Enquête sur la sécurité du transport aérien A23C0096

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 28 mars 2024.

Table des matières

    Mauvais type de carburant
    2080061 Ontario Inc. (s/n SkyCare Air Ambulance)
    Piper PA-31-350, C-GQXD
    Aéroport de Pickle Lake (Ontario)

    L'événement

    Le 14 octobre 2023, un aéronef Piper PA-31-350 exploité par SkyCare Air Ambulance effectuait un vol entre l’aéroport de Pickle Lake (Ontario) et l’aéroport de Winnipeg/St. Andrews (Manitoba).

    Avant le vol, l’aéronef était ravitaillé en carburant par une entreprise locale de ravitaillement à l’aéroport de Pickle Lake. Après le départ de l’aéronef, le ravitailleur s’est rendu compte que l’aéronef avait reçu le mauvais type de carburant. L’entreprise de ravitaillement a relayé un message à l’équipage de conduite pour l’aviser.

    Les moteurs ont continué de tourner avec certaines indications anormales et l’équipage s’est dérouté vers l’aéroport de Sioux Lookout (Ontario), où l’appareil a atterri sans incident.


    Ressources pour les médias

    Communiqué de presse

    2024-03-28

    Rapport d’enquête : un aéronef est ravitaillé du mauvais type de carburant à l’aéroport de Pickle Lake (Ontario)
    Lire le communiqué de presse


    Informations d'enquête

    Carte de la région

    A23C0096

    Mauvais type de carburant
    2080061 Ontario Inc. (s/n SkyCare Air Ambulance)
    Piper PA-31-350, C-GQXD
    Aéroport de Pickle Lake (Ontario)

    Enquêteur désigné

    Image
    Photo of Ray McNabb

    M. McNabb s’est joint au BST en 2014 en tant qu’enquêteur technique principal, enquêtes aéronautiques, au Bureau régional situé à Winnipeg. M. McNabb a travaillé pour la Direction générale des services des aéronefs de Transports Canada pendant 23 ans. Il a entamé sa carrière au sein des Services des aéronefs comme technicien d'entretien d'aéronefs et il a occupé le poste de chef d'équipe régional avant de se joindre au BST.

    Avant de se joindre aux Services des aéronefs, M. McNabb a occupé divers postes de maintenance sur de nombreux types d'avions. M. McNabb a une vaste expérience dans la réparation et la révision de turbines à gaz et il a occupé le poste de représentant des services de maintenance qui l’a appelé à faire des travaux de maintenance et de diagnostic de pannes partout en Amérique du Nord. Il est titulaire d'un permis valide de technicien d’entretien d’aéronefs de classe M1 et M2 et d'une licence de pilote professionnel pour avions avec flotteurs, skis et multi moteurs et compte 1700 heures d'expérience de vol.


      Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 4. Ces enquêtes ont une portée limitée et, bien que leur rapport final puisse contenir une analyse succincte, il ne contient ni de faits établis ni de recommandations. Les enquêtes de catégorie 4 se concluent généralement en 220 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.