Recommandations du rapport d'enquête aéronautique A13H0001 (Moosonee)
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie 14 recommandations comme suite à son enquête sur l’écrasement fatal d’un hélicoptère Sikorsky S-76A d’Ornge à Moosonee (Ontario), en mai 2013.
Les présentes recommandations visent à corriger des lacunes dans les domaines suivants :
- Surveillance réglementaire
- Règles de vol et préparation des pilotes
- Équipement d'aéronef
Surveillance réglementaire
Transports Canada (TC) a commencé la mise en œuvre graduelle des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) dans le secteur de l’aviation commerciale en 2005. À ce jour, seuls les plus importants exploitants canadiens sont tenus d’avoir un SGS. Des 90 % qui restent, certains mettent un SGS en œuvre volontairement, à différents niveaux. Malgré les exigences sur les SGS, la capacité et l’engagement à mettre un SGS en pratique varient d’une compagnie à l’autre.
L’organisme de réglementation doit pouvoir choisir le type, la fréquence et l’ampleur de ses activités de surveillance pour s’assurer que les compagnies veulent et peuvent gérer efficacement le risque, et prendre des mesures de mise en application appropriées lorsque la situation l’exige. Dans cet événement, le Bureau a constaté que l’entreprise était prête à aborder les problèmes de sécurité liés à ses activités, mais qu’elle n’avait pas la capacité de le faire efficacement. L’approche de TC visant à aider l’exploitant à rétablir sa conformité n’était pas compatible avec la capacité de ce dernier.
Par conséquent, le Bureau fait trois recommandations concernant la surveillance de l’aviation commerciale. Le Bureau recommande que
le ministère des Transports exige que tous les exploitants d’aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
Recommandation A16-12 du BST
le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.
Recommandation A16-13 du BST
le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l’objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d’application, correspondent à la capacité de l’exploitant de gérer efficacement le risque.
Recommandation A16-14 du BST
Règles de vol et préparation des pilotes
Réglementation sur les règles de vol à vue (VFR) la nuit
Les repères visuels nécessaires pour effectuer des vols de nuit selon les règles VFR en toute sécurité sont mal définis. De nombreux pilotes estiment qu’il est acceptable d’effectuer des vols de nuit selon les règles VFR, peu importe les conditions d’éclairage, pourvu que les conditions météorologiques annoncées soient satisfaisantes.
Plusieurs vols de nuit sont effectués en toute sécurité selon les règles VFR au-dessus de zones habitées et bien éclairées. Toutefois, dans les régions éloignées, il n’y a que peu ou pas d’éclairage artificiel pour aider les pilotes à maintenir des repères visuels à la surface. Comme la réglementation ne définit pas les exigences en matière d’éclairage ambiant ou artificiel ou une autre façon de satisfaire aux exigences des vols de nuit selon les règles VFR, il est très probable que d’autres accidents de ce genre se produiront à nouveau.
C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports modifie la réglementation de manière à définir clairement les repères visuels (y compris les considérations d’éclairage ou autres moyens) requis pour réduire les risques liés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue.
Recommandation A16-08 du BST
Exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments
L’habileté au vol aux instruments s’estompe avec le temps et demande du pilote qu’il s’exerce régulièrement pour maintenir son niveau de compétence. Toutefois, 12 mois peuvent s’écouler entre le vol de vérification des compétences aux instruments d’un pilote et un vol aux instruments réel. Par la suite, il doit effectuer 6 heures de vol aux instruments et 6 approches aux instruments tous les 6 mois.
Ces exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments sont insuffisantes pour garantir qu’un pilote qualifié pour ce type de vol soit suffisamment compétent pour effectuer un vol en toute sécurité dans des conditions difficiles de vol aux instruments. Le Bureau recommande donc que
le ministère des Transports établisse des exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments qui feront en sorte que les pilotes qualifiés au vol aux instruments, qui peuvent effectuer des vols dans des conditions nécessitant des compétences de vol aux instruments, maintiennent ces compétences.
Recommandation A16-05 du BST
Normes des contrôles de compétence pilote (CCP)
Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune exigence selon laquelle un capitaine doit faire preuve d’un degré de compétence plus élevé en raison de ses plus grandes responsabilités. Dans le cas à l’étude, Ornge Rotor-Wing savait que le capitaine avait eu des difficultés durant son CCP et qu’il avait été recommandé qu’il vole en tant que premier officier afin d’acquérir de l’expérience dans le milieu des ambulances aériennes. Toutefois, l’entreprise a décidé d’affecter le capitaine au poste de commandant de bord, sans lui offrir de formation ni de supervision supplémentaires.
Comme il a été constaté dans l’événement à l’étude, il y a un risque que les pilotes continuent d’être affectés à des tâches de commandant de bord sans qu’ils aient d’abord fait preuve d’un niveau suffisant de compétence qui corresponde aux responsabilités du capitaine d’un aéronef à équipage multipilote. C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports établisse des normes de contrôle de compétence pilote qui font la distinction entre les différentes tâches et responsabilités opérationnelles d’un commandant de bord et d’un commandant en second, et qui évaluent les compétences nécessaires pour les effectuer.
Recommandation A16-11 du BST
Équipement d’aéronef
Systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS)
L’hélicoptère en cause n’était pas muni d’un système TAWS. Sans TAWS, les aéronefs sont exposés à un risque beaucoup plus grand d’impact sans perte de contrôle, comme l’impact qui s’est produit dans cet accident. Le BST a enquêté sur plusieurs événements d’hélicoptère survenus la nuit ou dans des conditions de vol aux instruments où un dispositif TAWS aurait pu prévenir un accident.
La plupart des aéronefs commerciaux à voilure fixe, ainsi que certains aéronefs privés à voilure fixe, doivent être équipés d’un système TAWS, ce qui n’est pas le cas pour les hélicoptères commerciaux. Ainsi, la réglementation n’assure pas un niveau de sécurité équivalent entre les aéronefs à voilure fixe et ceux à voilure tournante. C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports exige l’installation de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact à bord d’hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.
Recommandation A16-10 du BST
Performance et résistance à l’impact des radiobalises de repérage d’urgence (ELT)
Aucun signal n’a été reçu de l’ELT de l’hélicoptère en cause. Par conséquent, l’équipe de recherche et sauvetage (SAR) ne connaissait pas l’emplacement précis du lieu de l’accident. Quoique l’ELT n’ait pas été un facteur dans l’issue de cet accident, l’enquête a mis en évidence plusieurs facteurs quant aux risques liés à l’ELT.
Au Canada, les aéronefs ne sont pas tenus d’avoir une ELT capable d’émettre un signal de détresse sur la fréquence 406 MHz. Pourtant, cette fréquence est celle que surveillent les satellites de recherche et sauvetage, conformément aux normes de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). Si les règlements ne sont pas modifiés, il est fort probable que des ELT qui n’utilisent pas la fréquence 406 MHz continueront à être utilisées dans des aéronefs immatriculés au Canada, mettant ainsi la vie de personnes en danger en raison des retards subis par les SAR. En conséquence, le Bureau recommande que
le ministère des Transports exige que tous les aéronefs immatriculés au Canada et aéronefs étrangers effectuant des vols au Canada pour lesquels une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) est obligatoire soient équipés d’une ELT de 406 mégahertz conformément aux normes de l’Organisation de l’aviation civile internationale.
Recommandation A16-01 du BST
L’ELT à bord de l’hélicoptère en cause s’est activée comme suite à l’écrasement; toutefois, l’antenne brisée a empêché l’émission d’un signal de détresse. Les normes actuelles de conception des ELT sont rigoureuses, mais elles le sont beaucoup moins pour l’ensemble du système ELT et certains composants (câblage externe, antenne). Le BST a enquêté sur 20 autres événements où les ELT ont cessé de fonctionner à cause de dommages qu’elles avaient subis durant l’écrasement.
Par conséquent, le Bureau a fait des recommandations à l'OACI, à la Radio Technical Commission for Aeronautics, à l'Organisation européenne pour l'équipement électronique de l'aviation civile et à TC. Le Bureau recommande que chacun de ces organismes
… établisse de rigoureuses spécifications relatives à la capacité de résister à l’écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d’urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu’un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d’impact subies durant un événement aéronautique.
Recommandation A16-02, A16-03, A16-04 et A16-05 du BST
Les ELT de 406 MHz sont conçues de manière à différer l’émission du premier signal de détresse d’au moins 50 secondes à partir du moment de l’activation. Ainsi, les équipages de conduite et les passagers pourraient être exposés à des risques accrus de blessure ou de décès à la suite d’un accident si l’ELT cesse de fonctionner durant le délai de la première émission.
C’est pourquoi le Bureau recommande que
Cospas-Sarsat modifie les spécifications de délai de première émission des radiobalises de repérage d’urgence de 406 mégahertz à la plus courte période possible pour augmenter la probabilité de transmission d’un signal de détresse, et de détection par les services de recherche et sauvetage après un événement.
Recommandation A16-06 du BST
Il existe des cas antérieurs documentés d’ELT du même type que l’ELT qui était à bord de l’hélicoptère en cause et qui n’ont pas été maintenues en place par la sangle de fixation à ruban autoagrippant. Bien que les sangles à ruban autoagrippant soient inadmissibles dans les nouvelles installations, cette exigence ne s’applique pas aux ELT installées antérieurement. C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports interdise l’utilisation de sangles à ruban autoagrippant comme mode de fixation de radiobalises de repérage d’urgence à la cellule d’un aéronef.
Recommandation A16-07 du BST
Recommandations du rapport d'enquête aéronautique A13H0001 (Moosonee)
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie 14 recommandations comme suite à son enquête sur l’écrasement fatal d’un hélicoptère Sikorsky S-76A d’Ornge à Moosonee (Ontario), en mai 2013.
Les présentes recommandations visent à corriger des lacunes dans les domaines suivants :
- Surveillance réglementaire
- Règles de vol et préparation des pilotes
- Équipement d'aéronef
Surveillance réglementaire
Transports Canada (TC) a commencé la mise en œuvre graduelle des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) dans le secteur de l’aviation commerciale en 2005. À ce jour, seuls les plus importants exploitants canadiens sont tenus d’avoir un SGS. Des 90 % qui restent, certains mettent un SGS en œuvre volontairement, à différents niveaux. Malgré les exigences sur les SGS, la capacité et l’engagement à mettre un SGS en pratique varient d’une compagnie à l’autre.
L’organisme de réglementation doit pouvoir choisir le type, la fréquence et l’ampleur de ses activités de surveillance pour s’assurer que les compagnies veulent et peuvent gérer efficacement le risque, et prendre des mesures de mise en application appropriées lorsque la situation l’exige. Dans cet événement, le Bureau a constaté que l’entreprise était prête à aborder les problèmes de sécurité liés à ses activités, mais qu’elle n’avait pas la capacité de le faire efficacement. L’approche de TC visant à aider l’exploitant à rétablir sa conformité n’était pas compatible avec la capacité de ce dernier.
Par conséquent, le Bureau fait trois recommandations concernant la surveillance de l’aviation commerciale. Le Bureau recommande que
le ministère des Transports exige que tous les exploitants d’aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
Recommandation A16-12 du BST
le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.
Recommandation A16-13 du BST
le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l’objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d’application, correspondent à la capacité de l’exploitant de gérer efficacement le risque.
Recommandation A16-14 du BST
Règles de vol et préparation des pilotes
Réglementation sur les règles de vol à vue (VFR) la nuit
Les repères visuels nécessaires pour effectuer des vols de nuit selon les règles VFR en toute sécurité sont mal définis. De nombreux pilotes estiment qu’il est acceptable d’effectuer des vols de nuit selon les règles VFR, peu importe les conditions d’éclairage, pourvu que les conditions météorologiques annoncées soient satisfaisantes.
Plusieurs vols de nuit sont effectués en toute sécurité selon les règles VFR au-dessus de zones habitées et bien éclairées. Toutefois, dans les régions éloignées, il n’y a que peu ou pas d’éclairage artificiel pour aider les pilotes à maintenir des repères visuels à la surface. Comme la réglementation ne définit pas les exigences en matière d’éclairage ambiant ou artificiel ou une autre façon de satisfaire aux exigences des vols de nuit selon les règles VFR, il est très probable que d’autres accidents de ce genre se produiront à nouveau.
C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports modifie la réglementation de manière à définir clairement les repères visuels (y compris les considérations d’éclairage ou autres moyens) requis pour réduire les risques liés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue.
Recommandation A16-08 du BST
Exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments
L’habileté au vol aux instruments s’estompe avec le temps et demande du pilote qu’il s’exerce régulièrement pour maintenir son niveau de compétence. Toutefois, 12 mois peuvent s’écouler entre le vol de vérification des compétences aux instruments d’un pilote et un vol aux instruments réel. Par la suite, il doit effectuer 6 heures de vol aux instruments et 6 approches aux instruments tous les 6 mois.
Ces exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments sont insuffisantes pour garantir qu’un pilote qualifié pour ce type de vol soit suffisamment compétent pour effectuer un vol en toute sécurité dans des conditions difficiles de vol aux instruments. Le Bureau recommande donc que
le ministère des Transports établisse des exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments qui feront en sorte que les pilotes qualifiés au vol aux instruments, qui peuvent effectuer des vols dans des conditions nécessitant des compétences de vol aux instruments, maintiennent ces compétences.
Recommandation A16-05 du BST
Normes des contrôles de compétence pilote (CCP)
Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune exigence selon laquelle un capitaine doit faire preuve d’un degré de compétence plus élevé en raison de ses plus grandes responsabilités. Dans le cas à l’étude, Ornge Rotor-Wing savait que le capitaine avait eu des difficultés durant son CCP et qu’il avait été recommandé qu’il vole en tant que premier officier afin d’acquérir de l’expérience dans le milieu des ambulances aériennes. Toutefois, l’entreprise a décidé d’affecter le capitaine au poste de commandant de bord, sans lui offrir de formation ni de supervision supplémentaires.
Comme il a été constaté dans l’événement à l’étude, il y a un risque que les pilotes continuent d’être affectés à des tâches de commandant de bord sans qu’ils aient d’abord fait preuve d’un niveau suffisant de compétence qui corresponde aux responsabilités du capitaine d’un aéronef à équipage multipilote. C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports établisse des normes de contrôle de compétence pilote qui font la distinction entre les différentes tâches et responsabilités opérationnelles d’un commandant de bord et d’un commandant en second, et qui évaluent les compétences nécessaires pour les effectuer.
Recommandation A16-11 du BST
Équipement d’aéronef
Systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS)
L’hélicoptère en cause n’était pas muni d’un système TAWS. Sans TAWS, les aéronefs sont exposés à un risque beaucoup plus grand d’impact sans perte de contrôle, comme l’impact qui s’est produit dans cet accident. Le BST a enquêté sur plusieurs événements d’hélicoptère survenus la nuit ou dans des conditions de vol aux instruments où un dispositif TAWS aurait pu prévenir un accident.
La plupart des aéronefs commerciaux à voilure fixe, ainsi que certains aéronefs privés à voilure fixe, doivent être équipés d’un système TAWS, ce qui n’est pas le cas pour les hélicoptères commerciaux. Ainsi, la réglementation n’assure pas un niveau de sécurité équivalent entre les aéronefs à voilure fixe et ceux à voilure tournante. C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports exige l’installation de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact à bord d’hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.
Recommandation A16-10 du BST
Performance et résistance à l’impact des radiobalises de repérage d’urgence (ELT)
Aucun signal n’a été reçu de l’ELT de l’hélicoptère en cause. Par conséquent, l’équipe de recherche et sauvetage (SAR) ne connaissait pas l’emplacement précis du lieu de l’accident. Quoique l’ELT n’ait pas été un facteur dans l’issue de cet accident, l’enquête a mis en évidence plusieurs facteurs quant aux risques liés à l’ELT.
Au Canada, les aéronefs ne sont pas tenus d’avoir une ELT capable d’émettre un signal de détresse sur la fréquence 406 MHz. Pourtant, cette fréquence est celle que surveillent les satellites de recherche et sauvetage, conformément aux normes de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). Si les règlements ne sont pas modifiés, il est fort probable que des ELT qui n’utilisent pas la fréquence 406 MHz continueront à être utilisées dans des aéronefs immatriculés au Canada, mettant ainsi la vie de personnes en danger en raison des retards subis par les SAR. En conséquence, le Bureau recommande que
le ministère des Transports exige que tous les aéronefs immatriculés au Canada et aéronefs étrangers effectuant des vols au Canada pour lesquels une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) est obligatoire soient équipés d’une ELT de 406 mégahertz conformément aux normes de l’Organisation de l’aviation civile internationale.
Recommandation A16-01 du BST
L’ELT à bord de l’hélicoptère en cause s’est activée comme suite à l’écrasement; toutefois, l’antenne brisée a empêché l’émission d’un signal de détresse. Les normes actuelles de conception des ELT sont rigoureuses, mais elles le sont beaucoup moins pour l’ensemble du système ELT et certains composants (câblage externe, antenne). Le BST a enquêté sur 20 autres événements où les ELT ont cessé de fonctionner à cause de dommages qu’elles avaient subis durant l’écrasement.
Par conséquent, le Bureau a fait des recommandations à l'OACI, à la Radio Technical Commission for Aeronautics, à l'Organisation européenne pour l'équipement électronique de l'aviation civile et à TC. Le Bureau recommande que chacun de ces organismes
… établisse de rigoureuses spécifications relatives à la capacité de résister à l’écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d’urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu’un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d’impact subies durant un événement aéronautique.
Recommandation A16-02, A16-03, A16-04 et A16-05 du BST
Les ELT de 406 MHz sont conçues de manière à différer l’émission du premier signal de détresse d’au moins 50 secondes à partir du moment de l’activation. Ainsi, les équipages de conduite et les passagers pourraient être exposés à des risques accrus de blessure ou de décès à la suite d’un accident si l’ELT cesse de fonctionner durant le délai de la première émission.
C’est pourquoi le Bureau recommande que
Cospas-Sarsat modifie les spécifications de délai de première émission des radiobalises de repérage d’urgence de 406 mégahertz à la plus courte période possible pour augmenter la probabilité de transmission d’un signal de détresse, et de détection par les services de recherche et sauvetage après un événement.
Recommandation A16-06 du BST
Il existe des cas antérieurs documentés d’ELT du même type que l’ELT qui était à bord de l’hélicoptère en cause et qui n’ont pas été maintenues en place par la sangle de fixation à ruban autoagrippant. Bien que les sangles à ruban autoagrippant soient inadmissibles dans les nouvelles installations, cette exigence ne s’applique pas aux ELT installées antérieurement. C’est pourquoi le Bureau recommande que
le ministère des Transports interdise l’utilisation de sangles à ruban autoagrippant comme mode de fixation de radiobalises de repérage d’urgence à la cellule d’un aéronef.
Recommandation A16-07 du BST