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Communiqué

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Un rapport du BST souligne l’importance d’une supervision adéquate des employés ferroviaires nouvellement qualifiés

Dorval (Québec) 9 mai 2024 — Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (R23Q0022) sur un incident où un train de marchandises a franchi un signal d’arrêt absolu à la gare de Mai (Québec) en 2023. L’incident s’est produit alors qu’un autre train circulait en direction de Mai dans la direction opposée. Il n’y a pas eu de collision ni de déraillement, et personne n’a été blessé.

Le 22 février 2023, un train exploité par le Chemin de fer QNS&L circulait sur la subdivision de Wacouna en vue d’un changement d’équipe à la gare de Mai (Québec). À l’approche de la gare, il a franchi un signal d’arrêt absolu. Même si le signal était visible à une distance de 0,75 mille, le mécanicien de locomotive (ML) n’a pas entrepris les manœuvres de freinage exigées avant le signal d’arrêt. À environ 50 pieds du signal, le ML a réalisé que ce signal présentait une indication d’arrêt absolu, a appliqué le freinage rhéostatique au maximum et a serré les freins d’urgence.

L’enquête a permis de déterminer que le modèle mental du ML était vraisemblablement affecté parce qu’il immobilisait habituellement la locomotive de tête de son train devant le campement situé après le signal. Par ailleurs, le ML avait pris l’habitude de ne pas toujours transmettre l’indication des signaux d’arrêt absolu sur le canal d’attente de la radio ferroviaire, tel qu’exigé par le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada.

L'enquête a aussi permis de déterminer qu’il y a eu 12 événements, dont celui-ci, au cours desquels des trains du QNS&L ont franchi des signaux d’arrêt absolu au cours des 10 dernières années. La performance humaine et l’expérience ont été considérées comme étant des facteurs dans tous ces événements. Le 7 septembre 2023, le BST a envoyé à QNS&L une lettre d’information sur la sécurité du transport ferroviaire portant sur la supervision des ML nouvellement qualifiés. En réponse, le QNS&L a effectué des modifications à son programme d’évaluation des apprentis ML et accru la fréquence des évaluations par les superviseurs sur le terrain pour les ML qualifiés ayant moins de deux ans d’expérience.

Respecter des indications des signaux ferroviaires est un enjeu de la Liste de surveillance du BST. Comme cet événement le démontre, les signaux ferroviaires ne sont pas toujours reconnus et respectés. L’absence de moyens de défense physiques pose un risque de collisions ou de déraillements qui peuvent avoir des conséquences catastrophiques.

Consultez la page d’enquête pour de plus amples renseignements.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Pour de plus amples renseignements :
Bureau de la sécurité des transports du Canada
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Courriel : medias@bst.gc.ca