Faits établis de l’enquête sur l’accident d’hélicoptère survenu en mai 2013 à Moosonee (Ontario)
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- L'équipage a effectué le vol selon la règlementation relative au vol de nuit selon les règles de vol à vue sans lumière ambiante ni éclairage artificiel suffisants pour maintenir des repères visuels à la surface.
- Au-delà de l'extrémité de départ de la piste 06, le manque de repères visuels a obligé le pilote aux commandes à passer au vol aux instruments; durant cette transition, l'équipage n'a pas constaté l'évolution d'un angle d'inclinaison et d'un taux de descente excessifs à une altitude qui eût permis un rétablissement.
- Le premier officier et l'un des ambulanciers paramédicaux navigants ont succombé à la gravité des forces d'impact, et le commandant de bord et l'autre ambulancier paramédical ont probablement perdu connaissance. Ces 2 derniers occupants ont manifestement succombé rapidement à leurs blessures, sans avoir inhalé d'importantes quantités de produits de combustion de l'incendie.
- L'équipage n'était pas préparé, sur le plan opérationnel, à effectuer en toute sécurité un départ selon les règles de vol à vue la nuit, durant lequel l'aéronef s'est trouvé dans la noirceur totale.
- Une formation insuffisante et inadéquate a contribué aux difficultés que l'équipage a éprouvées durant le départ depuis la piste 06 de l'aéroport de Moosonee (CYMO).
- Ornge Rotor-Wing n'avait pas de procédures d'utilisation normalisées (SOP) particulières aux vols de nuit pour aborder les dangers propres aux opérations de nuit, sauf pour les zones de trou noir désignées, dont Moosonee ne faisait pas partie. Par conséquent, l'insuffisance des SOP de vol de nuit de la compagnie a contribué à cet accident.
- Ornge Rotor-Wing n'utilisait pas son programme de suivi du maintien des compétences (AvAIO) comme elle le devait pour s'assurer que les pilotes satisfaisaient aux exigences réglementaires et de la compagnie concernant le maintien des compétences au vol de nuit. Par conséquent, le service centralisé d'affectation n'a pas constaté que le premier officier n'était pas qualifié pour le vol en question, et ce, selon des données erronées dans AvAIO.
- Ornge Rotor-Wing avait établi des politiques et procédures pour définir la préparation opérationnelle de ses pilotes, mais la compagnie les contournait et contribuait à leur érosion; l'équipage en cause n'était donc pas préparé, sur le plan opérationnel, aux conditions en vigueur la nuit de l'événement.
- Comme Ornge Rotor-Wing menait ses activités malgré une pénurie de personnel et du personnel inexpérimenté dans certains postes clés, des conditions dangereuses ont persisté.
- L'approche de Transports Canada relativement à ses activités de surveillance n'a pas mené à la rectification en temps opportun des non-conformités qui avaient été relevées, et des pratiques dangereuses ont persisté.
- Si l'on a choisi le processus de plan de mesures correctives comme unique moyen pour Ornge Rotor-Wing de rétablir sa conformité, c'est que l'on estimait les autres options inutilisables ou inappropriées dans le cas d'un exploitant prêt à collaborer. Ce malentendu a contribué à la persistance de ces non-conformités.
- La formation et les directives données aux inspecteurs de Transports Canada n'ont fait que semer le doute, ce qui a mené à une surveillance incohérente et inefficace d'Ornge Rotor-Wing.
Faits établis quant aux risques
- Si les pilotes s'adonnent à d'autres activités liées au travail avant le début d'une période de service de vol prévue, il y a un risque de dépasser les limites de temps de service de vol prévues par la réglementation, ce qui pourrait réduire la performance à cause de la fatigue.
- La réglementation en vigueur ne comprend aucune exigence selon laquelle les pilotes en équipage multipilote assujettis à la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien doivent suivre une formation préparatoire au vol en ligne. Par conséquent, il y a un risque que les pilotes ne soient pas tout à fait prêts à exécuter en toute sécurité les tâches de leur siège désigné sur toutes les routes de la compagnie.
- Si les compagnies ne prennent pas les mesures nécessaires pour protéger l'intégrité des examens obligatoires qu'elles imposent à leurs pilotes, il y a un risque que ces examens ne soient pas efficaces pour valider que les pilotes possèdent les connaissances requises pour effectuer en toute sécurité leurs tâches d'équipage de conduite.
- Aucun processus réglementaire à l'heure actuelle ne prévoit l'examen par Transports Canada des procédures d'utilisation normalisées d'exploitants d'aéronefs multipilotes assujettis aux sous-parties 702, 703 et 704 du Règlement de l'aviation canadien. Par conséquent, il y a un risque d'adoption de procédures non optimales.
- Selon la réglementation en vigueur, la même norme de contrôle de la compétence pilote s'applique aux capitaines et aux premiers officiers d'hélicoptère assujettis aux sous-parties 702, 703 et 704 du Règlement de l'aviation canadien. Ainsi, il y a un risque accru qu'un pilote affecté comme capitaine ne possède pas les compétences et les aptitudes de gestion des ressources de l'équipage nécessaires pour assumer en toute sécurité ces responsabilités.
- Si l'on ne tient pas compte de l'expérience et de la compétence des pilotes dans l'affectation des équipages, il y a risque d'appariements sous-optimaux, ce qui réduit les marges de sécurité.
- Si l'on ne signale pas formellement les problèmes de sécurité au moyen d'un système d'information sur la sécurité d'entreprise, il y a risque d'une gestion inefficace des dangers.
- Si les équipages de conduite d'hélicoptère ne portent pas de casque protecteur, ils s'exposent à un risque accru de blessure ou de décès à cause de blessures à la tête comme suite à un accident.
- Si les aéronefs ne sont pas munis d'une radiobalise de repérage d'urgence fonctionnant à la fréquence de 406 MHz, les équipages de conduite et passagers sont exposés à un risque accru de blessure ou de décès en cas d'accident, car l'aide du personnel de recherche et sauvetage pourrait être retardée.
- Les normes actuelles de conception des systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) ne comprennent aucune exigence sur un système d'antenne résistant à l'impact. Par conséquent, il y a un risque que les services de recherche et sauvetage qui pourraient sauver des vies soient retardés si une antenne ELT est endommagée durant un événement.
- Les spécifications actuelles des radiobalises de repérage d'urgence (ELT) de 406 MHz exigent un délai avant la première émission de 50 secondes ou plus après l'activation. Ainsi, les équipages de conduite et les passagers peuvent être exposés à des risques accrus de blessure ou de décès comme suite à un événement si l'ELT cesse de fonctionner durant le délai avant la première émission.
- Les installations de radiobalises de repérage d'urgence (ELT) avec sangles à ruban autoagrippant sont encore permises au Canada, et un grand nombre de ces dispositifs demeureront en service dans un avenir prévisible. Malgré les problèmes bien documentés des sangles à ruban autoagrippant, Transports Canada n'a toujours pas adopté la spécification technique C126b. Par conséquent, le risque persiste que l'on ne reçoive pas les signaux d'ELT retenues par des sangles à ruban autoagrippant à cause de la défaillance de ces sangles durant un impact.
- L'article 602.115 du Règlement de l'aviation canadien ne définit pas la notion de « référence visuelle à la surface », que l'on interprète librement dans le secteur comme voulant dire des conditions météorologiques de vol à vue. Ainsi, il est permis d'effectuer des vols de nuit sans repères visuels suffisants, ce qui accroît les risques d'impact sans perte de contrôle et d'accidents avec perte de contrôle.
- Si, durant des opérations de nuit selon les règles de vol à vue, les pilotes poursuivent un vol dans des conditions sans éclairage artificiel ou ambiant et sans autre moyen pour maintenir le contact visuel avec la surface, il y a un risque accru d'impact sans perte de contrôle et d'accidents avec perte de contrôle.
- Les exigences de maintien des compétences de vol aux instruments du Règlement de l'aviation canadien sont telles que les pilotes sont considérés comme à jour même s'ils n'ont effectué aucun vol en utilisant les procédures aux instruments au cours d'une période allant jusqu'à 12 mois. Ainsi, les pilotes peuvent effectuer des vols dans des conditions de vol aux instruments (IFR) ou de nuit noire avec une compétence minimale aux vols IFR, ce qui accroît les risques d'impact sans perte de contrôle et d'accidents avec perte de contrôle.
- Si les hélicoptères ne sont pas munis de système d'avertissement et d'alarme d'impact, les équipages de conduite et les passagers sont exposés à un risque accru d'impact sans perte de contrôle, en particulier durant les vols de nuit ou aux instruments.
- L'approche de Transports Canada relativement à la supervision des systèmes part du principe que tous les exploitants, même ceux sans système de gestion de la sécurité évalué, ont la capacité de rectifier les non-conformités. Lorsque des exploitants sont incapables de rectifier les non-conformités, il y a un risque accru que des conditions dangereuses persistent.
Autres faits établis
- Il n’y avait aucune indication que le rôle d’Ornge Rotor-Wing, en tant que fournisseur de services médicaux d’urgence de niveau provincial, avait influé sur le personnel régional de Transports Canada après l’inspection de validation de programme de janvier 2013.
- Il n’y avait aucun signe de dommages préexistants ou causés par l’impact qui pourrait expliquer pourquoi les casques ne se trouvaient pas sur les victimes, et il n’a pas été possible de déterminer s’ils avaient été correctement attachés avant l’événement.
- Il a été impossible de déterminer si tous les occupants portaient leur ceinture et leurs bretelles de sécurité au moment de l’impact.
- Le klaxon train d’atterrissage a retenti juste avant l’impact, et il a été en toute probabilité actionné par des relevés inexacts du système anémobarométrique attribuables à l’impact avec les arbres.
Faits établis de l’enquête sur l’accident d’hélicoptère survenu en mai 2013 à Moosonee (Ontario)
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- L'équipage a effectué le vol selon la règlementation relative au vol de nuit selon les règles de vol à vue sans lumière ambiante ni éclairage artificiel suffisants pour maintenir des repères visuels à la surface.
- Au-delà de l'extrémité de départ de la piste 06, le manque de repères visuels a obligé le pilote aux commandes à passer au vol aux instruments; durant cette transition, l'équipage n'a pas constaté l'évolution d'un angle d'inclinaison et d'un taux de descente excessifs à une altitude qui eût permis un rétablissement.
- Le premier officier et l'un des ambulanciers paramédicaux navigants ont succombé à la gravité des forces d'impact, et le commandant de bord et l'autre ambulancier paramédical ont probablement perdu connaissance. Ces 2 derniers occupants ont manifestement succombé rapidement à leurs blessures, sans avoir inhalé d'importantes quantités de produits de combustion de l'incendie.
- L'équipage n'était pas préparé, sur le plan opérationnel, à effectuer en toute sécurité un départ selon les règles de vol à vue la nuit, durant lequel l'aéronef s'est trouvé dans la noirceur totale.
- Une formation insuffisante et inadéquate a contribué aux difficultés que l'équipage a éprouvées durant le départ depuis la piste 06 de l'aéroport de Moosonee (CYMO).
- Ornge Rotor-Wing n'avait pas de procédures d'utilisation normalisées (SOP) particulières aux vols de nuit pour aborder les dangers propres aux opérations de nuit, sauf pour les zones de trou noir désignées, dont Moosonee ne faisait pas partie. Par conséquent, l'insuffisance des SOP de vol de nuit de la compagnie a contribué à cet accident.
- Ornge Rotor-Wing n'utilisait pas son programme de suivi du maintien des compétences (AvAIO) comme elle le devait pour s'assurer que les pilotes satisfaisaient aux exigences réglementaires et de la compagnie concernant le maintien des compétences au vol de nuit. Par conséquent, le service centralisé d'affectation n'a pas constaté que le premier officier n'était pas qualifié pour le vol en question, et ce, selon des données erronées dans AvAIO.
- Ornge Rotor-Wing avait établi des politiques et procédures pour définir la préparation opérationnelle de ses pilotes, mais la compagnie les contournait et contribuait à leur érosion; l'équipage en cause n'était donc pas préparé, sur le plan opérationnel, aux conditions en vigueur la nuit de l'événement.
- Comme Ornge Rotor-Wing menait ses activités malgré une pénurie de personnel et du personnel inexpérimenté dans certains postes clés, des conditions dangereuses ont persisté.
- L'approche de Transports Canada relativement à ses activités de surveillance n'a pas mené à la rectification en temps opportun des non-conformités qui avaient été relevées, et des pratiques dangereuses ont persisté.
- Si l'on a choisi le processus de plan de mesures correctives comme unique moyen pour Ornge Rotor-Wing de rétablir sa conformité, c'est que l'on estimait les autres options inutilisables ou inappropriées dans le cas d'un exploitant prêt à collaborer. Ce malentendu a contribué à la persistance de ces non-conformités.
- La formation et les directives données aux inspecteurs de Transports Canada n'ont fait que semer le doute, ce qui a mené à une surveillance incohérente et inefficace d'Ornge Rotor-Wing.
Faits établis quant aux risques
- Si les pilotes s'adonnent à d'autres activités liées au travail avant le début d'une période de service de vol prévue, il y a un risque de dépasser les limites de temps de service de vol prévues par la réglementation, ce qui pourrait réduire la performance à cause de la fatigue.
- La réglementation en vigueur ne comprend aucune exigence selon laquelle les pilotes en équipage multipilote assujettis à la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien doivent suivre une formation préparatoire au vol en ligne. Par conséquent, il y a un risque que les pilotes ne soient pas tout à fait prêts à exécuter en toute sécurité les tâches de leur siège désigné sur toutes les routes de la compagnie.
- Si les compagnies ne prennent pas les mesures nécessaires pour protéger l'intégrité des examens obligatoires qu'elles imposent à leurs pilotes, il y a un risque que ces examens ne soient pas efficaces pour valider que les pilotes possèdent les connaissances requises pour effectuer en toute sécurité leurs tâches d'équipage de conduite.
- Aucun processus réglementaire à l'heure actuelle ne prévoit l'examen par Transports Canada des procédures d'utilisation normalisées d'exploitants d'aéronefs multipilotes assujettis aux sous-parties 702, 703 et 704 du Règlement de l'aviation canadien. Par conséquent, il y a un risque d'adoption de procédures non optimales.
- Selon la réglementation en vigueur, la même norme de contrôle de la compétence pilote s'applique aux capitaines et aux premiers officiers d'hélicoptère assujettis aux sous-parties 702, 703 et 704 du Règlement de l'aviation canadien. Ainsi, il y a un risque accru qu'un pilote affecté comme capitaine ne possède pas les compétences et les aptitudes de gestion des ressources de l'équipage nécessaires pour assumer en toute sécurité ces responsabilités.
- Si l'on ne tient pas compte de l'expérience et de la compétence des pilotes dans l'affectation des équipages, il y a risque d'appariements sous-optimaux, ce qui réduit les marges de sécurité.
- Si l'on ne signale pas formellement les problèmes de sécurité au moyen d'un système d'information sur la sécurité d'entreprise, il y a risque d'une gestion inefficace des dangers.
- Si les équipages de conduite d'hélicoptère ne portent pas de casque protecteur, ils s'exposent à un risque accru de blessure ou de décès à cause de blessures à la tête comme suite à un accident.
- Si les aéronefs ne sont pas munis d'une radiobalise de repérage d'urgence fonctionnant à la fréquence de 406 MHz, les équipages de conduite et passagers sont exposés à un risque accru de blessure ou de décès en cas d'accident, car l'aide du personnel de recherche et sauvetage pourrait être retardée.
- Les normes actuelles de conception des systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) ne comprennent aucune exigence sur un système d'antenne résistant à l'impact. Par conséquent, il y a un risque que les services de recherche et sauvetage qui pourraient sauver des vies soient retardés si une antenne ELT est endommagée durant un événement.
- Les spécifications actuelles des radiobalises de repérage d'urgence (ELT) de 406 MHz exigent un délai avant la première émission de 50 secondes ou plus après l'activation. Ainsi, les équipages de conduite et les passagers peuvent être exposés à des risques accrus de blessure ou de décès comme suite à un événement si l'ELT cesse de fonctionner durant le délai avant la première émission.
- Les installations de radiobalises de repérage d'urgence (ELT) avec sangles à ruban autoagrippant sont encore permises au Canada, et un grand nombre de ces dispositifs demeureront en service dans un avenir prévisible. Malgré les problèmes bien documentés des sangles à ruban autoagrippant, Transports Canada n'a toujours pas adopté la spécification technique C126b. Par conséquent, le risque persiste que l'on ne reçoive pas les signaux d'ELT retenues par des sangles à ruban autoagrippant à cause de la défaillance de ces sangles durant un impact.
- L'article 602.115 du Règlement de l'aviation canadien ne définit pas la notion de « référence visuelle à la surface », que l'on interprète librement dans le secteur comme voulant dire des conditions météorologiques de vol à vue. Ainsi, il est permis d'effectuer des vols de nuit sans repères visuels suffisants, ce qui accroît les risques d'impact sans perte de contrôle et d'accidents avec perte de contrôle.
- Si, durant des opérations de nuit selon les règles de vol à vue, les pilotes poursuivent un vol dans des conditions sans éclairage artificiel ou ambiant et sans autre moyen pour maintenir le contact visuel avec la surface, il y a un risque accru d'impact sans perte de contrôle et d'accidents avec perte de contrôle.
- Les exigences de maintien des compétences de vol aux instruments du Règlement de l'aviation canadien sont telles que les pilotes sont considérés comme à jour même s'ils n'ont effectué aucun vol en utilisant les procédures aux instruments au cours d'une période allant jusqu'à 12 mois. Ainsi, les pilotes peuvent effectuer des vols dans des conditions de vol aux instruments (IFR) ou de nuit noire avec une compétence minimale aux vols IFR, ce qui accroît les risques d'impact sans perte de contrôle et d'accidents avec perte de contrôle.
- Si les hélicoptères ne sont pas munis de système d'avertissement et d'alarme d'impact, les équipages de conduite et les passagers sont exposés à un risque accru d'impact sans perte de contrôle, en particulier durant les vols de nuit ou aux instruments.
- L'approche de Transports Canada relativement à la supervision des systèmes part du principe que tous les exploitants, même ceux sans système de gestion de la sécurité évalué, ont la capacité de rectifier les non-conformités. Lorsque des exploitants sont incapables de rectifier les non-conformités, il y a un risque accru que des conditions dangereuses persistent.
Autres faits établis
- Il n’y avait aucune indication que le rôle d’Ornge Rotor-Wing, en tant que fournisseur de services médicaux d’urgence de niveau provincial, avait influé sur le personnel régional de Transports Canada après l’inspection de validation de programme de janvier 2013.
- Il n’y avait aucun signe de dommages préexistants ou causés par l’impact qui pourrait expliquer pourquoi les casques ne se trouvaient pas sur les victimes, et il n’a pas été possible de déterminer s’ils avaient été correctement attachés avant l’événement.
- Il a été impossible de déterminer si tous les occupants portaient leur ceinture et leurs bretelles de sécurité au moment de l’impact.
- Le klaxon train d’atterrissage a retenti juste avant l’impact, et il a été en toute probabilité actionné par des relevés inexacts du système anémobarométrique attribuables à l’impact avec les arbres.