Communiqué

Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A19P0142) portant sur la perte de maîtrise et collision avec le relief survenue en septembre 2019 impliquant un hélicoptère Bell à Campbell River (Colombie-Britannique).

Le 24 septembre 2019, l’hélicoptère Bell 206B exploité par E & B Helicopters Ltd. effectuait un vol de la base de l’exploitant à l’héliport de Campbell River (C.-B.) jusqu’au lac Moat (C.-B.) avec le pilote seul à bord. Peu après le départ, alors qu’il volait vers le sud-est en longeant la côte, l’hélicoptère s’est brièvement mis en palier à 615 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL), puis a amorcé une descente. Alors que l’hélicoptère se trouvait à 417 pieds ASL, il a effectué un virage en montée vers la droite en direction de la terre ferme, puis a repris sa descente. Au cours de cette descente, la maîtrise de l’hélicoptère a été perdue alors qu’il se trouvait à environ 200 pieds au-dessus du sol et l’hélicoptère s’est écrasé au sol, percutant un bâtiment et deux véhicules. Le pilote a reçu des blessures mortelles. L’hélicoptère a été détruit par les forces d’impact et l’incendie qui a suivi.

L’enquête a permis de déterminer qu’une anomalie liée à la puissance du moteur s’est probablement produite pendant que l’hélicoptère était en vol de croisière et, par conséquent, le pilote a fait demi-tour et a amorcé une descente cohérente avec une autorotation. À un moment donné pendant le vol, les deux pales du rotor principal se sont déformées. Même si des signes de fatigue étaient présents après l’événement, il n’a pas été possible de déterminer la mesure dans laquelle cette fatigue a contribué à la déformation. L’enquête a également permis de déterminer que dans les derniers instants du vol, probablement en raison de la déformation des pales, le régime du rotor principal a diminué au point de ne plus pouvoir soutenir le vol en autorotation, et l’hélicoptère est tombé verticalement et a percuté le sol. L’enquête a en outre révélé que le circuit de carburant du moteur ne présentait pas les accumulateurs et le double clapet antiretour appropriés pour l’hélicoptère Bell 206. Au cours de l’installation du moteur, le programme de contrôle de la maintenance de l’entreprise n’a pas permis de s’assurer que l’installation du moteur respectait les recommandations du fabricant. Si les procédures de maintenance ne comprennent pas un examen approfondi de toutes les instructions et de tous les bulletins connexes, il y a un risque que l’aéronef soit remis en service même s’il n’est pas en état de navigabilité.

L’enquête s’est penchée sur la culture de sécurité de l’exploitant aérien. Le pilote était le propriétaire, le gestionnaire supérieur responsable et le gestionnaire des opérations de l’entreprise, de sorte que les directives sur la façon dont le service de maintenance devait réagir à une perte partielle de puissance du moteur s’étant produite une semaine avant l’événement émanaient de lui. L’enquête a révélé que de nombreuses décisions liées aux opérations et à la maintenance étaient prises en fonction d’une opinion unique plutôt que d’un processus de validation exécuté par une hiérarchie de superviseurs indépendants et compétents. En outre, plusieurs occasions d’améliorer la sécurité du vol n’avaient pas été saisies. Si la direction de l’entreprise s’écarte régulièrement des exigences réglementaires, il existe un risque accru qu’une faible culture de sécurité se développe et ait une incidence à l’échelle de l’organisation.

Enfin, l’enquête s’est penchée sur l’approche adoptée par Transports Canada (TC) pour la gestion de la santé cardiovasculaire et l’hypertension chez les pilotes. À l’aide d’une variété de calculateurs de risque et de tous les renseignements médicaux disponibles sur le pilote dans l’événement à l’étude, un examen cardiologique indépendant a été réalisé dans le cadre de cette enquête. Cette analyse a révélé que le pilote présentait bon nombre des indicateurs clés d’un événement cardiaque à haut risque. Dans l’événement à l’étude, le système d’évaluation de l’état de santé du pilote utilisé par TC n’a pas permis d’évaluer avec précision le niveau de risque présenté par le pilote. Si les documents d’orientation de TC et le rapport d’examen médical de l’aviation civile n’exigent pas que le médecin examinateur de l’aviation civile effectue une évaluation cardiovasculaire globale, il existe un risque accru qu’un pilote présentant des facteurs de risque cardiovasculaire élevés soit victime d’une incapacité pendant qu’il exploite un aéronef, en conséquence d’un événement médical.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.