Nouvelles et anciennes recommandations du BST sur les risques liés à la fatigue dans le secteur maritime
Échouement et naufrage du Nathan E. Stewart (M16P0378)
Le 13 octobre 2016, peu après 1 h (heure avancée du Pacifique), l'ensemble remorqueur-chaland articulé composé du remorqueur Nathan E. Stewart et du chaland-citerne DBL 55 s'est échoué sur le récif Edge, près de l'île Athlone, à environ 10 milles marins à l'ouest de Bella Bella (Colombie-Britannique), sur le territoire traditionnel de la Première Nation Heiltsuk. Une brèche s'est ouverte dans la coque du remorqueur et a laissé fuir quelque 110 000 litres de carburant diesel dans l'environnement. L'enquête a établi que l'officier de quart en poste, qui était fatigué et seul à la passerelle au moment de l'échouement, s'était involontairement endormi et avait raté un changement de cap prévu.
Recommandations du BST pour les officiers de quart
Bien que la fatigue soit généralement acceptée comme étant une condition inévitable au sein du secteur maritime et re connue comme étant un facteur contributif de nombreux accidents maritimesNote de bas de page 1, il existe un manque général de vigilance face aux facteurs qui peuvent causer la fatigue. En permettant aux officiers de quart de comprendre ces facteurs et les mesures concrètes qu'ils peuvent prendre pour en réduire les effets, il pourrait y avoir une réduction considérable du nombre d'événements liés à la fatigue. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports exige que les officiers de quart dont les périodes de travail et de repos sont régies par le Règlement sur le personnel maritimeNote de bas de page 2 participent à un cours pratique sur la fatigue et une formation en sensibilisation pour les aider à reconnaître et à atténuer les risques de fatigue.
Recommandation M18-01 du BST
La formation et la sensibilisation ne sont que les premières étapes. Afin de bien gérer les risques liés à la fatigue, les exploitants de navire doivent adopter une approche proactive, multidimensionnelle et adaptée à leurs activités. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports oblige les exploitants de navires qui emploient des officiers de quart dont les périodes de travail et de repos sont régies par le Règlement sur le personnel maritime à mettre en œuvre un programme de gestion de la fatigue complet et adapté à leurs activités, et ce, pour réduire les risques de fatigue.
Recommandation M18-02 du BST
En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le ministre des Transports dispose de 90 jours pour répondre de manière officielle aux recommandations du BST et expliquer ce que Transports Canada a fait ou ce qu'il fera pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandations précédentes du BST sur les services de pilotage
En décembre 1993, le vraquier Nirja tentait d'aller s'amarrer à son poste dans le port de Hamilton (Ontario) lorsqu'il a heurté un pétrolier qui était amarré à proximité (M93C0003). L'enquête a établi que le pilote était en service depuis 22 heures sans sommeil réparateur et que ce manque de sommeil a probablement nui à son rendement.
Le Bureau était préoccupé par deux éléments découlant de cet événement. Premièrement, les méthodes d'affectation de l'époque permettaient de longues plages de travail qui pouvaient mener à une importante dégradation du rendement des pilotes. Deuxièmement, il semble que l'Administration de pilotage des Grands Lacs, et les pilotes eux-mêmes ne comprenaient pas bien les effets nuisibles de la fatigue sur le rendement ni les stratégies visant à atténuer ces effets. En conséquence, le Bureau avait recommandé que :
le ministère des Transports et l'Administration de pilotage des Grands Lacs mettent en œuvre, relativement aux affectations des pilotes, une politique et des modalités qui permettront aux pilotes de se reposer suffisamment de façon à atténuer le plus possible les effets négatifs de la fatigue sur le rendement.
Recommandation M96-17 du BST
Le Bureau reconnaît aussi qu'à elle seule, l'application stricte de règles sur des périodes de repos obligatoires ne pourrait pas garantir que les pilotes ne subissent pas les effets nuisibles de la fatigue. Outre la planification des horaires, plusieurs facteurs ont une incidence sur le rendement au travail. Les pilotes doivent élaborer des stratégies personnelles afin de combattre les effets physiologiques naturels du travail par quart, des horaires de travail irréguliers et des heures de travail prolongées.
Pour aider les pilotes à faire face au stress qui découle naturellement du travail dans une industrie où les horaires de travail s'étalent sur toute la journée et toute la semaine (24 heures sur 24, 7 jours sur 7), le Bureau a recommandé que :
l'Administration de pilotage des Grands Lacs élabore et mette en œuvre un programme de sensibilisation visant à aider le personnel chargé de la répartition et les pilotes à atténuer les effets négatifs de la fatigue sur le rendement au travail.
Recommandation M96-18 du BST
En septembre 1997, alors qu'il traversait le détroit de Johnstone (Colombie-Britannique), le vraquier Raven Arrow s'est échoué après que le pilote, qui avait la conduite du navire, ait ordonné un changement de cap pour pénétrer dans le passage Blackney (M97W0197).
Le Bureau a déterminé que le Raven Arrow s'est échoué dans la brume parce que le pilote n'avait pas une idée juste de la situation et a changé de cap trop tôt. Parmi les facteurs contributifs de l'événement, on note le fait que le pilote n'avait pas bien évalué les effets négatifs de ses horaires de travail irréguliers et de son déficit de sommeil sur son rendement. Le pilote était probablement fatigué, et il n'existait pas de programme officiel de sensibilisation ou de formation sur les conditions propices à la fatigue et sur l'incidence qu'a la planification des horaires sur la fatigue. Par l'entremise des deux recommandations suivantes, le Bureau a donc recommandé que :
les administrations de pilotage du Canada adoptent des politiques et des méthodes d'affectation des pilotes qui tiennent compte du volume de travail lié aux fluctuations saisonnières de la demande de services de pilotage et qui permettent aux pilotes de se reposer suffisamment entre les affectations afin d'atténuer les effets négatifs de la fatigue soit ponctuelle, soit chronique, sur le rendement au travail.
Recommandation M99-03 du BST
le ministère des Transports et les administrations de pilotage du Canada élaborent et mettent en œuvre un programme de sensibilisation destiné à renseigner le personnel d'exploitation, y compris les pilotes, sur les moyens d'atténuer les effets négatifs de la fatigue sur le rendement au travail.
Recommandation M99-04 du BST
En 2003, en réponse à ces recommandations, Transports Canada a élaboré un programme de formation sur la gestion de la fatigue et aux fins de sensibilisation à la fatigue à l'intention des pilotes maritimes, qui a été ajouté aux programmes de formation généraux pour les apprentis pilotes au Canada.
Considérant les mesures prises à cet effet, dont celle susmentionnée, le Bureau avait jugé que les réponses aux quatre anciennes recommandations concernant les services de pilotage dénotaient une attention entièrement satisfaisante.
Nouvelles et anciennes recommandations du BST sur les risques liés à la fatigue dans le secteur maritime
Échouement et naufrage du Nathan E. Stewart (M16P0378)
Le 13 octobre 2016, peu après 1 h (heure avancée du Pacifique), l'ensemble remorqueur-chaland articulé composé du remorqueur Nathan E. Stewart et du chaland-citerne DBL 55 s'est échoué sur le récif Edge, près de l'île Athlone, à environ 10 milles marins à l'ouest de Bella Bella (Colombie-Britannique), sur le territoire traditionnel de la Première Nation Heiltsuk. Une brèche s'est ouverte dans la coque du remorqueur et a laissé fuir quelque 110 000 litres de carburant diesel dans l'environnement. L'enquête a établi que l'officier de quart en poste, qui était fatigué et seul à la passerelle au moment de l'échouement, s'était involontairement endormi et avait raté un changement de cap prévu.
Recommandations du BST pour les officiers de quart
Bien que la fatigue soit généralement acceptée comme étant une condition inévitable au sein du secteur maritime et re connue comme étant un facteur contributif de nombreux accidents maritimesNote de bas de page 1, il existe un manque général de vigilance face aux facteurs qui peuvent causer la fatigue. En permettant aux officiers de quart de comprendre ces facteurs et les mesures concrètes qu'ils peuvent prendre pour en réduire les effets, il pourrait y avoir une réduction considérable du nombre d'événements liés à la fatigue. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports exige que les officiers de quart dont les périodes de travail et de repos sont régies par le Règlement sur le personnel maritimeNote de bas de page 2 participent à un cours pratique sur la fatigue et une formation en sensibilisation pour les aider à reconnaître et à atténuer les risques de fatigue.
Recommandation M18-01 du BST
La formation et la sensibilisation ne sont que les premières étapes. Afin de bien gérer les risques liés à la fatigue, les exploitants de navire doivent adopter une approche proactive, multidimensionnelle et adaptée à leurs activités. C'est pourquoi le Bureau recommande que :
le ministère des Transports oblige les exploitants de navires qui emploient des officiers de quart dont les périodes de travail et de repos sont régies par le Règlement sur le personnel maritime à mettre en œuvre un programme de gestion de la fatigue complet et adapté à leurs activités, et ce, pour réduire les risques de fatigue.
Recommandation M18-02 du BST
En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le ministre des Transports dispose de 90 jours pour répondre de manière officielle aux recommandations du BST et expliquer ce que Transports Canada a fait ou ce qu'il fera pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandations précédentes du BST sur les services de pilotage
En décembre 1993, le vraquier Nirja tentait d'aller s'amarrer à son poste dans le port de Hamilton (Ontario) lorsqu'il a heurté un pétrolier qui était amarré à proximité (M93C0003). L'enquête a établi que le pilote était en service depuis 22 heures sans sommeil réparateur et que ce manque de sommeil a probablement nui à son rendement.
Le Bureau était préoccupé par deux éléments découlant de cet événement. Premièrement, les méthodes d'affectation de l'époque permettaient de longues plages de travail qui pouvaient mener à une importante dégradation du rendement des pilotes. Deuxièmement, il semble que l'Administration de pilotage des Grands Lacs, et les pilotes eux-mêmes ne comprenaient pas bien les effets nuisibles de la fatigue sur le rendement ni les stratégies visant à atténuer ces effets. En conséquence, le Bureau avait recommandé que :
le ministère des Transports et l'Administration de pilotage des Grands Lacs mettent en œuvre, relativement aux affectations des pilotes, une politique et des modalités qui permettront aux pilotes de se reposer suffisamment de façon à atténuer le plus possible les effets négatifs de la fatigue sur le rendement.
Recommandation M96-17 du BST
Le Bureau reconnaît aussi qu'à elle seule, l'application stricte de règles sur des périodes de repos obligatoires ne pourrait pas garantir que les pilotes ne subissent pas les effets nuisibles de la fatigue. Outre la planification des horaires, plusieurs facteurs ont une incidence sur le rendement au travail. Les pilotes doivent élaborer des stratégies personnelles afin de combattre les effets physiologiques naturels du travail par quart, des horaires de travail irréguliers et des heures de travail prolongées.
Pour aider les pilotes à faire face au stress qui découle naturellement du travail dans une industrie où les horaires de travail s'étalent sur toute la journée et toute la semaine (24 heures sur 24, 7 jours sur 7), le Bureau a recommandé que :
l'Administration de pilotage des Grands Lacs élabore et mette en œuvre un programme de sensibilisation visant à aider le personnel chargé de la répartition et les pilotes à atténuer les effets négatifs de la fatigue sur le rendement au travail.
Recommandation M96-18 du BST
En septembre 1997, alors qu'il traversait le détroit de Johnstone (Colombie-Britannique), le vraquier Raven Arrow s'est échoué après que le pilote, qui avait la conduite du navire, ait ordonné un changement de cap pour pénétrer dans le passage Blackney (M97W0197).
Le Bureau a déterminé que le Raven Arrow s'est échoué dans la brume parce que le pilote n'avait pas une idée juste de la situation et a changé de cap trop tôt. Parmi les facteurs contributifs de l'événement, on note le fait que le pilote n'avait pas bien évalué les effets négatifs de ses horaires de travail irréguliers et de son déficit de sommeil sur son rendement. Le pilote était probablement fatigué, et il n'existait pas de programme officiel de sensibilisation ou de formation sur les conditions propices à la fatigue et sur l'incidence qu'a la planification des horaires sur la fatigue. Par l'entremise des deux recommandations suivantes, le Bureau a donc recommandé que :
les administrations de pilotage du Canada adoptent des politiques et des méthodes d'affectation des pilotes qui tiennent compte du volume de travail lié aux fluctuations saisonnières de la demande de services de pilotage et qui permettent aux pilotes de se reposer suffisamment entre les affectations afin d'atténuer les effets négatifs de la fatigue soit ponctuelle, soit chronique, sur le rendement au travail.
Recommandation M99-03 du BST
le ministère des Transports et les administrations de pilotage du Canada élaborent et mettent en œuvre un programme de sensibilisation destiné à renseigner le personnel d'exploitation, y compris les pilotes, sur les moyens d'atténuer les effets négatifs de la fatigue sur le rendement au travail.
Recommandation M99-04 du BST
En 2003, en réponse à ces recommandations, Transports Canada a élaboré un programme de formation sur la gestion de la fatigue et aux fins de sensibilisation à la fatigue à l'intention des pilotes maritimes, qui a été ajouté aux programmes de formation généraux pour les apprentis pilotes au Canada.
Considérant les mesures prises à cet effet, dont celle susmentionnée, le Bureau avait jugé que les réponses aux quatre anciennes recommandations concernant les services de pilotage dénotaient une attention entièrement satisfaisante.