Faits établis par l’enquête R17W0267 du BST – mort accidentelle d’une employée survenue en decembre 2017 à Melville (Saskatchewan)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident résulte rarement d’une seule cause. Plusieurs facteurs sont à l’origine de la mort accidentelle d’une employée survenue en décembre 2017 à Melville (Saskatchewan). Ceux-ci sont contenus dans les 9 faits établis ci-dessous quant aux causes et facteurs contributifs. L’enquête a également permis d’établir 7 faits quant aux risques et 9 autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- L’accident s’est produit lorsque 3 wagons-trémies découverts chargés de ballast, lancés sur la pente ascendante de la voie d’accès MR, ont perdu leur élan et ont redescendu la pente, puis sont entrés en collision avec le wagon de tête du train de manœuvre, le wagon PLCX 21492 vide, qui obstruait la voie d’accès.
- Alors qu’elle essayait d’immobiliser les wagons non contrôlés en serrant le frein à main du wagon CN 302412, la contremaître s’est trouvée coincée entre les wagons PLCX 21492 et CN 302412, et a été mortellement blessée.
- Lorsque la contremaître a serré le frein à main, les soudures qui fixaient le support du levier coudé à la face inférieure de la traverse extrême du bout B du wagon CN 302412 ont cédé, et le levier coudé et son support se sont séparés du wagon, ce qui a rendu le frein à main inopérant.
- Comme l’efficacité de freinage du frein à main était compromise, le mouvement non contrôlé n’a pas été immobilisé ou ralenti, ce qui a laissé peu de possibilités et de temps à la contremaître pour se mettre à l’abri.
- Ni les inspections régulières avant le départ, ni les inspections autorisées des wagons, ni les essais de frein à air sur wagon individuel n’ont permis de détecter les soudures fissurées du support du levier coudé avant sa défaillance.
- Le plan de la contremaître pour le lancement des 3 wagons-trémies découverts chargés de ballast sur la voie MR13 sur une pente ascendante était inadéquat parce qu’il ne tenait pas compte de l’espace nécessaire pour recevoir les 3 wagons, de l’élan dont les wagons avaient besoin pour atteindre la voie de destination et de la nécessité de surveiller le mouvement pour s’assurer que la vitesse était suffisante pour que les wagons parviennent à destination.
- La contremaître n’avait qu’une expérience limitée de l’utilisation du système de télécommande de locomotive pour des opérations de manœuvre, ce qui l’a probablement amenée à établir un plan inadéquat et à tenter de lancer les 3 wagons à une vitesse trop lente dans un secteur connu de pente ascendante.
- La communication entre les membres de l’équipe a été insuffisante, ce qui a contribué à l’établissement d’un plan inadéquat.
- L’attitude réservée des membres de l’équipe, le manque d’habitude de travailler ensemble et leur relative inexpérience dans leurs rôles le jour de l’accident ont probablement contribué à leur communication peu fréquente durant leur quart.8. L’interdiction d’approche a été inefficace pour stopper cette approche alors que la visibilité au sol était inférieure aux minimums relatifs à l’interdiction d’approche.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si l’assujettissement des supports de levier coudé et des leviers coudés, éléments essentiels au fonctionnement sécuritaire des freins à main, n’est pas soumis aux mêmes critères de montage et d’inspection que les appareils de sécurité, un levier coudé défectueux pourrait compromettre l’efficacité du frein à main, ce qui accroît le risque d’accident.
- Si les wagons de marchandises équipés de freins à main et de plateformes en bout surélevés demeurent en service, le serrage du frein à main en situation d’urgence pourrait être retardé, et l’évacuation d’urgence par un employé pourrait être plus difficile, ce qui accroît le risque de blessure.
- Si les membres de l’équipe ne reçoivent aucune formation sur la gestion des ressources en équipe améliorée pour développer les compétences de communication et de coordination de l’équipe, il y a un risque accru qu’une communication inadéquate dans l’équipe mène à une exploitation non sécuritaire.
- Si la fonction de contremaître de triage n’est soumise à aucune exigence sur l’expérience dans les tâches requises, le système d’établissement des horaires qui sert à doter ces postes pourrait faire que des employés inexpérimentés se voient confier des tâches qu’ils connaissent mal, ce qui accroît les risques d’erreurs.
- À défaut de mettre à jour le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires, l’efficacité de la surveillance réglementaire et de la mise en application de la réglementation à l’égard des tâches essentielles à la sécurité sera compromise, ce qui augmente les risques d’activités ferroviaires non sécuritaires.
- Si le système de gestion de la sécurité d’une compagnie de chemin de fer ne prévoit pas le signalement de tous les problèmes opérationnels systémiques qui donnent lieu à des quasi-accidents sans conséquence grave, des stratégies d’atténuation efficaces ne seront pas mises en œuvre, ce qui accroît le risque que des accidents similaires ou plus graves continuent de se produire.
- Si l’on n’adopte pas de stratégies efficaces pour améliorer la sécurité pendant les manœuvres sans freins à air, des mouvements non contrôlés continueront de se produire, ce qui augmente le risque de conséquences négatives.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Avant la collision, le volant de frein à main sur le wagon CN 302412 avait été tourné au-delà de ce qui était nécessaire pour serrer à fond le frein à main.
- Une fois serré à fond, le frein à main du wagon CN 302412 aurait pu arrêter le mouvement non contrôlé en deçà de la distance disponible s’il avait été entièrement efficace.
- Comme un support de levier coudé et un levier coudé détachés pendraient du wagon et les inspecteurs et les employés d’exploitation les verraient facilement, ces éléments étaient probablement en place durant la plus récente inspection autorisée du wagon CN 302412 et juste avant l’accident.
- L’importante corrosion sur les surfaces de rupture des soudures qui fixaient le support du levier coudé à la face inférieure de la traverse extrême du bout B du wagon CN 302412 indique que les fissures étaient sans doute présentes (mais non détectées) depuis longtemps, y compris durant la plus récente inspection autorisée du wagon.
- Aucune inspection détaillée des soudures du support du levier coudé n’est requise durant l’inspection autorisée de wagon, et toute fissure dans les joints soudés aurait été difficile à déceler, étant donné l’emplacement des soudures.
- La Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada a entrepris une inspection détaillée de son parc de wagons-trémies découverts. Cette mesure a permis de déterminer que 63 des 857 wagons présentaient en tout 71 défectuosités, dont 5 liées au support du levier coudé.
- Comme le train de manœuvre était déjà immobilisé sur la voie d’accès MR, il est probable que la collision ait activé le serrage d’urgence des freins à air.
- Les mesures correctives locales prises par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada étaient axées sur la formation individuelle des employés, la clarification des instructions et une surveillance accrue. Toutefois, ces mesures n’ont pas entièrement résolu les problèmes liés aux manœuvres sur la pente ascendante de la voie d’accès MR.
- Malgré les mesures de sécurité prises par Transports Canada et par le secteur ferroviaire, le résultat recherché, soit une forte réduction du nombre de mouvements non contrôlés, tarde à se concrétiser.
Faits établis par l’enquête R17W0267 du BST – mort accidentelle d’une employée survenue en decembre 2017 à Melville (Saskatchewan)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident résulte rarement d’une seule cause. Plusieurs facteurs sont à l’origine de la mort accidentelle d’une employée survenue en décembre 2017 à Melville (Saskatchewan). Ceux-ci sont contenus dans les 9 faits établis ci-dessous quant aux causes et facteurs contributifs. L’enquête a également permis d’établir 7 faits quant aux risques et 9 autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- L’accident s’est produit lorsque 3 wagons-trémies découverts chargés de ballast, lancés sur la pente ascendante de la voie d’accès MR, ont perdu leur élan et ont redescendu la pente, puis sont entrés en collision avec le wagon de tête du train de manœuvre, le wagon PLCX 21492 vide, qui obstruait la voie d’accès.
- Alors qu’elle essayait d’immobiliser les wagons non contrôlés en serrant le frein à main du wagon CN 302412, la contremaître s’est trouvée coincée entre les wagons PLCX 21492 et CN 302412, et a été mortellement blessée.
- Lorsque la contremaître a serré le frein à main, les soudures qui fixaient le support du levier coudé à la face inférieure de la traverse extrême du bout B du wagon CN 302412 ont cédé, et le levier coudé et son support se sont séparés du wagon, ce qui a rendu le frein à main inopérant.
- Comme l’efficacité de freinage du frein à main était compromise, le mouvement non contrôlé n’a pas été immobilisé ou ralenti, ce qui a laissé peu de possibilités et de temps à la contremaître pour se mettre à l’abri.
- Ni les inspections régulières avant le départ, ni les inspections autorisées des wagons, ni les essais de frein à air sur wagon individuel n’ont permis de détecter les soudures fissurées du support du levier coudé avant sa défaillance.
- Le plan de la contremaître pour le lancement des 3 wagons-trémies découverts chargés de ballast sur la voie MR13 sur une pente ascendante était inadéquat parce qu’il ne tenait pas compte de l’espace nécessaire pour recevoir les 3 wagons, de l’élan dont les wagons avaient besoin pour atteindre la voie de destination et de la nécessité de surveiller le mouvement pour s’assurer que la vitesse était suffisante pour que les wagons parviennent à destination.
- La contremaître n’avait qu’une expérience limitée de l’utilisation du système de télécommande de locomotive pour des opérations de manœuvre, ce qui l’a probablement amenée à établir un plan inadéquat et à tenter de lancer les 3 wagons à une vitesse trop lente dans un secteur connu de pente ascendante.
- La communication entre les membres de l’équipe a été insuffisante, ce qui a contribué à l’établissement d’un plan inadéquat.
- L’attitude réservée des membres de l’équipe, le manque d’habitude de travailler ensemble et leur relative inexpérience dans leurs rôles le jour de l’accident ont probablement contribué à leur communication peu fréquente durant leur quart.8. L’interdiction d’approche a été inefficace pour stopper cette approche alors que la visibilité au sol était inférieure aux minimums relatifs à l’interdiction d’approche.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si l’assujettissement des supports de levier coudé et des leviers coudés, éléments essentiels au fonctionnement sécuritaire des freins à main, n’est pas soumis aux mêmes critères de montage et d’inspection que les appareils de sécurité, un levier coudé défectueux pourrait compromettre l’efficacité du frein à main, ce qui accroît le risque d’accident.
- Si les wagons de marchandises équipés de freins à main et de plateformes en bout surélevés demeurent en service, le serrage du frein à main en situation d’urgence pourrait être retardé, et l’évacuation d’urgence par un employé pourrait être plus difficile, ce qui accroît le risque de blessure.
- Si les membres de l’équipe ne reçoivent aucune formation sur la gestion des ressources en équipe améliorée pour développer les compétences de communication et de coordination de l’équipe, il y a un risque accru qu’une communication inadéquate dans l’équipe mène à une exploitation non sécuritaire.
- Si la fonction de contremaître de triage n’est soumise à aucune exigence sur l’expérience dans les tâches requises, le système d’établissement des horaires qui sert à doter ces postes pourrait faire que des employés inexpérimentés se voient confier des tâches qu’ils connaissent mal, ce qui accroît les risques d’erreurs.
- À défaut de mettre à jour le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires, l’efficacité de la surveillance réglementaire et de la mise en application de la réglementation à l’égard des tâches essentielles à la sécurité sera compromise, ce qui augmente les risques d’activités ferroviaires non sécuritaires.
- Si le système de gestion de la sécurité d’une compagnie de chemin de fer ne prévoit pas le signalement de tous les problèmes opérationnels systémiques qui donnent lieu à des quasi-accidents sans conséquence grave, des stratégies d’atténuation efficaces ne seront pas mises en œuvre, ce qui accroît le risque que des accidents similaires ou plus graves continuent de se produire.
- Si l’on n’adopte pas de stratégies efficaces pour améliorer la sécurité pendant les manœuvres sans freins à air, des mouvements non contrôlés continueront de se produire, ce qui augmente le risque de conséquences négatives.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Avant la collision, le volant de frein à main sur le wagon CN 302412 avait été tourné au-delà de ce qui était nécessaire pour serrer à fond le frein à main.
- Une fois serré à fond, le frein à main du wagon CN 302412 aurait pu arrêter le mouvement non contrôlé en deçà de la distance disponible s’il avait été entièrement efficace.
- Comme un support de levier coudé et un levier coudé détachés pendraient du wagon et les inspecteurs et les employés d’exploitation les verraient facilement, ces éléments étaient probablement en place durant la plus récente inspection autorisée du wagon CN 302412 et juste avant l’accident.
- L’importante corrosion sur les surfaces de rupture des soudures qui fixaient le support du levier coudé à la face inférieure de la traverse extrême du bout B du wagon CN 302412 indique que les fissures étaient sans doute présentes (mais non détectées) depuis longtemps, y compris durant la plus récente inspection autorisée du wagon.
- Aucune inspection détaillée des soudures du support du levier coudé n’est requise durant l’inspection autorisée de wagon, et toute fissure dans les joints soudés aurait été difficile à déceler, étant donné l’emplacement des soudures.
- La Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada a entrepris une inspection détaillée de son parc de wagons-trémies découverts. Cette mesure a permis de déterminer que 63 des 857 wagons présentaient en tout 71 défectuosités, dont 5 liées au support du levier coudé.
- Comme le train de manœuvre était déjà immobilisé sur la voie d’accès MR, il est probable que la collision ait activé le serrage d’urgence des freins à air.
- Les mesures correctives locales prises par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada étaient axées sur la formation individuelle des employés, la clarification des instructions et une surveillance accrue. Toutefois, ces mesures n’ont pas entièrement résolu les problèmes liés aux manœuvres sur la pente ascendante de la voie d’accès MR.
- Malgré les mesures de sécurité prises par Transports Canada et par le secteur ferroviaire, le résultat recherché, soit une forte réduction du nombre de mouvements non contrôlés, tarde à se concrétiser.