RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ AÉRIENNE DU
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS DU CANADA
DATE DE DIFFUSION : 27 mars 2006
TRANSMIS À :
Monsieur P. Goudou, directeur exécutif
Agence européenne de la Sécurité Aérienne
OBJET : Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus
Introduction
Le 6 mars 2005, l'Airbus A310-300 immatriculé C-GPAT, numéro de série 597, qui assurait le vol 961 d'Air Transat a quitté l'aéroport international Juan G. Gomez de Varadero, à Cuba, pour se rendre à l'aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Québec) avec à son bord 2 pilotes, 7 agents de bord et 262 passagers. À l'altitude de 35 000 pieds, l'équipage de conduite a entendu un violent bruit suivi de vibrations qui ont duré quelques secondes. L'avion est parti dans un mouvement de roulis répétitif connu sous le nom de roulis hollandais qui s'est atténué à mesure que l'avion descendait à plus basse altitude. À 19 000 pieds environ, l'équipage de conduite n'avait plus aucune indication de problème. L'avion est retourné à Varadero où il s'est posé sans autre incident. L'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet incident (dossier A05F0047) se poursuit.
À l'arrivée à Varadero, on a constaté que l'avion avait perdu sa gouverne de direction. Cette gouverne est fabriquée en composite sandwich, avec une âme nid d'abeilles en Nomex et des feuilles de fibre de carbone. La gouverne s'était entièrement détachée de l'avion, à l'exception de sa nervure de fermeture inférieure et de la longueur de longeron entre la nervure et les vérins hydrauliques. Seules de petites quantités résiduelles de panneau latéral de la gouverne de direction étaient toujours en place. Un examen de la dérive de l'avion, à laquelle la gouverne de direction est fixée, a permis d'établir que les deux pattes de fixation de la dérive situées les plus à l'arrière avaient subi un délaminage, probablement sous l'effet des contraintes qui étaient apparues au moment de la perte de la gouverne de direction.
Dans son enquête sur cet incident, le BST peut compter sur l'appui du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) de France, du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis et du Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation (BFU) d'Allemagne. Des conseillers techniques de Transports Canada, de la Federal Aviation Administration (FAA), d'Airbus et d'Air Transat participent également à l'enquête.
Mesures prises à la suite de l'incident
À partir de l'information préliminaire recueillie dans le cadre de l'enquête du BST, Airbus a publié un télex à tous les exploitants en date du 17 mars 2005 pour leur demander d'inspecter tous les avions équipés d'une gouverne de direction portant la référence A55471500. Cette inspection visuelle non récurrente accompagnée d'un essai par tapotement visait 222 Airbus A310, 146 Airbus A300-600, 6 Airbus A330 et 34 Airbus A340, soit un total de 408 avions. De plus, les panneaux latéraux de la gouverne de direction de plus de 20 avions ont fait l'objet d'une mesure de la rigidité (test ELCH), un contrôle plus poussé. Comme l'incident du 6 mars 2005 a attiré l'attention sur les gouvernes de direction, les exploitants font maintenant un examen plus minutieux des gouvernes de direction pendant les opérations de maintenance. Ces diverses inspections ont permis de découvrir des décollements, des dommages aux environs des points de déplacement et des fixations du bord arrière de la gouverne de direction, des charnières qui présentaient de la corrosion et de l'usure, des charnières coincées, des charnières ayant trop de jeu, de l'infiltration d'eau et de l'infiltration de liquide hydraulique.
Normes de maintenance en vigueur au moment de l'incident
Les inspections régulières de la gouverne de direction exigées au moment de l'incident étaient les suivantes :
- Des vérifications quotidiennes et en transit consistant en une inspection visuelle générale de la gouverne de direction sont obligatoires. Il s'agit des seules inspections effectuées dans l'intervalle de 30 mois qui sépare les vérifications de type 2C. On se fie aux vérifications quotidiennes et en transit pour déceler tout dommage susceptible d'atteindre une taille critique pendant l'intervalle de 30 mois. Ces vérifications, qui sont effectuées à partir du sol, permettent de déceler uniquement les dommages importants, car la gouverne de direction peut atteindre une hauteur de 15 mètres du sol et parce que la vue de la gouverne est partiellement obstruée par le stabilisateur.
- Une vérification de type 2C a lieu tous les 30 mois. Elle comprend une inspection visuelle générale de la gouverne de direction et de l'empennage effectuée à une certaine distance et ne nécessite aucun nettoyage préalable, aucun éclairage supplémentaire ni aucune loupe. Ce type d'inspection permet de déceler uniquement les décollements ou les délaminages importants qui sont très visibles.
- L'essai par tapotement des panneaux latéraux de la gouverne de direction est effectué dans le cadre de l'inspection aux cinq ans. La portée de cet essai se limite à une bande large de 40 mm le long du bord avant des panneaux latéraux de la gouverne de direction et à une bande étroite similaire le long de la partie inférieure du bord arrière. Tout décollement des panneaux latéraux à l'extérieur de ces zones ne sera pas décelé. De plus, l'essai par tapotement est très limité dans sa capacité à déceler les décollements sur les feuilles de revêtement intérieures. L'efficacité de cet essai repose grandement sur l'interprétation des résultats faite par l'exploitant. Un examen visuel détaillé des bras d'articulation, des ferrures d'articulation et du longeron avant a également lieu au cours de l'inspection aux cinq ans.
Jusqu'ici l'enquête n'a pas permis d'identifier avec certitude les événements ayant mené à la perte de la gouverne de direction, mais elle a permis d'établir que, dans la partie du vol ayant précédé la perte de la gouverne, l'avion n'avait été soumis à aucune force anormale. Il importe de noter que l'inspection de la flotte effectuée après l'événement a révélé quelques cas de décollement entre l'âme et les feuilles de revêtement de la structure composite. De plus, un essai récent mené en laboratoire par Airbus a confirmé que les décollements pouvaient progresser.
Les gouvernes de direction de cette conception ont été mis en service il y a 20 ans, et il s'agit là du premier cas de perte en vol de la gouverne de direction d'un Airbus. On compte 408 avions en service équipés d'une gouverne de direction de cette conception suivant le même programme d'inspection. Un grand nombre de ces gouvernes de direction sont en service depuis près de 20 ans.
Dommages relevés récemment sur la gouverne de direction d'un avion similaire
Le 27 novembre 2005, au cours de travaux de réparation effectués aux États-Unis sur la gouverne de direction d'un Airbus A300-600 de Federal Express (FedEx), on a découvert un délaminage sur le panneau latéral inférieur gauche de la gouverne. L'enquête menée par le NTSB à la suite de cette constatation a permis d'établir que l'apparition du délaminage avait été causée par une infiltration de liquide hydraulique dans le matériau en nid d'abeilles de la gouverne de direction, ce qui semble lié à la vulnérabilité des gouvernes de direction construites avant la modification 8827 applicable à quelque 370 Airbus A300-600 et A310 et à 40 Airbus A330 et A340. Des essais effectués sur cette gouverne dans une chambre de dépressurisation se sont traduits par un important accroissement des dommages. Bien qu'un lien direct entre les incidents des avions d'Air Transat et de FedEx n'ait pas été établi jusqu'ici, l'événement confirme qu'un important délaminage de ces gouvernes de direction peut progresser tout en passant inaperçu, et ce, malgré les normes de maintenance actuelles.
Recommandation du Bureau
La perte de la gouverne de direction de l'avion du vol 961 d'Air Transat ainsi que les dommages relevés pendant les inspections de la flotte effectuées après l'incident donnent à penser que le programme actuel d'inspection des gouvernes de direction en composite d'Airbus ne permet peut être pas de déceler les défauts à temps. De plus, la constatation récente montrant que les décollements pouvaient progresser tout en passant inaperçus et le fait que les gouvernes de direction en matériau composite commencent à prendre de l'âge permettent de croire qu'une attention plus soutenue est nécessaire pour limiter les risques de défaillance structurale d'autres gouvernes de direction. La perte de la gouverne de direction d'un aéronef cause des problèmes de contrôle directionnel et peut occasionner la perte de l'empennage vertical.
En conséquence, le Bureau recommande que :
L'Agence européenne de la Sécurité Aérienne, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
Recommandation A06-06 du BST
Évaluation/Réévaluation Catégorie : Attention entièrement satisfaisante
L'inquiétude entourant la sécurité des avions concernés est telle que le BEA de France a publié récemment une recommandation similaire. En outre, le NTSB envisage lui aussi de publier des recommandations similaires, à la lumière de sa propre enquête sur la constatation relative à l'avion de FedEx.
Le Bureau se réserve le droit de formuler d'autres recommandations si l'enquête révèle d'autres lacunes de sécurité.
La présidente intérimaire,
Wendy A. Tadros
Au nom du Bureau
RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ AÉRIENNE DU
BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS DU CANADA
DATE DE DIFFUSION : 27 mars 2006
TRANSMIS À :
Monsieur P. Goudou, directeur exécutif
Agence européenne de la Sécurité Aérienne
OBJET : Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus
Introduction
Le 6 mars 2005, l'Airbus A310-300 immatriculé C-GPAT, numéro de série 597, qui assurait le vol 961 d'Air Transat a quitté l'aéroport international Juan G. Gomez de Varadero, à Cuba, pour se rendre à l'aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Québec) avec à son bord 2 pilotes, 7 agents de bord et 262 passagers. À l'altitude de 35 000 pieds, l'équipage de conduite a entendu un violent bruit suivi de vibrations qui ont duré quelques secondes. L'avion est parti dans un mouvement de roulis répétitif connu sous le nom de roulis hollandais qui s'est atténué à mesure que l'avion descendait à plus basse altitude. À 19 000 pieds environ, l'équipage de conduite n'avait plus aucune indication de problème. L'avion est retourné à Varadero où il s'est posé sans autre incident. L'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet incident (dossier A05F0047) se poursuit.
À l'arrivée à Varadero, on a constaté que l'avion avait perdu sa gouverne de direction. Cette gouverne est fabriquée en composite sandwich, avec une âme nid d'abeilles en Nomex et des feuilles de fibre de carbone. La gouverne s'était entièrement détachée de l'avion, à l'exception de sa nervure de fermeture inférieure et de la longueur de longeron entre la nervure et les vérins hydrauliques. Seules de petites quantités résiduelles de panneau latéral de la gouverne de direction étaient toujours en place. Un examen de la dérive de l'avion, à laquelle la gouverne de direction est fixée, a permis d'établir que les deux pattes de fixation de la dérive situées les plus à l'arrière avaient subi un délaminage, probablement sous l'effet des contraintes qui étaient apparues au moment de la perte de la gouverne de direction.
Dans son enquête sur cet incident, le BST peut compter sur l'appui du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) de France, du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis et du Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation (BFU) d'Allemagne. Des conseillers techniques de Transports Canada, de la Federal Aviation Administration (FAA), d'Airbus et d'Air Transat participent également à l'enquête.
Mesures prises à la suite de l'incident
À partir de l'information préliminaire recueillie dans le cadre de l'enquête du BST, Airbus a publié un télex à tous les exploitants en date du 17 mars 2005 pour leur demander d'inspecter tous les avions équipés d'une gouverne de direction portant la référence A55471500. Cette inspection visuelle non récurrente accompagnée d'un essai par tapotement visait 222 Airbus A310, 146 Airbus A300-600, 6 Airbus A330 et 34 Airbus A340, soit un total de 408 avions. De plus, les panneaux latéraux de la gouverne de direction de plus de 20 avions ont fait l'objet d'une mesure de la rigidité (test ELCH), un contrôle plus poussé. Comme l'incident du 6 mars 2005 a attiré l'attention sur les gouvernes de direction, les exploitants font maintenant un examen plus minutieux des gouvernes de direction pendant les opérations de maintenance. Ces diverses inspections ont permis de découvrir des décollements, des dommages aux environs des points de déplacement et des fixations du bord arrière de la gouverne de direction, des charnières qui présentaient de la corrosion et de l'usure, des charnières coincées, des charnières ayant trop de jeu, de l'infiltration d'eau et de l'infiltration de liquide hydraulique.
Normes de maintenance en vigueur au moment de l'incident
Les inspections régulières de la gouverne de direction exigées au moment de l'incident étaient les suivantes :
- Des vérifications quotidiennes et en transit consistant en une inspection visuelle générale de la gouverne de direction sont obligatoires. Il s'agit des seules inspections effectuées dans l'intervalle de 30 mois qui sépare les vérifications de type 2C. On se fie aux vérifications quotidiennes et en transit pour déceler tout dommage susceptible d'atteindre une taille critique pendant l'intervalle de 30 mois. Ces vérifications, qui sont effectuées à partir du sol, permettent de déceler uniquement les dommages importants, car la gouverne de direction peut atteindre une hauteur de 15 mètres du sol et parce que la vue de la gouverne est partiellement obstruée par le stabilisateur.
- Une vérification de type 2C a lieu tous les 30 mois. Elle comprend une inspection visuelle générale de la gouverne de direction et de l'empennage effectuée à une certaine distance et ne nécessite aucun nettoyage préalable, aucun éclairage supplémentaire ni aucune loupe. Ce type d'inspection permet de déceler uniquement les décollements ou les délaminages importants qui sont très visibles.
- L'essai par tapotement des panneaux latéraux de la gouverne de direction est effectué dans le cadre de l'inspection aux cinq ans. La portée de cet essai se limite à une bande large de 40 mm le long du bord avant des panneaux latéraux de la gouverne de direction et à une bande étroite similaire le long de la partie inférieure du bord arrière. Tout décollement des panneaux latéraux à l'extérieur de ces zones ne sera pas décelé. De plus, l'essai par tapotement est très limité dans sa capacité à déceler les décollements sur les feuilles de revêtement intérieures. L'efficacité de cet essai repose grandement sur l'interprétation des résultats faite par l'exploitant. Un examen visuel détaillé des bras d'articulation, des ferrures d'articulation et du longeron avant a également lieu au cours de l'inspection aux cinq ans.
Jusqu'ici l'enquête n'a pas permis d'identifier avec certitude les événements ayant mené à la perte de la gouverne de direction, mais elle a permis d'établir que, dans la partie du vol ayant précédé la perte de la gouverne, l'avion n'avait été soumis à aucune force anormale. Il importe de noter que l'inspection de la flotte effectuée après l'événement a révélé quelques cas de décollement entre l'âme et les feuilles de revêtement de la structure composite. De plus, un essai récent mené en laboratoire par Airbus a confirmé que les décollements pouvaient progresser.
Les gouvernes de direction de cette conception ont été mis en service il y a 20 ans, et il s'agit là du premier cas de perte en vol de la gouverne de direction d'un Airbus. On compte 408 avions en service équipés d'une gouverne de direction de cette conception suivant le même programme d'inspection. Un grand nombre de ces gouvernes de direction sont en service depuis près de 20 ans.
Dommages relevés récemment sur la gouverne de direction d'un avion similaire
Le 27 novembre 2005, au cours de travaux de réparation effectués aux États-Unis sur la gouverne de direction d'un Airbus A300-600 de Federal Express (FedEx), on a découvert un délaminage sur le panneau latéral inférieur gauche de la gouverne. L'enquête menée par le NTSB à la suite de cette constatation a permis d'établir que l'apparition du délaminage avait été causée par une infiltration de liquide hydraulique dans le matériau en nid d'abeilles de la gouverne de direction, ce qui semble lié à la vulnérabilité des gouvernes de direction construites avant la modification 8827 applicable à quelque 370 Airbus A300-600 et A310 et à 40 Airbus A330 et A340. Des essais effectués sur cette gouverne dans une chambre de dépressurisation se sont traduits par un important accroissement des dommages. Bien qu'un lien direct entre les incidents des avions d'Air Transat et de FedEx n'ait pas été établi jusqu'ici, l'événement confirme qu'un important délaminage de ces gouvernes de direction peut progresser tout en passant inaperçu, et ce, malgré les normes de maintenance actuelles.
Recommandation du Bureau
La perte de la gouverne de direction de l'avion du vol 961 d'Air Transat ainsi que les dommages relevés pendant les inspections de la flotte effectuées après l'incident donnent à penser que le programme actuel d'inspection des gouvernes de direction en composite d'Airbus ne permet peut être pas de déceler les défauts à temps. De plus, la constatation récente montrant que les décollements pouvaient progresser tout en passant inaperçus et le fait que les gouvernes de direction en matériau composite commencent à prendre de l'âge permettent de croire qu'une attention plus soutenue est nécessaire pour limiter les risques de défaillance structurale d'autres gouvernes de direction. La perte de la gouverne de direction d'un aéronef cause des problèmes de contrôle directionnel et peut occasionner la perte de l'empennage vertical.
En conséquence, le Bureau recommande que :
L'Agence européenne de la Sécurité Aérienne, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
Recommandation A06-06 du BST
Évaluation/Réévaluation Catégorie : Attention entièrement satisfaisante
L'inquiétude entourant la sécurité des avions concernés est telle que le BEA de France a publié récemment une recommandation similaire. En outre, le NTSB envisage lui aussi de publier des recommandations similaires, à la lumière de sa propre enquête sur la constatation relative à l'avion de FedEx.
Le Bureau se réserve le droit de formuler d'autres recommandations si l'enquête révèle d'autres lacunes de sécurité.
La présidente intérimaire,
Wendy A. Tadros
Au nom du Bureau