Faits établis de l’enquête M20A0434 du BST : Naufrage du navire de pêche Chief William Saulis
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas du naufrage Ingenika en février 2021 en Colombie-Britannique, où deux membres de l’équipage ont été mortellement blessés, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les trois faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi cinq faits quant aux risques ainsi que deux autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En l’absence d’une évaluation formelle de la stabilité, l’équipage a pris des décisions d’exploitation qui ont probablement eu une incidence sur la stabilité du navire, et ce, sans connaître suffisamment les limites d’exploitation sécuritaires du navire.
- Le navire a quitté la zone de pêche alors que des pétoncles non écaillés se trouvaient sur le pont et que les sabords de décharge étaient probablement couverts soit mécaniquement, soit par des pétoncles, de sorte que l’eau provenant d’une forte mer de travers s’est également accumulée sur le pont. L’effet de carène liquide résultant du déplacement des pétoncles et de l’eau, combiné au mouvement de roulis provoqué par la forte mer de travers, a probablement fait chavirer et couler le navire.
- Le taux d’infiltration et la température froide de l’eau, la fatigue, le fait d’être tiré du sommeil, l’obscurité et la réaction de stress, combinés aux voies d’évacuation difficiles d’accès, ont considérablement réduit les chances de survie de l’équipage.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si une compagnie ne cerne pas les dangers propres au contexte et à la nature des activités et n’évalue pas ses risques à l’aide d’un processus guidé, les pêcheurs ne bénéficieront pas de directives appropriées et de pratiques de travail sécuritaires leur permettant d’atténuer efficacement les dangers.
- Si les directives fournies par TC en ce qui concerne les procédures de sécurité écrites exigées par le Règlement sur la sécurité des bâtiments de pêche, y compris les modèles, ne couvrent que partiellement les exigences réglementaires relatives à des procédures de sécurité efficaces, il existe un risque que les organisations n’élaborent pas de procédures de sécurité écrites complètes.
- Si le processus de certification des navires ne permet pas de déceler les lacunes dans les procédures de sécurité et d’offrir de la formation, il existe un risque que les capitaines, les propriétaires et les autres personnes qui assument le rôle de RA permettent à des navires de mener leurs activités sans pratiques de travail sécuritaires efficaces.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Yarmouth Sea Products n’avait en main aucune liste d’équipage à jour pour le Chief William Saulis avant le départ du navire vers la zone de pêche. Ce n’est que 26 heures après l’événement que Yarmouth Sea Products a été en mesure de communiquer au Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage le nombre total de personnes à bord.
Faits établis de l’enquête M20A0434 du BST : Naufrage du navire de pêche Chief William Saulis
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas du naufrage Ingenika en février 2021 en Colombie-Britannique, où deux membres de l’équipage ont été mortellement blessés, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les trois faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi cinq faits quant aux risques ainsi que deux autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En l’absence d’une évaluation formelle de la stabilité, l’équipage a pris des décisions d’exploitation qui ont probablement eu une incidence sur la stabilité du navire, et ce, sans connaître suffisamment les limites d’exploitation sécuritaires du navire.
- Le navire a quitté la zone de pêche alors que des pétoncles non écaillés se trouvaient sur le pont et que les sabords de décharge étaient probablement couverts soit mécaniquement, soit par des pétoncles, de sorte que l’eau provenant d’une forte mer de travers s’est également accumulée sur le pont. L’effet de carène liquide résultant du déplacement des pétoncles et de l’eau, combiné au mouvement de roulis provoqué par la forte mer de travers, a probablement fait chavirer et couler le navire.
- Le taux d’infiltration et la température froide de l’eau, la fatigue, le fait d’être tiré du sommeil, l’obscurité et la réaction de stress, combinés aux voies d’évacuation difficiles d’accès, ont considérablement réduit les chances de survie de l’équipage.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si une compagnie ne cerne pas les dangers propres au contexte et à la nature des activités et n’évalue pas ses risques à l’aide d’un processus guidé, les pêcheurs ne bénéficieront pas de directives appropriées et de pratiques de travail sécuritaires leur permettant d’atténuer efficacement les dangers.
- Si les directives fournies par TC en ce qui concerne les procédures de sécurité écrites exigées par le Règlement sur la sécurité des bâtiments de pêche, y compris les modèles, ne couvrent que partiellement les exigences réglementaires relatives à des procédures de sécurité efficaces, il existe un risque que les organisations n’élaborent pas de procédures de sécurité écrites complètes.
- Si le processus de certification des navires ne permet pas de déceler les lacunes dans les procédures de sécurité et d’offrir de la formation, il existe un risque que les capitaines, les propriétaires et les autres personnes qui assument le rôle de RA permettent à des navires de mener leurs activités sans pratiques de travail sécuritaires efficaces.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Yarmouth Sea Products n’avait en main aucune liste d’équipage à jour pour le Chief William Saulis avant le départ du navire vers la zone de pêche. Ce n’est que 26 heures après l’événement que Yarmouth Sea Products a été en mesure de communiquer au Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage le nombre total de personnes à bord.