. Le centre des SCTM de Prince Rupert se compose de trafic Prince Rupert, lequel fournit des services de trafic maritime, et de Prince Rupert radio Garde côtière, qui fournit des services de communication radio aux navigateurs.

12. L'appel a eu lieu alors que le navire était à 1,2 nm du point d'appel spécifié.

13. Il s'agit d'un officier surnuméraire qui s'initiait au travail de premier officier à bord de ce navire.

14. Les postes des embarcations et des radeaux de sauvetage étaient sur le pont 7 (voir la figure 1).

15. Par exemple, un passager a signalé que la porte d'une cabine était restée temporairement bloquée.

16. Les procédures de vérification veulent qu'on fouille chaque cabine et, une fois la fouille terminée, qu'on fasse une marque à la craie sur la porte de la cabine pour signifier que la cabine a été vérifiée.

17. La cabine des passagers qui ont été portés disparus était située sur l'arrière du pont 7, côté bâbord.

18. Même si l'équipage ignorait qu'il était nécessaire d'empêcher les gens de revenir à l'intérieur du navire, cette procédure était documentée dans les procédures d'exploitation d'urgence de 1998. Veuillez noter que, dans le présent rapport, les termes « évacuation » et « abandon » ont la même signification.

19. À 1 h 58, le premier officier du Queen of the North a utilisé un radiotéléphone VHF portatif pour informer Prince Rupert radio Garde côtière qu'il y avait 102 personnes à bord. À 8 h 33, la BC Ferries a fait savoir au CCCOS de Victoria qu'un examen des listes indiquait qu'il y avait seulement 99 personnes à bord (42 membres d'équipage et 57 passagers).

20. On procède à un ratissage de type barrière pour détecter un objet qui a été emporté par le courant. Le ratissage se fait perpendiculairement à la position du naufrage et vers l'aval de celle-ci, par rapport au courant de dérive.

21. Lors de l'événement, un plan approuvé précédemment, annoté de révisions, était affiché à bord, en attendant qu'un plan révisé soit approuvé par Transports Canada.

22. Règlement sur la construction des coques, paragraphe 16 (10).

23. Lors de cet événement, des passagers étaient aussi logés sur le pont 2. Plus récemment, le certificat d'inspection du navire indiquait que les passagers avec couchette devaient occuper les ponts 6 et 7 seulement.

24. Ces deux navires étaient uniques parmi ceux de la flotte, étant donné qu'ils transportaient des passagers avec couchette sous le pont-garage.

25. Colombie-Britannique, Bureau du vérificateur général, Performance Audits: British Columbia Ferry Corporation, 1995/96, Report 2, ISBN 0-7726-2697-9 (en anglais seulement).

26. Le Bureau d'inspection des navires à vapeur est un organisme de Transports Canada qui statue sur les questions de sécurité maritime.

27. Paragraphe 16 (10) de la partie I du Règlement sur la construction des coques, décision du Bureau d'inspection des navires à vapeur no 6175.

28. Ligne imaginaire qui sert aux fins du calcul de l'envahissement de la coque; cette ligne est tracée sur le bordé à au moins 76 mm au-dessous de la surface supérieure du pont de cloisonnement, ce qui correspond au pont-garage principal dans le cas du navire visé par le présent rapport.

29. La section de l'ingénierie à terre avait cette copie dans le manuel spécifique au navire.

30. Deux radars en bande S et un radar en bande X. Les interférences dues aux conditions météorologiques sont moins problématiques quand on utilise des radars en bande S de 10 cm que quand on utilise des radars en bande X de 3 cm.

31. L'ECS avait été installé sur la passerelle en 1998.

32. L'ECS ne remplace aucun des équipements de navigation requis, ni les cartes papier.

33. Pour produire une carte matricielle, il faut numériser des cartes papier en se servant d'un scanneur; l'image obtenue est similaire à une photographie prise au moyen d'un appareil numérique. Les cartes vectorielles sont créées numériquement et peuvent renfermer plus de renseignements que ceux qui figurent sur une carte papier, par exemple, les instructions nautiques.

34. En comparaison, le codage couleurs des cartes vectorielles change selon qu'on est en affichage diurne ou en affichage nocturne.

35. Des appareils VDR sont aussi exigés à bord de certains navires à passagers construits avant juillet 2002, et de certains navires autres que des navires à passagers qui ont été construits en juillet 2002 ou après cette date. De plus, les navires de charge construits avant juillet 2002 doivent s'équiper progressivement de VDR au cours d'une période débutant en 2006 et se terminant en 2010.

36. L'interférence qui se manifeste quand les connaissances acquises gênent l'apprentissage de nouvelles connaissances.

37. 1986 pour les navires conformes à la Convention SOLAS.

38. Cela suppose que n'importe quelle cloison étanche principale peut être endommagée et qu'il peut y avoir une brèche dans deux compartiments principaux adjacents.

39. Convention SOLAS, chapitre II-1, partie B. La Convention précise les normes de sécurité minimales relatives à la construction, à l'équipement et à l'exploitation des navires effectuant des voyages internationaux.

40. Les nouvelles exigences de la Convention SOLAS en matière de stabilité après avarie ont été adoptées après les naufrages du Herald of Free Enterprise et du Estonia, survenus respectivement en mars 1987 et en septembre 1994.

41. Transports Canada, Normes de la sécurité des navires régissant l'exploitation des navires à passagers et la stabilité à l'état d'avarie (Navires ressortissant à la Convention), TP 10405.

42. Transports Canada, Normes régissant l'exploitation des bâtiments à passagers et la stabilité après avarie (Bâtiments ne ressortissant pas à la Convention), TP 10943, 1991.

43. L'ACOT compte parmi ses membres la plupart des grands exploitants de traversiers du Canada.

44. On entend appliquer graduellement les normes mises à jour sur une période de cinq ans, compte tenu de la zone d'exploitation, de l'âge du navire et de sa taille. Habituellement, la période d'application graduelle est plus longue dans le cas des navires plus récents.

45. Transports Canada, Normes régissant l'exploitation des bâtiments à passagers et la stabilité après avarie (Bâtiments ne ressortissant pas à la Convention), TP 10943, deuxième édition, octobre 2007.

46. Dans le préambule du TP 10943 modifié, on lit que les exigences quant à la stabilité après avarie devront être appliquées en anticipation de la mise à jour du Règlement sur la construction des coques.

47. Une des modifications apportées en 1999 a consisté en l'addition de deux ensembles de portes anti-envahissement sur le pont-garage principal. Cette modification a fait suite à l'enquête sur le naufrage du Estonia survenu en septembre 1994.

48. D.I. Tepas et T.H. Monk, « Work schedules », dans G. Salvendy (éd.), Handbook of Human Factors, New York : John Wiley & Sons, 1987, pp. 819-843 (en anglais seulement).

49. Les employés « exemptés » ne sont pas syndiqués.

50. Il y avait huit timoniers à bord du Queen of the North.

51. Loi sur la marine marchande du Canada, Règlement sur l'armement en équipage des navires, article 40. Veuillez noter que ce règlement a été abrogé le 1er juillet 2007. On trouve des dispositions similaires à l'article 216 du nouveau Règlement sur le personnel maritime de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada.

52. Les employés « non exemptés » sont syndiqués.

53. Paragraphes 21.1 (1) et (2) du Règlement sur l'armement en équipage des navires.

54. Guide de la BC Ferries relatif au Code ISM de l'OMI (mars 1996).

55. Article 40 du Règlement sur l'armement en équipage des navires.

56. Transports Canada, Bulletin de la sécurité des navires no 16/1999, Information sur les passagers, 7 décembre 1999.

57. Il s'agit d'un examen indépendant qui est effectué par le gouvernement de l'État du pavillon, ou par une organisation reconnue par le gouvernement de l'État - par exemple, une société de classification des navires - et qui vise à déterminer si la compagnie continue d'appliquer son SGS conformément aux exigences du Code ISM. La vérification relative au SGS de la BC Ferries est réalisée par la société de classification de la Lloyd's Register.

58. Ces listes comprennent notamment un rôle d'équipage, qui précise les responsabilités des membres d'équipage, les instructions d'urgence précisées dans le règlement relatif à la flotte, le plan relatif à l'équipement de sauvetage, le manuel propre à chaque navire, le livret de familiarisation de l'équipage et les procédures d'intervention d'urgence.

59. BC Ferries, Fleet Regulations (règlement relatif à la flotte), article 8.02 portant sur les plans d'urgence et les exercices.

60. BC Ferries, Come Sail With Us, (G) General Policy: Alcohol/Drugs, pp. 62-63 (en anglais seulement).

61. G.L. Morfitt, Safety and B.C. Ferries: A Review of Operational Safety at British Columbia Ferry Services, Inc., janvier 2007, p. 33 (en anglais seulement).

62. Australian Transportation Safety Board, Accidents and Incidents Involving Alcohol and Drugs in Australian Civil Aviation, 01 January 1975 to 31 March 2006, Aviation Safety Research and Analysis Report: B2006/0169 (en anglais seulement).

63. A.M. Smiley, « Marijuana: on Road and Driving Simulator Studies », dans H. Kalant, W. Corrigal, W. Hall, R. Smart (eds.), The Health Effects of Cannabis, Toronto: Addiction Research Foundation, 1999, pp. 173-191 (en anglais seulement).

64. Australian Transportation Safety Board, Accidents and Incidents Involving Alcohol and Drugs in Australian Civil Aviation, 01 January 1975 to 31 March 2006, Aviation Safety Research and Analysis Report: B2006/0169 (en anglais seulement).

65. A.M. Smiley, « Marijuana: on Road and Driving Simulator Studies », dans H. Kalant, W. Corrigal, W. Hall, R. Smart (eds.), The Health Effects of Cannabis, Toronto: Addiction Research Foundation, 1999, pp. 173-191 (en anglais seulement).

66. Guidelines for the Accident Investigator in the Interpretation of Positive THC (Cannabinoids) Results, document rédigé par le Dr. Vern Davis à l 'intention du Bureau de la sécurité des transports du Canada, 2001 (en anglais seulement).

67. V. Leirer, J. Yesavage et D. Morrow, « Marijuana Carry-Over Effects on Aircraft Pilot Performance », Aviation, Space, and Environmental Medicine, mars 1991, pp. 221-227 (en anglais seulement).

68. A.M. Smiley, « Marijuana: on Road and Driving Simulator Studies », dans H. Kalant, W. Corrigal, W. Hall, R. Smart (eds.), The Health Effects of Cannabis, Toronto: Addiction Research Foundation, 1999, pp. 173-191 (en anglais seulement).

69. J. Reason, Human Error, New York: Cambridge Press, 1990 (en anglais seulement).

70. Parties 2, 3 et 3-1 de la section A-VIII/2 du Code STCW.

71. R.S. Nickerson, « Confirmation Bias: A Ubiquitous Phenomenon in Many Guises », Review of General Psychology, 2, 1988, pp. 175-220 (en anglais seulement).

72. B. Dawe, Rutter Technologies, tiré d'un exposé présenté lors du International Symposium on Vehicle Recorders, tenu à Arlington (Virginie) aux États-Unis en 1999 (en anglais seulement).

73. Association canadienne des opérateurs de traversiers, rapport annuel de 2006.

74. W.D. Molyneux, Conseil national de recherches du Canada, Safety Initiatives from the SNAME Ad Hoc Ro Ro Safety Panel, IR-1996-11 (en anglais seulement).

75. Convention SOLAS, chapitre III/règle 27, Renseignements concernant les passagers. Les renseignements en question comprennent le nom et le sexe de toutes les personnes à bord, accompagnés d'une indication permettant de déterminer s'il s'agit d'adultes, d'enfants ou de nourrissons.

76. National Transportation Safety Board, Fire on Board the Netherlands-registered Passenger Ship Nieuw Amsterdam, Glacier Bay, Alaska, 23 May 2000, rapport MBR-01/01, NTIS PB2001-916402, portant sur un incendie à bord du navire à passagers immatriculé aux Pays-Bas Nieuw Amsterdam dans la baie Glacier en Alaska le 23 mai 2000 (en anglais seulement).

77. Rapport d'enquête maritime M90M4025 du BST, recommandation M93-04.

78. Transports Canada, Bulletin de la sécurité des navires 16/1999, Information sur les passagers, le 7 décembre 1999.

79. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

80. Par exemple, quand les voyages sont plus courts et les escales sont plus courtes, il arrive qu'il soit impossible de recueillir des renseignements détaillés sur les passagers.

81. Formation interne de la BC Ferries.

82. Avis de sécurité maritime 18/92 et 24/92, rapports M92W1022 et M92L3011 du BST, respectivement.

83. Rapport d'enquête maritime M90M4053 du BST.

84. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

85. Le Règlement sur le personnel maritime est entré en vigueur le 1er juillet 2007; il n'y a eu aucun changement quant à la formation exigée dans le domaine de la sécurité des passagers.

86. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

87. Loi sur la marine marchande du Canada, Règlement sur l'équipement de sauvetage, partie III, Exigences opérationnelles et normes relatives à l'équipement, Marche à suivre pour l'évacuation.

88. Le largage est la préparation des embarcations de sauvetage; cette opération s'effectue normalement après qu'on a envoyé des membres d'équipage occuper les postes d'embarcation et avant qu'on donne l'ordre final d'abandonner le navire.

89. Une des technologies de ce genre qu'on utilise dans l'industrie pétrolière est le système de contrôle du personnel à bord, en l'occurrence un système de surveillance qui contrôle les allées et venues du personnel à bord d'une installation en suivant les déplacements de la carte que porte chaque employé.

90. Le terme « non-conformité » désigne le non-respect d'une exigence spécifique du Code ISM.

91. On définit une observation comme une constatation qu'on fait pendant une vérification et qui, si elle n'est pas corrigée, pourrait devenir une non-conformité.

92. Rapport d'enquête maritime M02W0061 du BST.

93. Rapport d'enquête maritime M03W0073 du BST.

94. En 2005.

95. Convention SOLAS, chapitre III, règle 27.

96. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

97. G.L. Morfitt, Safety and B.C. Ferries: A Review of Operational Safety at British Columbia Ferry Services, Inc., janvier 2007 (en anglais seulement).

98. Juin 2002.

99. Par exemple, un exploitant de traversiers de la côte est, Marine Atlantic, a élaboré une politique sur la consommation d'alcool et de drogues dans laquelle on décrit différentes marches à suivre, notamment plusieurs situations lors desquelles il est permis de faire des tests de dépistage.

100. Association canadienne des opérateurs de traversiers, rapport annuel de 2006.

101. Garde côtière canadienne, Système de suivi des incidents avec grand nombre de blessés (CASTRACK).

102. Le 15 octobre 2006, on a tenu l'exercice SAREX 2006 « Navire-Terre », visant à évaluer la capacité d'intervention inter-organismes en cas de catastrophe maritime majeure sur la côte de la Colombie-Britannique. L'exercice consistait à faire évacuer 200 volontaires qui prenaient place à bord du Queen of Nanaimo, un navire de la BC Ferries. Il visait à améliorer les communications et les opérations inter-organismes à l'occasion d'une opération d'urgence de grande envergure.

103. S'applique uniquement aux navires qui ont une jauge brute de plus de 500, qui transportent plus de 12 passagers et qui sont engagées dans des voyages sur des eaux autres que des eaux abritées.

104. Règlement sur les sorties à quai et les exercices d'embarcation et d'incendie.

105. Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, article 28.

106. BSN 03/78, 01/85 et 16/92.

107. Recommandation M92-04 du BST à la suite du naufrage du Northern Osprey, rapport d'enquête maritime M90M4020 du BST.

108. Lloyd's Register, American Bureau of Shipping, Bureau Veritas, Germanischer Lloyd et Norske Veritas.