Enquête sur la sécurité du transport aérien A24W0008
Mise à jour en avril 2024 : Les renseignements fournis dans la présente mise à jour sont préliminaires et pourraient être complétés ou modifiés en cours d’enquête.
Table des matières
Collision avec le relief
Northwestern Air Lease Ltd.
BAE Systems Jetstream 3212, C-FNAA
Aéroport de Fort Smith (CYSM) (Territoires du Nord-Ouest), 0,7 NM NW
L'événement
Le 23 janvier 2024 à 6 h 42, heure normale des Rocheuses (HNR), l’aéronef BAE Systems Jetstream 3212 (immatriculation C-FNAA) exploité par Northwestern Air Lease Ltd. a été détruit lorsqu’il est entré en collision avec le relief peu après le décollage de la piste 30 pour effectuer un vol régulier à partir de l’aéroport de Fort Smith (CYSM) (Territoires du Nord-Ouest) à destination de l’aérodrome de la mine de diamants Diavik (CDK2) (Territoires du Nord-Ouest). Six personnes ont été mortellement blessées, et 1 personne a été légèrement blessée.
Travaux réalisés en date du 23 février 2024
De nombreuses entrevues ont été réalisées dans le cadre de l’enquête. L’enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) a été récupéré, et les données du vol, qui étaient de bonne qualité, ont été téléchargées. Des vidéos de télévision en circuit fermé (CCTV) filmées lors de l’avitaillement, de l’embarquement des passagers et du départ ont été recueilles pour des analyses plus poussées. L’épave de l’aéronef a été transportée au bureau régional du BST à Edmonton (Alberta) en vue d’un examen plus approfondi. Les moteurs ont été retirés de l’épave et seront envoyés au fabricant pour subir un examen détaillé.
Ce que nous savons
À 6 h (HNR), le système d’information météorologique limitée (LWIS) signalait des vents du 300° vrai (V) à 2 nœuds, une température de −19 °C et un point de rosée de −22 °C. À 7 h (HNR), le LWIS signalait des vents du 290°V à 3 nœuds, une température de −19 °C et un point de rosée de −22 °C. À 7 h 01 (HNR), une observation météorologique spéciale signalait des vents du 290°V à 3 nœuds, une visibilité de 2 milles terrestres dans de la neige légère, un plafond couvert à 7300 pieds au-dessus du sol (AGL), une température de −19 °C et un point de rosée de −22 °C. Les vidéos de CCTV montraient qu’il neigeait lors de l’avitaillement, de l’embarquement des passagers et de la circulation au sol.
L’aéronef était imprégné de froid dans le hangar avant d’en être sorti et d’être avitaillé pour le vol prévu. Le carburant utilisé pour le vol avait été entreposé dans un système de stockage hors sol; le personnel au sol et un membre de l’équipage de conduite ont inspecté les surfaces des ailes pour vérifier si de la neige y adhérait. Après l’embarquement des passagers et le chargement des bagages, l’équipage de conduite a démarré l’aéronef et a circulé vers la piste 30 en prévision du départ. Les 2 membres de l’équipage de conduite détenaient les licences et les qualifications appropriées pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en vigueur. L’aéronef avait une masse maximale autorisée au décollage de 16 204 livres. Au départ, son poids était d’environ 15 050 livres.
Des données du système de surveillance dépendante automatique en mode diffusion (ADS-B) ont été obtenues et indiquaient que l’aéronef avait atteint une hauteur maximale de 140 pieds AGL et une vitesse maximale au sol de 160 nœuds. Après avoir atteint 140 pieds AGL, l’aéronef a amorcé une descente et a percuté la cime d’arbres au bout de la zone dégagée entourant la piste à environ 3075 pieds de l’extrémité de la piste 30. L’aéronef a continué de descendre puisque l’élévation du relief diminuait, puis a percuté le relief à 4150 pieds de l’extrémité de la piste 30 et à 620 pieds à gauche du prolongement de l’axe de piste.
Il y a eu un important incendie après l’impact, qui a consumé la majeure partie de la section centrale de l’aéronef. Pendant la séquence d’accident, 1 passager a été éjecté de l’aéronef et a subi des blessures mineures. La personne a été secourue vers 10 h 30 (HNR).
La radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef s’est déclenchée et le Centre conjoint de coordination de sauvetage a reçu un signal. Tous les composants principaux de l’aéronef ont été retrouvés sur le lieu de l’accident.
Prochaines étapes
Le BST continuera de collaborer avec les fabricants de l’aéronef et des moteurs, l’exploitant et Transports Canada. Si des lacunes de sécurité critiques sont cernées pendant l’enquête, le BST en avisera immédiatement les parties pertinentes afin qu’elles puissent prendre des mesures de sécurité appropriées et rapides. L’enquête sur l’accident est en cours et est actuellement à l’étape d’analyse initiale. Un rapport final sera publié à la fin de l’enquête.
Ressources pour les médias
Avis de déploiement
Le BST envoie une équipe d’enquêteurs à la suite d’un accident d’aéronef survenu près de Fort Smith (Territoires du Nord-Ouest)
Edmonton (Alberta), le 23 janvier 2024 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d’enquêteurs pour enquêter sur un accident mettant en cause un aéronef BAE Jetstream immatriculé à Northwestern Air Lease. Le BST recueille des renseignements et évalue l’événement.
Informations d'enquête
Carte de la région
Enquêteur désigné
Jeremy Warkentin s'est joint à la Direction des enquêtes aéronautiques du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) en 2017 à titre d'enquêteur technique principal, au bureau régional d’Edmonton en Alberta.
M. Warkentin est diplômé du programme de technique d’entretien d'aéronefs du British Columbia Institute of Technology et compte plus de 20 ans d’expérience comme technicien d'entretien d'aéronefs, de gestionnaire de l'assurance de la qualité et gestionnaire de base / activités pour plusieurs exploitants d'aéronefs à voilure fixe. Il détient les licences en maintenance M1 et M2, et a travaillé avec des appareils de taille diverse d’une taille allant du Cessna 152 au Airbus A321.
Photos
Catégorie de l’enquête
Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.
Processus d'enquête du BST
Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :
- L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
- L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
- L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.
Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.