Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie aujourd’hui son rapport d’enquête (A18Q0030) sur une sortie en bout de piste survenue à Havre-Saint-Pierre, au Québec, en février 2018. Parmi les enjeux relevés, l’enquête a notamment permis de conclure que les règles relatives aux approches aux instruments au Canada sont trop complexes, portent à confusion et sont inefficaces pour empêcher les pilotes d’effectuer une approche qui ne sont pas permises ou qui sont interdites, en raison de conditions météorologiques inférieures aux limites établies.

Le 26 février 2018, un aéronef Beechcraft King Air A100 exploité par Strait Air (2000) Ltd. effectuait le vol nolisé NUK107 selon les règles de vol aux instruments, en provenance de l’aéroport de Sept-Îles (Québec) et à destination de l’aéroport de Havre-St-Pierre (Québec), avec deux membres d’équipage et six passagers à bord. Avant le départ, les conditions météorologiques à l’aérodrome de Havre-St-Pierre indiquaient une visibilité de ¾ mille terrestre (SM) par neige légère. Même si la visibilité était inférieure à celle d’un mille qui était indiquée sur la carte d’approche, elle était à la limite minimale pour ce vol. En route, l’équipage a reçu une mise à jour des conditions météorologiques, qui indiquait que la visibilité s’était détériorée et était de seulement ¼ SM en raison de fortes averses de neige, soit nettement inférieure à la visibilité minimale permise pour effectuer une approche. Toutefois, le pilote pensait qu’il était en mesure de poursuivre l’approche de manière sécuritaire. Lorsqu’il a aperçu une petite partie de la piste, il a continué sa course à l’atterrissage et s’est posé à environ 700 pieds de l’extrémité de la piste. Puisque la portion de piste restante n’était pas suffisamment longue pour ralentir, l’aéronef est sorti en bout de piste pour aller s’immobiliser dans un gros banc de neige, à environ 220 pieds au-delà de l’extrémité de la piste. L’aéronef a subi d’importants dommages et quatre occupants ont été blessés légèrement.

Ailleurs dans le monde, les aérodromes utilisent la visibilité publiée comme limite minimale pour déterminer si une approche est autorisée. Si la visibilité rapportée est inférieure à celle qui est publiée, le contrôle de la circulation aérienne (ATC) n’autorise pas un aéronef à effectuer l’approche. Au Canada, les équipages de conduite sont autorisés à effectuer des approches dans des conditions où la visibilité est inférieure à celle qui est publiée. La réglementation applicable de Transports Canada (TC) en ce qui concerne les limites de l’approche est complexe et comprend de nombreuses exceptions pouvant être mal interprétées. Les équipages de conduite doivent consulter de multiples sources et tenir compte de divers facteurs pour déterminer si l’approche est autorisée. Les règles actuelles font qu’il est également difficile pour l’ATC de déterminer si l’approche est permise. Par conséquent, l’ATC autorisera un aéronef à effectuer l’approche quels que soient les minimums publiés, ce qui fait que la décision finale d’effectuer l’approche revient à l’équipage de conduite.

L’enquête a également démontré que, selon son interprétation des divers facteurs et diverses exceptions liés à l’interdiction d’approche, le pilote croyait à tort qu’il lui était permis d’effectuer l’approche. Par ailleurs, l’interdiction d’approche ne l’a pas empêché de poursuivre l’approche malgré des conditions météorologiques où la visibilité était inférieure aux minimums établis.

Le Bureau formule aujourd’hui deux recommandations pour éliminer ou réduire ces enjeux :

• En premier lieu, le Bureau recommande que Transports Canada revoie et simplifie les minimums opérationnels pour les approches et les atterrissages aux aérodromes canadiens.
• En deuxième lieu, le Bureau recommande que Transports Canada instaure un mécanisme pour stopper les approches et les atterrissages qui sont en réalité interdits.

Enfin, l’enquête a permis de relever des problèmes relativement à un certain nombre de procédures d’utilisation normalisées (SOP) de la compagnie, notamment l’inspection pré-vol et la planification en vue de l’approche. Dans le cas de l’événement faisant l’objet de l’enquête, une déviation par rapport aux SOP à un moment critique du vol a été un facteur clé qui a contribué à la sortie en bout de piste. Par conséquent, le Bureau craint que si TC ne procède pas à la surveillance nécessaire des opérations de vol pour évaluer l’efficacité de la gestion des ressources de l’équipe (CRM), de la gestion des menaces et des erreurs (TEM), de la prise de décision et des SOP, ces procédures risquent d’être inefficaces, ce qui augmente le risque d’accident, plus particulièrement d’un accident lié à l’approche et à l’atterrissage (ALA).

Les sorties en bout de piste font partie des principaux enjeux de sécurité figurant sur la Liste de surveillance 2018, et se trouvent sur cette liste depuis 2010.

Vous pouvez visionner une présentation sur les faits établis par l’enquête sur la chaîne YouTube du BST.

Pour obtenir de plus amples renseignements, vous pouvez également consulter la page d’enquête.