Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R19C0015

Mise à jour en date du 1er février 2021

Mise à jour sur l’état actuel de l’enquête. Cette enquête est à l’étape de production du rapport.

Table des matières

Déraillement en voie principale

L'événement

Le 4 février 2019, peu après un changement d’équipe, le train 301-349 du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) circulait vers l'ouest à destination de Vancouver lorsqu’il a commencé à rouler de manière non contrôlée, ce qui a provoqué le déraillement de 99 wagons et 2 locomotives au point milliaire 130,6 de la subdivision de Laggan du CP, près de Field (Colombie-Britannique). L'équipe de train était composée d'un mécanicien de locomotive, d'un chef de train et d'un stagiaire. Les 3 membres de l'équipe ont été mortellement blessés.

Le train était un train-bloc à traction répartie chargé de céréales et composé de 112 wagons-trémies couverts et trois locomotives. Les trois locomotives se trouvaient à l’avant, au milieu et à la queue du train. Alors qu’il descendait, de façon non contrôlée, la colline entre les tunnels Upper Spiral et Lower Spiral, le train s’est séparé en trois parties et a déraillé.

La première section, qui comprenait la locomotive de tête et les 35 premiers wagons céréaliers, a déraillé dans une courbe juste avant un pont. La locomotive de tête s’est immobilisée sur le flanc dans la rivière Kicking Horse. De nombreux wagons déraillés se sont immobilisés sur la berge. La partie centrale du train était composée de 40 wagons céréaliers et de la locomotive télécommandée en milieu de train. La plupart des wagons ont déraillé et se sont immobilisés sur le flanc ou dans un empilement. La locomotive télécommandée en milieu de train a déraillé mais est restée à la verticale. Huit wagons céréaliers de cette section du train n’ont pas déraillé.

La section arrière du train s’est immobilisée en partie à l’intérieur du portail ouest du tunnel Upper Spiral. À l’intérieur du tunnel, deux wagons céréaliers ont déraillé et sont restés à la verticale, un wagon céréalier a déraillé du bogie arrière seulement et est resté à la verticale et quatre wagons céréaliers n’ont pas déraillé. À l’extérieur du tunnel, sept wagons céréaliers ont déraillé et se sont immobilisés sur le flanc et 15 wagons céréaliers ont déraillé et se sont empilés au bas du remblai. La locomotive télécommandée en queue de train n’a pas déraillé.

Après le déraillement, 13 wagons céréaliers et la locomotive en queue de train ont été récupérés aux fins d’essais et d’examens plus poussés.

Statut de l’enquête au 1er février 2021

L’enquête en est à l’étape de production du rapport, la dernière étape d’une enquête du BST. Une copie confidentielle du rapport préliminaire sera envoyée aux personnes désignées aux fins de commentaires. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez vous reporter au processus d'enquête du BST.

Communications de sécurité émise à ce jour

Le BST a envoyé les trois lettres d'avis de sécurité ferroviaire suivantes—deux le 11 avril 2019 et une troisième le 17 avril 2020:

  • L’avis 04/19 conseille à Transports Canada de veiller à ce que des procédures de sécurité efficaces soient appliquées à tous les trains immobilisés d’urgence, tant dans les « pentes raides » que dans les « déclivités montagneuses ».
  • L’avis 05/19 conseille à Transports Canada de vérifier l’efficacité des procédures d’inspection et de maintenance du système de frein pneumatique des wagons-trémies céréaliers utilisés dans les trains-blocs, et de veiller à ce que ces wagons puissent être exploités de façon sécuritaire en tout temps.
  • L’avis 04/20 indique à Transports Canada qu’une autre méthode est nécessaire pour vérifier l’efficacité des freins à air des wagons afin de veiller à ce que les trains aient un nombre suffisant de freins efficaces avant leur départ pour être exploités en toute sécurité.

Outre les avis de sécurité ferroviaire envoyés par le BST, le ministre des Transports a pris l’arrêté ministériel 19-03 en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire le 8 février 2019. Cet arrêté oblige les compagnies ferroviaires à serrer les freins à main sur les trains immobilisés d’urgence sur des pentes de 1,8 % (c.-à-d. des déclivités montagneuses) ou plus. En outre, le 28 avril 2020, Transports Canada a approuvé la nouvelle Règle 66 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada, proposée par l’industrie ferroviaire, qui décrit les exigences minimales relatives au nombre de freins à mains à serrer pour immobiliser un train sur une pente raide ou une déclivité montagneuse. S’efforçant de surveiller le respect et la mise en œuvre de la Règle 66 par les compagnies ferroviaires, Transports Canada a également pris un arrêté ministériel (AM 20-08) le 27 avril 2020 obligeant les compagnies ferroviaires à signaler tous les événements d’immobilisation d’urgence sur une pente raide ou une déclivité montagneuse. La période de signalement a commencé le 1er juillet 2020 et durera 12 mois, soit jusqu’au 1er juillet 2021.

Progrès accomplis à ce jour

L’équipe d’enquête a terminé l’étape du travail sur le terrain de même que l’étape d’examen et d’analyse.

  • Collecte et examen de toutes les données pertinentes sur le lieu de l’accident.
  • Examen et photographie de l’épave.
  • Identification des composantes nécessitant un examen approfondi au Laboratoire d’ingénierie du BST.
  • Collecte des données électroniques des locomotives.
  • Collecte des communications avec les équipes de train :
    • communications radio avec le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF);
    • transcriptions des conversations téléphoniques.
  • Réalisation d’entrevues.
  • Examen :
    • des conditions météorologiques;
    • des dossiers d’inspection et d’entretien des wagons et des locomotives du train de l’événement;
    • de la manoeuvrabilité et de la performance du train;
    • des activités ferroviaires sur la colline de Field;
    • du plan d’exploitation hivernal de la compagnie de chemin de fer;
    • des politiques opérationnelles touchant les activités ferroviaires en montagne;
    • de la formation, des qualifications et de l’expérience de travail des employés et du superviseur en ce qui concerne :
      • les activités sur la colline de Field;
      • le fonctionnement du système de freinage pneumatique d’un train de marchandises;
      • les activités par temps extrêmement froid;
      • les politiques relatives à l’immobilisation des trains.
  • Réalisation d’essais par temps froid et en atelier sur les 13 wagons-trémies céréaliers récupérés sur le lieu de l’accident :
    • performance des freins pneumatiques;
    • fuite au cylindre de frein;
    • essai automatisé sur wagon unique (Automated Single Car Test ou ASCT);
    • efficacité du frein à main.
  • Examen et analyse :
    • des activités courantes et historiques sur la colline de Field;
    • de l’état mécanique et de l’efficacité du frein pneumatique sur les wagons-trémies céréaliers récupérés sur le lieu de l’accident;
    • des pratiques d’inspection et d’entretien du parc de wagons-trémies céréaliers;
    • du rapport du Conseil national de recherches Canada (CNRC) intitulé Automated Train Brake Effectiveness (ATBE) Test Technology Demonstration and Assessment (démonstration et évaluation de la technologie d’essai automatisé de l’efficacité des freins de train);
    • de la surveillance des activités sur le plan :
      • de la direction de la compagnie de chemin de fer;
      • de la réglementation;
      • de la santé et sécurité au travail;
    • de la culture organisationnelle et de la culture de sécurité;
    • des facteurs humains :
      • prise de décision;
      • gestion des ressources de l’équipe.
    • Évaluation des aspects liés à la performance humaine de l’application des freins à main sur 100 wagons-trémies céréaliers.

Données factuelles

Grâce à son travail de collecte d’information, l’équipe d’enquête a pu établir les faits suivants :

  • Le train s’est immobilisé avec les freins pneumatiques serrés d'urgence à Partridge, la dernière gare avant le tunnel Upper Spiral.
  • Après une séance d’information sur les travaux organisée entre l’équipe du train initiale et un superviseur, le chef de train a réglé le robinet de retenue de pression à la position « haute pression » sur 84 wagons céréaliers, soit 75 % des wagons du train immobilisé.
  • Aucun frein à main n’a été appliqué sur le train.
  • Un changement d’équipe de train a été ordonné à cet endroit parce que l’équipe en place approchait son nombre maximal d’heures de service.
  • L’équipe de relève venait d’arriver et de monter dans le train, mais n’était pas encore prête à partir, lorsque le train a commencé à se déplacer de lui-même.
  • Le train avait été immobilisé sur la pente avec les freins pneumatiques serrés d’urgence pendant environ 3 heures lorsque la perte de contrôle s’est produite.
  • Le train a dépassé la vitesse maximale autorisée sur la voie de 15 mi/h, atteignant une vitesse supérieure à 51 mi/h, puis a déraillé. 
  • Les données du consignateur d’événements de la locomotive de tête n’ont pas pu être extraites parce que le consignateur d’événements et la locomotive ont été lourdement endommagés dans le déraillement. 
  • Les données ont été extraites des consignateurs d’événements des locomotives télécommandées en milieu et en queue de train.  

Prochaines étapes

Une fois prête, une copie confidentielle du rapport préliminaire sera envoyée aux personnes désignées aux fins de commentaires, pour s’assurer de l’exactitude des données factuelles et techniques. Les commentaires formulés seront pris en compte pendant la préparation du rapport final.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-02-06

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (C.-B.)
Lire le communiqué de presse

2019-04-18

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse

2019-02-05

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse

Avis aux médias

2019-02-04

Le BST fournira un point de presse sur le déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire l'avis aux médias

Avis de déploiement

2019-02-04

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement de train près de Field (Colombie-Britannique)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement impliquant un train du Canadien Pacifique près de Field en Colombie-Britannique. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.

Déclarations

2020-01-28

Déclaration du BST concernant un rapport de CBC lié à des commentaires d’un enquêteur du BST sur l’accident survenu en février 2019 près de Field (C.-B.) mettant en cause un train de marchandises du Canadien Pacifique
Lire la déclaration


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Peter Hickli

Peter Hickli travaille au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2006. Il occupe le poste d’enquêteur principal régional (rail et pipeline) à Vancouver, en Colombie-Britannique.

Depuis son arrivée au BST, M. Hickli a été l’enquêteur désigné de 13 enquêtes sur des accidents ferroviaires, dont une enquête de catégorie 2 (R17V0096), et il a fourni une expertise technique dans le cadre de plusieurs autres, y compris l’enquête sur l’accident de Lac-Mégantic (R13D0054).

Avant de se joindre au BST, M. Hickli a travaillé pour les compagnies de chemin de fer BC Rail et Canadien National (CN) pendant 30 ans. Au cours de cette période, il a suivi une formation d’apprenti wagonnier pendant quatre ans, puis il a travaillé de nombreuses années au service de mécanique chez BC Rail et au CN, à la fois comme employé syndiqué et cadre.

Au cours de sa carrière, M. Hickli a fait partie d’équipes d’enquête sur les déraillements et d’équipes d’intervention en matières dangereu


Photos

  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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