Communications de sécurité relativement à l’enquête du BST (A15P0081) sur la désintégration en vol mortelle d’un aéronef au nord de Vancouver, en Colombie-Britannique, en avril 2015
L'événement
Le 13 avril 2015, un aéronef Swearingen SA226-TC Metro II qui effectuait le vol 66 de Carson Air Ltd. a quitté l'aéroport international de Vancouver à destination de Prince George (Colombie-Britannique) avec deux pilotes à bord. À 7 h 09, heure avancée du Pacifique (HAP), environ six minutes après son départ de Vancouver, l'avion est disparu du radar de contrôle de la circulation aérienne. Des conditions météorologiques qui se détérioraient, des nuages bas et de fortes chutes de neige ont gêné les recherches aériennes. Des chercheurs au sol ont toutefois retrouvé l'épave dans un relief montagneux escarpé et enneigé vers 16 h 45 HAP. L'aéronef avait subi une désintégration catastrophique en vol. Les deux pilotes ont été mortellement blessés, et l'aéronef a été détruit.
Les recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le BST peut formuler des recommandations servant à corriger les lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l'attention des organismes de réglementation et du secteur.
En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours et expliquer ce qu'ils ont fait ou ce qu'ils feront pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandation émise le 2 novembre 2017
Le BST a désigné la consommation d'alcool et de drogues comme un facteur dans des enquêtes antérieures. Par ailleurs, divers incidents mettant en cause des pilotes qui se sont présentés au travail avec des facultés affaiblies ont fait les manchettes. Dans plusieurs cas, c'est un employé d'aéroport ou un collègue d'un pilote aux facultés affaiblies qui a servi de dernière ligne de défense pour empêcher le ou les pilotes en cause de conduire un aéronef. Si elle a été efficace dans ces cas, cette défense est insuffisante dans l'ensemble.
Les lois, règlements, normes et lignes directrices existants sont peut-être efficaces pour atténuer certains des risques associés à la consommation d'alcool et de drogues parmi les pilotes et des personnes remplissant d'autres fonctions critiques pour la sécurité. Toutefois, il se produit encore des événements où du personnel aux facultés affaiblies n'a pas été repéré et n'a pas été empêché de travailler à bord d'un aéronef.
En l'absence d'exigence réglementaire relative au dépistage de drogues et d'alcool pour réduire le risque que des personnes aient les facultés affaiblies en assumant des fonctions liées à la sécurité, il peut arriver que des employés entreprennent de telles fonctions avec les facultés affaiblies, ce qui pose un risque pour la sécurité du public. Si le dépistage aléatoire de drogues et d'alcool peut être un moyen efficace de repérer des personnes qui pourraient assurer des tâches liées à la sécurité alors que leurs facultés sont affaiblies, il s'agit là d'un seul aspect d'une action globale face à toute consommation abusive d'alcool et de drogues dans le secteur de l'aviation. Les programmes de dépistage atteignent leur efficacité maximale lorsqu'ils sont jumelés à d'autres initiatives, y compris de l'éducation, des programmes d'aide aux employés, des programmes de réadaptation et retour au travail, et du soutien des pairs.
C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie et les représentants des employés du secteur canadien de l'aviation, élabore et mette en place des exigences relativement à un programme global de lutte contre l'abus de drogues et d'alcool, y compris le dépistage, pour réduire le risque que des personnes aient les facultés affaiblies en assumant des fonctions liées à la sécurité. Ces exigences doivent prendre en compte et concilier la nécessité de respecter les principes des droits de la personne de la Loi canadienne sur les droits de la personne et la responsabilité de protéger la sécurité du public.
Recommandation A17-02 du BST
Recommandations en suspens
Gestion de la sécurité
En prévision qu'un système de gestion de la sécurité (SGS) soit requis par la réglementation, Carson Air avait volontairement développé et mis en œuvre un SGS dès 2013. Toutefois, le SGS de Carson Air n'avait pas été évalué par TC, et la réglementation n'exigeait aucune évaluation fédérale.
En 2016, à la suite de son enquête sur un événement survenu en mai 2013 à Moosonee (Ontario), où il y avait eu impact sans perte de contrôle, le BST avait recommandé que
le ministère des Transports exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.Note de bas page1
Recommandation A16-12 du BST
En septembre 2016, dans sa réponse à la recommandation A16-12, TC a indiqué qu'il entendait donner suite à cette recommandation de deux manières : Premièrement, en continuant à promouvoir l'adoption volontaire d'un système de gestion de la sécurité chez le reste des transporteurs aériens commerciaux. Pour y arriver, le Ministère entend publier des documents d'orientation mis à jour qui visent les entreprises de plus petite taille cette année. Deuxièmement, au cours des 18 prochains mois, le Ministère réexaminera la politique, les règlements et les programmes relatifs aux systèmes de gestion de la sécurité dans l'aviation civile. Le résultat escompté de cet examen est une détermination de la portée, de l'instrument de réglementation, de l'applicabilité et du modèle de surveillance. L'examen fera appel à la contribution des employés du Ministère, ainsi qu'à celle de l'industrie, des administrations internationales et d'autres spécialistes de ce secteur.
En décembre 2016, dans son évaluation de la réponse de TC à la recommandation A16-12, le Bureau a indiqué qu'il se réjouissait du fait que TC compte continuer à promouvoir les avantages des SGS, et qu'il ait publié des documents d'orientation à l'intention des exploitants de plus petite taille. TC a également fait savoir qu'il réexaminerait la politique, les règlements et les programmes relatifs aux SGS dans l'aviation civile. Rien n'indiquait clairement pour le moment ce que TC entendait faire une fois l'examen complété ni s'il avait l'intention d'entreprendre un processus de modification des règles afin d'exiger que tous les exploitants d'aviation commerciale mettent en œuvre un SGS en bonne et due forme. Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-12, le Bureau estimait que son évaluation était impossible
Également en 2016, le BST avait recommandé que
le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.Note de bas page2
Recommandation A16-13 du BST
En septembre 2016, TC avait répondu à la recommandation A16-13. L'organisme de réglementation a indiqué qu'il évaluait constamment ses outils pour s'assurer qu'ils continuaient d'être efficaces et qu'il y apportait des mises à jour, le cas échéant. Il a aussi souligné qu'il avait entièrement confiance dans son approche qui consiste à utiliser une association d'outils de surveillance afin de vérifier le respect de la réglementation.
En décembre 2016, le Bureau avait évalué la réponse de TC à la recommandation A16-13 en disant que la réponse de TC ne tenait pas complètement compte de la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation. Le fait d'assurer la conformité aux exigences réglementaires minimales ne garantit pas nécessairement que tous les exploitants de l'aviation commerciale sont capables de gérer efficacement la sécurité au sein de leur organisation. TC doit également confirmer que les exploitants ont un SGS bien établi et efficace et qu'ils gèrent efficacement les risques pour la sécurité. Le Bureau a donc estimé que la réponse à la recommandation était en partie satisfaisante.
Systèmes d'enregistrement des données de vol légers et suivi des données de vol
La mise au point de systèmes d'enregistrement des données de vol légers offre la possibilité d'étendre la surveillance des vols aux plus petites exploitations. Grâce à cette technologie et au suivi des données de vol (SDV), ces exploitations seront notamment en mesure de surveiller la conformité aux procédures d'utilisation normalisées, la prise de décisions des pilotes et le respect des limites opérationnelles. Le SDV permettra aux exploitants de déceler les problèmes dans leurs exploitations et de prendre des mesures correctives avant qu'un accident se produise. Aucune disposition du Règlement de l'aviation canadien (RAC) n'exige l'installation d'un système d'enregistrement des données de vol léger dans les aéronefs.
Si un accident venait à se produire, les enregistrements de systèmes d'enregistrement des données de vol légers fourniraient des renseignements utiles pour permettre de mieux déterminer les lacunes de sécurité dans le cadre de l'enquête.
Le Bureau reconnaît qu'il faudra régler certains enjeux pour faciliter l'utilisation efficace des enregistrements provenant des systèmes d'enregistrement des données de vol légers, notamment des questions relatives à l'intégration de cet équipement dans un aéronef, à la gestion des ressources humaines et à des enjeux d'ordre juridique, comme la restriction concernant l'utilisation d'enregistrements des conversations et d'enregistrements vidéo dans le poste de pilotage. Néanmoins, compte tenu des possibilités qu'offre cette technologie combinée au SDV pour améliorer considérablement la sécurité, le Bureau croit qu'aucun effort ne doit être épargné pour surmonter ces obstacles.
En conséquence, dans le rapport d'enquête aéronautique du BST A11W0048, le Bureau a recommandé que :
le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST
En août 2013, Transports Canada (TC) a entrepris des discussions avec l'intention de déterminer les obstacles et les entraves à la surveillance des données de vol.
En février 2014, TC a appuyé la recommandation et prévoyait rédiger une circulaire d'information pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de SDV.
En novembre 2015, TC a convenu que le SDV renforcerait la sécurité aérienne au Canada. Toutefois, TC n'a pas publié la circulaire d'information, et la nouvelle activité proposée consiste à rédiger un document de travail et à examiner à nouveau l'évaluation des risques du SDV.
En janvier 2017, dans sa plus récente réponse à la recommandation A13-01, TC renouvelle sa proposition d'organiser un groupe de discussion en 2017, ce qu'il avait l'intention de faire depuis 2013. Cependant, d'ici à ce que ce groupe de discussion formule des conclusions quant aux défis et aux avantages de l'installation d'enregistreurs multifonctions légers dans les petits aéronefs et à ce que TC indique au BST le plan d'action découlant de ces conclusions, on ignore quand et comment la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A13-01 sera corrigée
Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A13-01, le Bureau a estimé que son évaluation était impossible.
Même si TC a proposé d'effectuer une analyse plus approfondie de cet enjeu de sécurité, il n'a pris aucune mesure concrète pour mettre la recommandation du BST en pratique. Le Bureau craint donc d'importants retards, comme dans le cas de nombreuses autres recommandations.
Liste de surveillance du BST
La Liste de surveillance énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. La gestion de la sécurité et la surveillance figurent sur la Liste de surveillance 2016.
De nombreuses enquêtes récentes ont révélé des entreprises qui ne géraient pas les risques en matière de sécurité de façon efficace, soit parce qu'elles n'étaient pas tenues d'avoir un SGS, soit parce que leur SGS n'était pas correctement mis en œuvre.
Cet enjeu restera sur la Liste de surveillance jusqu'à ce que :
- Transports Canada mette en œuvre des règlements obligeant tous les exploitants des secteurs du transport commercial aérien et maritime à adopter des processus de gestion de la sécurité officiels et supervise efficacement ces processus;
- les entreprises de transport qui ont un SGS démontrent qu'il fonctionne bien, c'est-à-dire qu'il permet de déceler les risques et que des mesures de réduction des risques efficaces sont mises en œuvre;
- Transports Canada intervienne lorsque des entreprises de transport ne peuvent assurer efficacement la gestion de la sécurité et le fasse de façon à corriger les pratiques d'exploitation jugées non sécuritaires.
Communications de sécurité relativement à l’enquête du BST (A15P0081) sur la désintégration en vol mortelle d’un aéronef au nord de Vancouver, en Colombie-Britannique, en avril 2015
L'événement
Le 13 avril 2015, un aéronef Swearingen SA226-TC Metro II qui effectuait le vol 66 de Carson Air Ltd. a quitté l'aéroport international de Vancouver à destination de Prince George (Colombie-Britannique) avec deux pilotes à bord. À 7 h 09, heure avancée du Pacifique (HAP), environ six minutes après son départ de Vancouver, l'avion est disparu du radar de contrôle de la circulation aérienne. Des conditions météorologiques qui se détérioraient, des nuages bas et de fortes chutes de neige ont gêné les recherches aériennes. Des chercheurs au sol ont toutefois retrouvé l'épave dans un relief montagneux escarpé et enneigé vers 16 h 45 HAP. L'aéronef avait subi une désintégration catastrophique en vol. Les deux pilotes ont été mortellement blessés, et l'aéronef a été détruit.
Les recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le BST peut formuler des recommandations servant à corriger les lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l'attention des organismes de réglementation et du secteur.
En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours et expliquer ce qu'ils ont fait ou ce qu'ils feront pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandation émise le 2 novembre 2017
Le BST a désigné la consommation d'alcool et de drogues comme un facteur dans des enquêtes antérieures. Par ailleurs, divers incidents mettant en cause des pilotes qui se sont présentés au travail avec des facultés affaiblies ont fait les manchettes. Dans plusieurs cas, c'est un employé d'aéroport ou un collègue d'un pilote aux facultés affaiblies qui a servi de dernière ligne de défense pour empêcher le ou les pilotes en cause de conduire un aéronef. Si elle a été efficace dans ces cas, cette défense est insuffisante dans l'ensemble.
Les lois, règlements, normes et lignes directrices existants sont peut-être efficaces pour atténuer certains des risques associés à la consommation d'alcool et de drogues parmi les pilotes et des personnes remplissant d'autres fonctions critiques pour la sécurité. Toutefois, il se produit encore des événements où du personnel aux facultés affaiblies n'a pas été repéré et n'a pas été empêché de travailler à bord d'un aéronef.
En l'absence d'exigence réglementaire relative au dépistage de drogues et d'alcool pour réduire le risque que des personnes aient les facultés affaiblies en assumant des fonctions liées à la sécurité, il peut arriver que des employés entreprennent de telles fonctions avec les facultés affaiblies, ce qui pose un risque pour la sécurité du public. Si le dépistage aléatoire de drogues et d'alcool peut être un moyen efficace de repérer des personnes qui pourraient assurer des tâches liées à la sécurité alors que leurs facultés sont affaiblies, il s'agit là d'un seul aspect d'une action globale face à toute consommation abusive d'alcool et de drogues dans le secteur de l'aviation. Les programmes de dépistage atteignent leur efficacité maximale lorsqu'ils sont jumelés à d'autres initiatives, y compris de l'éducation, des programmes d'aide aux employés, des programmes de réadaptation et retour au travail, et du soutien des pairs.
C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie et les représentants des employés du secteur canadien de l'aviation, élabore et mette en place des exigences relativement à un programme global de lutte contre l'abus de drogues et d'alcool, y compris le dépistage, pour réduire le risque que des personnes aient les facultés affaiblies en assumant des fonctions liées à la sécurité. Ces exigences doivent prendre en compte et concilier la nécessité de respecter les principes des droits de la personne de la Loi canadienne sur les droits de la personne et la responsabilité de protéger la sécurité du public.
Recommandation A17-02 du BST
Recommandations en suspens
Gestion de la sécurité
En prévision qu'un système de gestion de la sécurité (SGS) soit requis par la réglementation, Carson Air avait volontairement développé et mis en œuvre un SGS dès 2013. Toutefois, le SGS de Carson Air n'avait pas été évalué par TC, et la réglementation n'exigeait aucune évaluation fédérale.
En 2016, à la suite de son enquête sur un événement survenu en mai 2013 à Moosonee (Ontario), où il y avait eu impact sans perte de contrôle, le BST avait recommandé que
le ministère des Transports exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.Note de bas page1
Recommandation A16-12 du BST
En septembre 2016, dans sa réponse à la recommandation A16-12, TC a indiqué qu'il entendait donner suite à cette recommandation de deux manières : Premièrement, en continuant à promouvoir l'adoption volontaire d'un système de gestion de la sécurité chez le reste des transporteurs aériens commerciaux. Pour y arriver, le Ministère entend publier des documents d'orientation mis à jour qui visent les entreprises de plus petite taille cette année. Deuxièmement, au cours des 18 prochains mois, le Ministère réexaminera la politique, les règlements et les programmes relatifs aux systèmes de gestion de la sécurité dans l'aviation civile. Le résultat escompté de cet examen est une détermination de la portée, de l'instrument de réglementation, de l'applicabilité et du modèle de surveillance. L'examen fera appel à la contribution des employés du Ministère, ainsi qu'à celle de l'industrie, des administrations internationales et d'autres spécialistes de ce secteur.
En décembre 2016, dans son évaluation de la réponse de TC à la recommandation A16-12, le Bureau a indiqué qu'il se réjouissait du fait que TC compte continuer à promouvoir les avantages des SGS, et qu'il ait publié des documents d'orientation à l'intention des exploitants de plus petite taille. TC a également fait savoir qu'il réexaminerait la politique, les règlements et les programmes relatifs aux SGS dans l'aviation civile. Rien n'indiquait clairement pour le moment ce que TC entendait faire une fois l'examen complété ni s'il avait l'intention d'entreprendre un processus de modification des règles afin d'exiger que tous les exploitants d'aviation commerciale mettent en œuvre un SGS en bonne et due forme. Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-12, le Bureau estimait que son évaluation était impossible
Également en 2016, le BST avait recommandé que
le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.Note de bas page2
Recommandation A16-13 du BST
En septembre 2016, TC avait répondu à la recommandation A16-13. L'organisme de réglementation a indiqué qu'il évaluait constamment ses outils pour s'assurer qu'ils continuaient d'être efficaces et qu'il y apportait des mises à jour, le cas échéant. Il a aussi souligné qu'il avait entièrement confiance dans son approche qui consiste à utiliser une association d'outils de surveillance afin de vérifier le respect de la réglementation.
En décembre 2016, le Bureau avait évalué la réponse de TC à la recommandation A16-13 en disant que la réponse de TC ne tenait pas complètement compte de la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation. Le fait d'assurer la conformité aux exigences réglementaires minimales ne garantit pas nécessairement que tous les exploitants de l'aviation commerciale sont capables de gérer efficacement la sécurité au sein de leur organisation. TC doit également confirmer que les exploitants ont un SGS bien établi et efficace et qu'ils gèrent efficacement les risques pour la sécurité. Le Bureau a donc estimé que la réponse à la recommandation était en partie satisfaisante.
Systèmes d'enregistrement des données de vol légers et suivi des données de vol
La mise au point de systèmes d'enregistrement des données de vol légers offre la possibilité d'étendre la surveillance des vols aux plus petites exploitations. Grâce à cette technologie et au suivi des données de vol (SDV), ces exploitations seront notamment en mesure de surveiller la conformité aux procédures d'utilisation normalisées, la prise de décisions des pilotes et le respect des limites opérationnelles. Le SDV permettra aux exploitants de déceler les problèmes dans leurs exploitations et de prendre des mesures correctives avant qu'un accident se produise. Aucune disposition du Règlement de l'aviation canadien (RAC) n'exige l'installation d'un système d'enregistrement des données de vol léger dans les aéronefs.
Si un accident venait à se produire, les enregistrements de systèmes d'enregistrement des données de vol légers fourniraient des renseignements utiles pour permettre de mieux déterminer les lacunes de sécurité dans le cadre de l'enquête.
Le Bureau reconnaît qu'il faudra régler certains enjeux pour faciliter l'utilisation efficace des enregistrements provenant des systèmes d'enregistrement des données de vol légers, notamment des questions relatives à l'intégration de cet équipement dans un aéronef, à la gestion des ressources humaines et à des enjeux d'ordre juridique, comme la restriction concernant l'utilisation d'enregistrements des conversations et d'enregistrements vidéo dans le poste de pilotage. Néanmoins, compte tenu des possibilités qu'offre cette technologie combinée au SDV pour améliorer considérablement la sécurité, le Bureau croit qu'aucun effort ne doit être épargné pour surmonter ces obstacles.
En conséquence, dans le rapport d'enquête aéronautique du BST A11W0048, le Bureau a recommandé que :
le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST
En août 2013, Transports Canada (TC) a entrepris des discussions avec l'intention de déterminer les obstacles et les entraves à la surveillance des données de vol.
En février 2014, TC a appuyé la recommandation et prévoyait rédiger une circulaire d'information pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de SDV.
En novembre 2015, TC a convenu que le SDV renforcerait la sécurité aérienne au Canada. Toutefois, TC n'a pas publié la circulaire d'information, et la nouvelle activité proposée consiste à rédiger un document de travail et à examiner à nouveau l'évaluation des risques du SDV.
En janvier 2017, dans sa plus récente réponse à la recommandation A13-01, TC renouvelle sa proposition d'organiser un groupe de discussion en 2017, ce qu'il avait l'intention de faire depuis 2013. Cependant, d'ici à ce que ce groupe de discussion formule des conclusions quant aux défis et aux avantages de l'installation d'enregistreurs multifonctions légers dans les petits aéronefs et à ce que TC indique au BST le plan d'action découlant de ces conclusions, on ignore quand et comment la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A13-01 sera corrigée
Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A13-01, le Bureau a estimé que son évaluation était impossible.
Même si TC a proposé d'effectuer une analyse plus approfondie de cet enjeu de sécurité, il n'a pris aucune mesure concrète pour mettre la recommandation du BST en pratique. Le Bureau craint donc d'importants retards, comme dans le cas de nombreuses autres recommandations.
Liste de surveillance du BST
La Liste de surveillance énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. La gestion de la sécurité et la surveillance figurent sur la Liste de surveillance 2016.
De nombreuses enquêtes récentes ont révélé des entreprises qui ne géraient pas les risques en matière de sécurité de façon efficace, soit parce qu'elles n'étaient pas tenues d'avoir un SGS, soit parce que leur SGS n'était pas correctement mis en œuvre.
Cet enjeu restera sur la Liste de surveillance jusqu'à ce que :
- Transports Canada mette en œuvre des règlements obligeant tous les exploitants des secteurs du transport commercial aérien et maritime à adopter des processus de gestion de la sécurité officiels et supervise efficacement ces processus;
- les entreprises de transport qui ont un SGS démontrent qu'il fonctionne bien, c'est-à-dire qu'il permet de déceler les risques et que des mesures de réduction des risques efficaces sont mises en œuvre;
- Transports Canada intervienne lorsque des entreprises de transport ne peuvent assurer efficacement la gestion de la sécurité et le fasse de façon à corriger les pratiques d'exploitation jugées non sécuritaires.