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Enquête sur la sécurité du transport aérien A19P0112

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 10 mars 2021.

Table des matières

Collision avec le relief

Cessna 208 sur flotteurs
Île Addenbroke (Colombie-Britannique)

Voir le rapport final

L'événement

Le 26 juillet 2019 à 9 h 32, heure avancée du Pacifique, l’aéronef Cessna 208 Caravan muni de flotteurs (immatriculation C-GURL, numéro de série 20800501), exploité par Seair Seaplanes, a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver (Colombie-Britannique) pour un vol selon les règles de vol à vue à destination d’un camp de pêche situé à environ 66 milles marins au nord-nord-ouest de l’aéroport de Port Hardy (Colombie-Britannique) avec 1 pilote et 8 passagers à bord.

À 11 h 04, l’aéronef a heurté le flanc d’une colline densément boisée de l’île Addenbroke, à 9,7 milles marins à l’est-sud-est de sa destination, le camp de pêche. Le Centre canadien de contrôle des missions a capté un signal émis par la radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef. Le pilote et 3 passagers ont subi des blessures mortelles. Quatre des passagers survivants ont été grièvement blessés et 1 passager a subi des blessures légères. L’aéronef a été détruit.

L’enquête a révélé que l’aéronef a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver même si les conditions météorologiques rapportées et prévues étaient inférieures aux minimums selon les règles de vol à vue à proximité de la destination. En outre, la décision de partir aurait pu être influencée par la dynamique de groupe. Après avoir été confronté à de mauvaises conditions météorologiques, le pilote a poursuivi le vol dans des conditions de visibilité réduite, sans reconnaître la proximité de l’aéronef par rapport au relief; l’aéronef est par la suite entré en collision avec le relief ascendant de l’île Addenbroke. Le pilote n’a pas été avisé du relief ascendant qui était droit devant en raison de la configuration de l’avionique, même s’il s’agissait d’une avionique de pointe.

L’aéronef dans l’événement à l’étude n’était pas tenu d’avoir des enregistreurs de bord. Toutefois, il y avait à bord 3 appareils capables d’enregistrer des données de vol. Ces appareils ont été très utiles à cette enquête, et la valeur des données contenues appuie la recommandation A18-01 du BST, dans laquelle le BST recommandait que

le ministère des Transports oblige l’installation de systèmes d’enregistrement des données de vol légers chez les exploitants commerciaux et exploitants privés qui n’y sont pas actuellement tenus.
Recommandation A18-01 du BST

L’enquête souligne également la valeur des enregistreurs de bord pour les exploitants aériens. De tels systèmes permettent de surveiller régulièrement les activités normales de vol, ce qui peut aider les exploitants à améliorer leur efficacité opérationnelle et à déceler les lacunes de sécurité avant qu’elles ne causent un accident. L’enquête a permis de déterminer que si les exploitants aériens qui disposent de méthodes de suivi des données de vol ne surveillent pas activement leurs opérations aériennes, ils pourraient ne pas être en mesure de cerner une dérive vers des pratiques non sécuritaires qui augmentent le risque pour l’équipage de conduite et les passagers.

Les exploitants aériens ne sont cependant pas les seuls à mener des activités de surveillance pour assurer la sécurité de leurs opérations. Le rôle de l’organisme de réglementation est de veiller à ce que les exploitants soient capables de gérer les risques inhérents à leurs opérations, que les mesures visant à améliorer la sécurité permettent de cerner les dangers et d’atténuer les risques de manière efficace, que les cas de non-respect des règlements soient résolus rapidement et que des mesures correctives soient prises. À la suite de l’événement à l’étude, Transports Canada (TC ), opérations aériennes , n’a pas mené d’activités de surveillance réactives, entrepris de nouvelles activités de surveillance après ce grave accident, intensifié les activités de surveillance ultérieures, ni effectué des inspections ciblées ou de conformité. Si les activités de surveillance menées par TC auprès des exploitants sont insuffisantes, il y a un risque que les exploitants aériens ne se conforment pas à la réglementation ou dérivent vers des pratiques non sécuritaires, ce qui réduit les marges de sécurité.

TC assure la surveillance des activités des entreprises de transport aérien en utilisant leur système de gestion de la sécurité (SGS), un système documenté de gestion des risques. Toutefois, il n’existe aucune exigence réglementaire selon laquelle les exploitants de taxi aérien, comme Seair Seaplanes, doivent élaborer et tenir à jour un SGS. Par conséquent, en ce qui concerne les exploitants de taxi aérien qui tiennent un SGS, comme Seair, TC n’évalue pas l’efficacité du SGS au moyen d’activités de surveillance. À ce titre, les exploitants n’obtiennent aucune rétroaction sur l’efficacité globale de leur SGS, y compris la capacité du système à reconnaître les risques et à les atténuer avant qu’ils n’entraînent un incident ou un accident.

À la suite de l’enquête du BST sur un accident d’hélicoptère mortel survenu en 2013 (rapport d’enquête aéronautique A13H0001 du BST), le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports exige que tous les exploitants d’aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
Recommandation A16-12 du BST

De plus, les enjeux de la gestion de la sécurité et de la surveillance réglementaire sont toujours sur la Liste de surveillance du BST, qui contient les principaux enjeux de sécurité auxquels il faut remédier pour rendre le système de transport canadien encore plus sécuritaire.

La gestion de la fatigue est également l’un des principaux enjeux de sécurité sur la Liste de surveillance du BST. Dans le cadre de l’enquête, une analyse de la fatigue du pilote a été menée. Cette analyse a permis de déterminer que 3 facteurs de risque de fatigue étaient présents, ce qui a probablement influencé le rendement, l’attention, la vigilance et les fonctions cognitives générales du pilote dans une certaine mesure le jour de l’accident.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2021-03-10

La poursuite d’un vol par mauvais temps a coûté la vie à quatre personnes dans un écrasement d’hydravion à l’île Addenbroke (Colombie-Britannique) en 2019
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2019-07-27

Le BST envoie une équipe suite à un accident d’hydravion survenu sur l’Île Addenbroke (Colombie-Britannique)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d’un accident mettant en cause un hydravion Cessna 208 exploité par Seair Seaplanes survenu hier sur l’Île Addenbroke (Colombie-Britannique). Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Scott Ludlow

Scott Ludlow s’est joint à la Direction des enquêtes aéronautiques du BST en 2019 à titre d’enquêteur technique principal après 15 ans dans l'aviation du secteur privé. Il a de l’expérience comme pilote et formateur en opérations commerciales aux termes des sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC, et comme instructeur de vol. Il a acquis la majeure partie de son expérience à Terre-Neuve-et-Labrador et dans les provinces maritimes. Il a également travaillé à Montréal (Québec) et à Comox (Colombie-Britannique), où il a piloté des avions de type King Air, Citation et Dash-8. M. Ludlow détient un baccalauréat en sciences physique et achève sa maîtrise en sciences aéronautiques (facteurs humains et gestion de la sécurité).


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.