Faits établis par l’enquête du BST (R16M0026) sur l’accident survenu à un passage à niveau en juillet 2016 à Moncton (N.-B.)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident n'est jamais causé par un seul facteur. L'accident au passage à niveau à Moncton (Nouveau-Brunswick) en juillet 2016 ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 7 faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné 4 faits établis quant aux risques ainsi que 2 autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- L'accident est survenu quand le piétonNote de bas de page 1 qui se déplaçait en fauteuil roulant électrique est resté coincé au passage à niveau et a été heurté par un train.
- L'asphalte au passage à niveau ne couvrait pas le trottoir est sur toute sa largeur, laissant ainsi un creux.
- Le piéton a vraisemblablement dirigé son fauteuil roulant vers la ligne réfléchissante à l'est du trottoir afin d'éviter le poteau du système d'avertissement de passage à niveau.
- La bordure du trottoir menait directement vers le creux dans l'asphalte.
- Sans lignes réfléchissantes sur la portion nouvellement asphaltée, il n'y avait pas suffisamment d'indices visuels pour que le piéton puisse circuler en toute sécurité la nuit.
- Lorsque la roulette avant droite est tombée dans le creux du trottoir, le fauteuil roulant s'est retrouvé coincé dans le ballast, ce qui a immobilisé le piéton.
- Les capacités opérationnelles du fauteuil roulant étaient compromises et ne permettaient pas au piéton de faire marche arrière pour sortir du ballast et revenir sur la surface asphaltée du passage à niveau.
Faits établis quant aux risques
- Si les surfaces de croisement des passages à niveau sont inégales, en particulier si elles ne croisent pas les voies ferrées à un angle de 90 degrés, les roulettes pivotantes des appareils fonctionnels peuvent tourner involontairement, tomber dans l'ornière et immobiliser l'appareil fonctionnel, ce qui fait augmenter le risque d'accident.
- Si des utilisateurs d'appareils fonctionnels ne connaissent pas les dangers inhérents aux passages à niveau, il est possible qu'ils ne prennent pas les précautions nécessaires au moment de franchir un passage à niveau, ce qui fait augmenter le risque d'accident.
- Si aucune inspection exhaustive n'est effectuée après l'exécution de travaux d'entretien de la surface d'un passage à niveau, il est possible que d'éventuelles conditions dangereuses pour les usagers du passage à niveau, en particulier les utilisateurs d'appareils fonctionnels, ne soient pas signalées ou corrigées en temps opportun, ce qui fait augmenter le risque d'accident.
- Jusqu'à ce que tous les passages à niveau désignés pour les utilisateurs d'appareils fonctionnels soient déterminés par l'autorité routière et indiqués aux compagnies de chemins de fer, les améliorations nécessaires et les mesures correctives pertinentes pour ces passages à niveau pourraient ne pas être mises en œuvre en temps opportun. En conséquence, les risques pour les utilisateurs d'appareils fonctionnels demeureront présents.
Autres faits établis
- Le Règlement sur les passages à niveau de Transports Canada ne contient aucune exigence réglementaire sur l'utilisation de marques visibles le long des trottoirs et des chaussées aux passages à niveau ni sur le marquage distinct de l'endroit où les piétons doivent traverser.
- Il n'a pas été possible de déterminer pourquoi le piéton n'a pas appelé les services d'urgence quand il était immobilisé au passage à niveau, ou s'il a eu suffisamment de temps pour le faire. Toutefois, il est possible que le piéton ait été mal positionné dans le fauteuil roulant après avoir été secoué lorsque la roulette pivotante droite est tombée dans le creux du trottoir, ce qui l'aurait empêché de faire un appel.
Faits établis par l’enquête du BST (R16M0026) sur l’accident survenu à un passage à niveau en juillet 2016 à Moncton (N.-B.)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident n'est jamais causé par un seul facteur. L'accident au passage à niveau à Moncton (Nouveau-Brunswick) en juillet 2016 ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 7 faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné 4 faits établis quant aux risques ainsi que 2 autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- L'accident est survenu quand le piétonNote de bas de page 1 qui se déplaçait en fauteuil roulant électrique est resté coincé au passage à niveau et a été heurté par un train.
- L'asphalte au passage à niveau ne couvrait pas le trottoir est sur toute sa largeur, laissant ainsi un creux.
- Le piéton a vraisemblablement dirigé son fauteuil roulant vers la ligne réfléchissante à l'est du trottoir afin d'éviter le poteau du système d'avertissement de passage à niveau.
- La bordure du trottoir menait directement vers le creux dans l'asphalte.
- Sans lignes réfléchissantes sur la portion nouvellement asphaltée, il n'y avait pas suffisamment d'indices visuels pour que le piéton puisse circuler en toute sécurité la nuit.
- Lorsque la roulette avant droite est tombée dans le creux du trottoir, le fauteuil roulant s'est retrouvé coincé dans le ballast, ce qui a immobilisé le piéton.
- Les capacités opérationnelles du fauteuil roulant étaient compromises et ne permettaient pas au piéton de faire marche arrière pour sortir du ballast et revenir sur la surface asphaltée du passage à niveau.
Faits établis quant aux risques
- Si les surfaces de croisement des passages à niveau sont inégales, en particulier si elles ne croisent pas les voies ferrées à un angle de 90 degrés, les roulettes pivotantes des appareils fonctionnels peuvent tourner involontairement, tomber dans l'ornière et immobiliser l'appareil fonctionnel, ce qui fait augmenter le risque d'accident.
- Si des utilisateurs d'appareils fonctionnels ne connaissent pas les dangers inhérents aux passages à niveau, il est possible qu'ils ne prennent pas les précautions nécessaires au moment de franchir un passage à niveau, ce qui fait augmenter le risque d'accident.
- Si aucune inspection exhaustive n'est effectuée après l'exécution de travaux d'entretien de la surface d'un passage à niveau, il est possible que d'éventuelles conditions dangereuses pour les usagers du passage à niveau, en particulier les utilisateurs d'appareils fonctionnels, ne soient pas signalées ou corrigées en temps opportun, ce qui fait augmenter le risque d'accident.
- Jusqu'à ce que tous les passages à niveau désignés pour les utilisateurs d'appareils fonctionnels soient déterminés par l'autorité routière et indiqués aux compagnies de chemins de fer, les améliorations nécessaires et les mesures correctives pertinentes pour ces passages à niveau pourraient ne pas être mises en œuvre en temps opportun. En conséquence, les risques pour les utilisateurs d'appareils fonctionnels demeureront présents.
Autres faits établis
- Le Règlement sur les passages à niveau de Transports Canada ne contient aucune exigence réglementaire sur l'utilisation de marques visibles le long des trottoirs et des chaussées aux passages à niveau ni sur le marquage distinct de l'endroit où les piétons doivent traverser.
- Il n'a pas été possible de déterminer pourquoi le piéton n'a pas appelé les services d'urgence quand il était immobilisé au passage à niveau, ou s'il a eu suffisamment de temps pour le faire. Toutefois, il est possible que le piéton ait été mal positionné dans le fauteuil roulant après avoir été secoué lorsque la roulette pivotante droite est tombée dans le creux du trottoir, ce qui l'aurait empêché de faire un appel.