Faits établis de l’enquête (A15Q0120) sur l’accident mortel d’un appareil de Havilland DHC-2 survenu en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes – un accident n'est jamais causé par un seul facteur. L'accident d'août 2015 survenu près de Tadoussac (Québec) ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les quatre faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné sept faits établis quant aux risques ainsi que quatre autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Le pilote effectuait des manœuvres à marge de sécurité réduite à basse altitude. Par conséquent, ces vols comportaient un niveau de risque qui n'était pas nécessaire pour atteindre les objectifs de vols touristiques.
- En l'absence de limites sur les manœuvres et l'altitude minimale imposées par la compagnie avant le vol, le pilote a volé en fonction de ses limites personnelles et a effectué un virage à grande inclinaison à quelque 110 pieds au-dessus du sol.
- Lorsque le pilote a effectué un virage à gauche à grande inclinaison, un décrochage aérodynamique s'est produit, provoquant une mise en vrille à une altitude insuffisante pour permettre une reprise de la maîtrise de l'appareil avant l'impact à la verticale avec le sol.
- L'absence d'un système d'indication d'angle d'attaque ou d'un avertisseur d'un décrochage imminent a privé le pilote d'un dernier moyen de défense contre la perte de maîtrise de l'avion.
Faits établis quant aux risques
- Si des systèmes d'enregistrement des données de vol légers ne sont pas utilisés pour faire un suivi précis des opérations de vol, il existe un risque que les pilotes dérogent aux procédures et aux limites établies, réduisant ainsi les marges de sécurité.
- Si Transports Canada ne prend pas de mesures concrètes pour faciliter l'utilisation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers et le suivi des données de vol, les exploitants risquent de ne pas pouvoir repérer de manière proactive les lacunes de sécurité avant qu'elles ne provoquent un accident.
- Si les pilotes n'obtiennent pas au minimum les périodes de repos réglementaires, il y a un risque que des vols soient effectués alors que les pilotes sont fatigués.
- Si tous les vols effectués ne sont pas consignés au carnet de vol du pilote et suivis par la compagnie, il est possible que le pilote ne reçoive pas les périodes de repos requises, ce qui augmente le risque que des vols soient effectués alors que le pilote est fatigué.
- Si des vols effectués ne sont pas consignés au carnet de route de l'appareil, il est possible que des échéances d'inspection, de maintenance et de vie de certains composants soient dépassées, ce qui augmente le risque de défaillance.
- Si les systèmes de gestion de la sécurité ne sont pas exigés, évalués et surveillés par Transports Canada afin d'assurer une amélioration continue, il y a un risque accru que les entreprises n'arrivent pas à repérer et atténuer efficacement les risques liés à leurs opérations.
- Si les pilotes ne suivent pas un entraînement sur le décrochage qui démontre le comportement réel de l'avion en virage à grande inclinaison avec de la puissance, il y a un risque accru de perte de maîtrise.
Autres faits établis
- Le remplacement de la dérive ventrale par des dérives Seafin sur le C-FKRJ était conforme aux exigences du certificat de type supplémentaire de Kenmore Air Harbor Inc.
- Le volant était en position à gauche (côté pilote) au moment de l'impact.
- Les systèmes d'indication d'angle d'attaque ont été reconnus comme moyen d'améliorer la sécurité des vols en procurant une meilleure conscience de la marge de décrochage en tout temps, permettant de ce fait aux pilotes de réagir pour éviter la perte de maîtrise de l'avion.
- Les avertisseurs de décrochage ont été reconnus comme moyen d'améliorer la sécurité des vols en procurant un avertissement clair et sans équivoque d'un décrochage imminent.
Faits établis de l’enquête (A15Q0120) sur l’accident mortel d’un appareil de Havilland DHC-2 survenu en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes – un accident n'est jamais causé par un seul facteur. L'accident d'août 2015 survenu près de Tadoussac (Québec) ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les quatre faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné sept faits établis quant aux risques ainsi que quatre autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Le pilote effectuait des manœuvres à marge de sécurité réduite à basse altitude. Par conséquent, ces vols comportaient un niveau de risque qui n'était pas nécessaire pour atteindre les objectifs de vols touristiques.
- En l'absence de limites sur les manœuvres et l'altitude minimale imposées par la compagnie avant le vol, le pilote a volé en fonction de ses limites personnelles et a effectué un virage à grande inclinaison à quelque 110 pieds au-dessus du sol.
- Lorsque le pilote a effectué un virage à gauche à grande inclinaison, un décrochage aérodynamique s'est produit, provoquant une mise en vrille à une altitude insuffisante pour permettre une reprise de la maîtrise de l'appareil avant l'impact à la verticale avec le sol.
- L'absence d'un système d'indication d'angle d'attaque ou d'un avertisseur d'un décrochage imminent a privé le pilote d'un dernier moyen de défense contre la perte de maîtrise de l'avion.
Faits établis quant aux risques
- Si des systèmes d'enregistrement des données de vol légers ne sont pas utilisés pour faire un suivi précis des opérations de vol, il existe un risque que les pilotes dérogent aux procédures et aux limites établies, réduisant ainsi les marges de sécurité.
- Si Transports Canada ne prend pas de mesures concrètes pour faciliter l'utilisation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers et le suivi des données de vol, les exploitants risquent de ne pas pouvoir repérer de manière proactive les lacunes de sécurité avant qu'elles ne provoquent un accident.
- Si les pilotes n'obtiennent pas au minimum les périodes de repos réglementaires, il y a un risque que des vols soient effectués alors que les pilotes sont fatigués.
- Si tous les vols effectués ne sont pas consignés au carnet de vol du pilote et suivis par la compagnie, il est possible que le pilote ne reçoive pas les périodes de repos requises, ce qui augmente le risque que des vols soient effectués alors que le pilote est fatigué.
- Si des vols effectués ne sont pas consignés au carnet de route de l'appareil, il est possible que des échéances d'inspection, de maintenance et de vie de certains composants soient dépassées, ce qui augmente le risque de défaillance.
- Si les systèmes de gestion de la sécurité ne sont pas exigés, évalués et surveillés par Transports Canada afin d'assurer une amélioration continue, il y a un risque accru que les entreprises n'arrivent pas à repérer et atténuer efficacement les risques liés à leurs opérations.
- Si les pilotes ne suivent pas un entraînement sur le décrochage qui démontre le comportement réel de l'avion en virage à grande inclinaison avec de la puissance, il y a un risque accru de perte de maîtrise.
Autres faits établis
- Le remplacement de la dérive ventrale par des dérives Seafin sur le C-FKRJ était conforme aux exigences du certificat de type supplémentaire de Kenmore Air Harbor Inc.
- Le volant était en position à gauche (côté pilote) au moment de l'impact.
- Les systèmes d'indication d'angle d'attaque ont été reconnus comme moyen d'améliorer la sécurité des vols en procurant une meilleure conscience de la marge de décrochage en tout temps, permettant de ce fait aux pilotes de réagir pour éviter la perte de maîtrise de l'avion.
- Les avertisseurs de décrochage ont été reconnus comme moyen d'améliorer la sécurité des vols en procurant un avertissement clair et sans équivoque d'un décrochage imminent.