Communications de sécurité liées à l’enquête R17W0267 Mort accidentelle d’une employee survenue en decembre 2017 à Melville (Saskatchewan)
L'événement
Le 22 décembre 2017, vers 18 h, heure normale du Centre, alors que la nuit était tombée, une contremaître et un aide de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le Canadien National, ou CN) effectuaient des opérations d’aiguillage à la gare de triage Melville du CN à Melville (Saskatchewan). La contremaître conduisait le train facultatif de manœuvre Y1XS-01 au moyen d’un système de télécommande de locomotive lorsqu’elle a été coincée entre le train de manœuvre et le wagon de tête d’un mouvement non contrôlé pendant qu’elle serrait un frein à main. La contremaître a été mortellement blessée. Il n’y a eu aucun déraillement, et aucune marchandise dangereuse n’était en cause.
Recommandation formulée le 10 juin 2020
Dans l’événement à l’étude, la contremaître commandait un train de manœuvre par STL pendant des manœuvres sans freins à air à la gare de triage Melville. Durant les opérations de manœuvre, la contremaître a été coincée entre le train de manœuvre et le wagon de tête d’un mouvement non contrôlé pendant qu’elle tentait d’arrêter le mouvement en serrant un frein à main. La contremaître a été mortellement blessée.
En général, les mouvements non contrôlés sont attribuables à 1 des 3 causes générales suivantes : perte de maîtrise; manœuvres sans freins à air; et immobilisation insuffisante. Depuis 2016, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a achevé 3 enquêtesNote de bas de page 1, incluant celle-ci, sur des mouvements non contrôlés qui se sont produits dans des gares de triage pendant des manœuvres sans freins à air.
Les manœuvres sans freins à air se produisent quand la manœuvre d’un mouvement se fait avec les freins directs de locomotive, mais sans freins à air sur les wagons qui sont manœuvrés ou lancés. La grande majorité se produit dans les gares de triage.
Dans l’événement R16W0074 du BST, comme dans l’événement à l’étude, des opérateurs relativement inexpérimentés effectuaient des opérations de manœuvre sans freins à air à la gare de triage Sutherland du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) à Saskatoon (Saskatchewan). L’enquête a permis de déterminer que malgré les initiatives lancées par Transports Canada (TC) et par le secteur ferroviaire, le résultat recherché, soit une forte réduction du nombre de mouvements non contrôlés, ne s’était pas encore concrétisé. Par conséquent, le Bureau s’inquiétait du fait que les mécanismes de défense actuels étaient insuffisants pour réduire le nombre de mouvements non contrôlés et améliorer la sécurité.
De 2009 à 2018, il y a eu 562 mouvements imprévus ou non contrôlés. La tendance a été à la hausse durant cette décennie. L’augmentation moyenne pour toutes les catégories était de 1,67 événement par année, 86 % de l’augmentation globale étant liés à des manœuvres sans freins à air. Parmi les 185 événements impliquant des manœuvres sans freins à air, 70 (38 %) sont survenus à cause de wagons qui ont redescendu la pente, et 56 (30 %) comprenaient des marchandises dangereuses. Les principaux résultats de ces événements ont été des collisions (134, soit 72 %) et des déraillements (76, soit 41 %). Deux de ces événements (1 %), incluant celui à l’étude, ont causé la mort d’un employé.
Les manœuvres sans freins à air sont routinières, et il s’en fait tous les jours dans le secteur ferroviaire, mais cette pratique comporte certains risques qui peuvent entraîner de graves conséquences. Si l’on n’adopte pas de stratégies efficaces pour améliorer la sécurité pendant les manœuvres sans freins à air, des mouvements non contrôlés continueront de se produire, ce qui augmente le risque et la gravité de conséquences négatives.
Il incombe au secteur ferroviaire d’avoir des règles, des instructions, des procédures et des processus en place pour gérer ses opérations de façon sécuritaire. Les cheminots qui participent directement à ces opérations savent le mieux comment ces travaux se déroulent en réalité, et ils sont les plus touchés lorsque des accidents se produisent. Cependant, il incombe également à l’organisme de réglementation de mettre en place des mesures d’application, des règles et des règlements adéquats pour garantir une surveillance réglementaire efficace afin d’assurer la sécurité des opérations.
Les mesures de sécurité prises par TC et le secteur ferroviaire à ce jour ont porté principalement sur les pratiques d’immobilisation. Toutefois, le résultat recherché, soit une forte réduction du nombre de mouvements non contrôlés, tarde à se concrétiser.
Les causes sous-jacentes des mouvements non contrôlés qui se produisent pendant les manœuvres sans freins à air varient énormément. C’est pourquoi il s’avère difficile d’élaborer une stratégie globale pour gérer efficacement tous les facteurs sous-jacents et les risques connexes afin de réduire le nombre de ces mouvements non contrôlés. Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports collabore avec le secteur ferroviaire et les représentants des travailleurs pour cerner les causes sous-jacentes des mouvements non contrôlés qui se produisent pendant les manœuvres sans frein à air, et pour élaborer et mettre en œuvre des stratégies ou des exigences réglementaires afin de réduire leur fréquence.
Recommandation R20-01 du BST
Préoccupation liée à la sécurité
Jumelage d’opérateurs inexpérimentés de système de télécommande de locomotive
Dans le secteur ferroviaire, à l’échelle nationale, on confie à des chefs de train les tâches d’opérateurs de locomotive télécommandée, en particulier dans les gares de triage. Le poste de chef de train est habituellement un poste syndiqué régi par une convention collective conclue entre l’employeur et le syndicat des employés. Dans la plupart des cas, on affiche chaque semaine les affectations locales en gare de triage que peuvent postuler les employés. Une fois que les employés ont postulé, les affectations sont accordées en fonction de l’ancienneté, conformément à la convention collective.
Certaines des affectations affichées sont plus convoitées à cause du taux de rémunération, des jours de congé et des heures de travail. Habituellement, on considère les quarts de soir et de nuit comme étant les moins désirables. De plus, les postes à la gare de triage sont habituellement considérés comme les moins désirables, parce qu’ils offrent les taux de rémunération les plus faibles. Si personne ne postule une affectation particulière, on la donne habituellement à l’employé ayant le moins d’ancienneté.
Compte tenu du roulement de personnel élevé dans le secteur ferroviaire au cours des dernières années, il n’est pas rare de voir les 2 employés les moins chevronnés et les moins expérimentés d’un terminal travailler ensemble dans les gares de triage, en particulier durant les quarts de soir et de nuit. Le jumelage de membres d’équipe inexpérimentés n’a rien d’inhabituel dans le secteur ferroviaire au Canada.
Depuis 2007, le BST a achevé 6 enquêtes (incluant celle sur l’événement à l’étude) qui soulignent les risques liés au jumelage de chefs de train ayant peu d’expérience pour effectuer des affectations de triage (annexe C). Le BST a déterminé que le manque d’expérience relatif des opérateurs de locomotive télécommandée (chefs de train) avait contribué à ces événements par des connaissances insuffisantes pour prendre des décisions efficaces en ce qui concerne la planification et la conduite du train. De plus, le BST a déterminé que la pratique consistant à jumeler des employés peu chevronnés dans le cadre d’affectations au service de manœuvre prive les employés de l’accompagnement professionnel et du mentorat requis pour développer le jugement nécessaire à la conduite de trains.
Même si un employé d’exploitation doit manifester les compétences requises pour effectuer les tâches d’un contremaître qualifié, aucune exigence de la réglementation ou de la compagnie ne stipule le temps ou l’expérience requis avant qu’un chef de train assume les fonctions de contremaître de triage. Ces rôles sont réservés aux employés syndiqués régis par une convention collective. Par conséquent, on attribue habituellement les tâches de contremaître au membre de l’équipe ayant le plus d’ancienneté à la compagnie, peu importe son expérience dans cette fonction.
De plus, comme les systèmes d’établissement des horaires affectent habituellement les employés d’exploitation aux fonctions de triage selon leur ancienneté, il se peut que des contremaîtres de triage n’aient que peu d’expérience des opérations et du STL. Si la fonction de contremaître de triage n’est soumise à aucune exigence en matière d’expérience dans les tâches requises, le système d’établissement des horaires qui sert à doter ces postes pourrait faire que des employés inexpérimentés se voient confier des tâches qu’ils connaissent mal, ce qui accroît les risques d’erreurs.
Compte tenu du roulement continu d’employés dans le secteur ferroviaire et des conséquences négatives potentielles du jumelage d’opérateurs de locomotive télécommandée inexpérimentés dans les gares de triage, le Bureau s’inquiète du fait que, sans mesure d’atténuation additionnelle, le jumelage d’opérateurs de locomotive télécommandée inexpérimentés se poursuivra dans les gares de triage avec un risque correspondant que des conséquences négatives continuent de se produire.
Communications de sécurité liées à l’enquête R17W0267 Mort accidentelle d’une employee survenue en decembre 2017 à Melville (Saskatchewan)
L'événement
Le 22 décembre 2017, vers 18 h, heure normale du Centre, alors que la nuit était tombée, une contremaître et un aide de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le Canadien National, ou CN) effectuaient des opérations d’aiguillage à la gare de triage Melville du CN à Melville (Saskatchewan). La contremaître conduisait le train facultatif de manœuvre Y1XS-01 au moyen d’un système de télécommande de locomotive lorsqu’elle a été coincée entre le train de manœuvre et le wagon de tête d’un mouvement non contrôlé pendant qu’elle serrait un frein à main. La contremaître a été mortellement blessée. Il n’y a eu aucun déraillement, et aucune marchandise dangereuse n’était en cause.
Recommandation formulée le 10 juin 2020
Dans l’événement à l’étude, la contremaître commandait un train de manœuvre par STL pendant des manœuvres sans freins à air à la gare de triage Melville. Durant les opérations de manœuvre, la contremaître a été coincée entre le train de manœuvre et le wagon de tête d’un mouvement non contrôlé pendant qu’elle tentait d’arrêter le mouvement en serrant un frein à main. La contremaître a été mortellement blessée.
En général, les mouvements non contrôlés sont attribuables à 1 des 3 causes générales suivantes : perte de maîtrise; manœuvres sans freins à air; et immobilisation insuffisante. Depuis 2016, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a achevé 3 enquêtesNote de bas de page 1, incluant celle-ci, sur des mouvements non contrôlés qui se sont produits dans des gares de triage pendant des manœuvres sans freins à air.
Les manœuvres sans freins à air se produisent quand la manœuvre d’un mouvement se fait avec les freins directs de locomotive, mais sans freins à air sur les wagons qui sont manœuvrés ou lancés. La grande majorité se produit dans les gares de triage.
Dans l’événement R16W0074 du BST, comme dans l’événement à l’étude, des opérateurs relativement inexpérimentés effectuaient des opérations de manœuvre sans freins à air à la gare de triage Sutherland du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) à Saskatoon (Saskatchewan). L’enquête a permis de déterminer que malgré les initiatives lancées par Transports Canada (TC) et par le secteur ferroviaire, le résultat recherché, soit une forte réduction du nombre de mouvements non contrôlés, ne s’était pas encore concrétisé. Par conséquent, le Bureau s’inquiétait du fait que les mécanismes de défense actuels étaient insuffisants pour réduire le nombre de mouvements non contrôlés et améliorer la sécurité.
De 2009 à 2018, il y a eu 562 mouvements imprévus ou non contrôlés. La tendance a été à la hausse durant cette décennie. L’augmentation moyenne pour toutes les catégories était de 1,67 événement par année, 86 % de l’augmentation globale étant liés à des manœuvres sans freins à air. Parmi les 185 événements impliquant des manœuvres sans freins à air, 70 (38 %) sont survenus à cause de wagons qui ont redescendu la pente, et 56 (30 %) comprenaient des marchandises dangereuses. Les principaux résultats de ces événements ont été des collisions (134, soit 72 %) et des déraillements (76, soit 41 %). Deux de ces événements (1 %), incluant celui à l’étude, ont causé la mort d’un employé.
Les manœuvres sans freins à air sont routinières, et il s’en fait tous les jours dans le secteur ferroviaire, mais cette pratique comporte certains risques qui peuvent entraîner de graves conséquences. Si l’on n’adopte pas de stratégies efficaces pour améliorer la sécurité pendant les manœuvres sans freins à air, des mouvements non contrôlés continueront de se produire, ce qui augmente le risque et la gravité de conséquences négatives.
Il incombe au secteur ferroviaire d’avoir des règles, des instructions, des procédures et des processus en place pour gérer ses opérations de façon sécuritaire. Les cheminots qui participent directement à ces opérations savent le mieux comment ces travaux se déroulent en réalité, et ils sont les plus touchés lorsque des accidents se produisent. Cependant, il incombe également à l’organisme de réglementation de mettre en place des mesures d’application, des règles et des règlements adéquats pour garantir une surveillance réglementaire efficace afin d’assurer la sécurité des opérations.
Les mesures de sécurité prises par TC et le secteur ferroviaire à ce jour ont porté principalement sur les pratiques d’immobilisation. Toutefois, le résultat recherché, soit une forte réduction du nombre de mouvements non contrôlés, tarde à se concrétiser.
Les causes sous-jacentes des mouvements non contrôlés qui se produisent pendant les manœuvres sans freins à air varient énormément. C’est pourquoi il s’avère difficile d’élaborer une stratégie globale pour gérer efficacement tous les facteurs sous-jacents et les risques connexes afin de réduire le nombre de ces mouvements non contrôlés. Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports collabore avec le secteur ferroviaire et les représentants des travailleurs pour cerner les causes sous-jacentes des mouvements non contrôlés qui se produisent pendant les manœuvres sans frein à air, et pour élaborer et mettre en œuvre des stratégies ou des exigences réglementaires afin de réduire leur fréquence.
Recommandation R20-01 du BST
Préoccupation liée à la sécurité
Jumelage d’opérateurs inexpérimentés de système de télécommande de locomotive
Dans le secteur ferroviaire, à l’échelle nationale, on confie à des chefs de train les tâches d’opérateurs de locomotive télécommandée, en particulier dans les gares de triage. Le poste de chef de train est habituellement un poste syndiqué régi par une convention collective conclue entre l’employeur et le syndicat des employés. Dans la plupart des cas, on affiche chaque semaine les affectations locales en gare de triage que peuvent postuler les employés. Une fois que les employés ont postulé, les affectations sont accordées en fonction de l’ancienneté, conformément à la convention collective.
Certaines des affectations affichées sont plus convoitées à cause du taux de rémunération, des jours de congé et des heures de travail. Habituellement, on considère les quarts de soir et de nuit comme étant les moins désirables. De plus, les postes à la gare de triage sont habituellement considérés comme les moins désirables, parce qu’ils offrent les taux de rémunération les plus faibles. Si personne ne postule une affectation particulière, on la donne habituellement à l’employé ayant le moins d’ancienneté.
Compte tenu du roulement de personnel élevé dans le secteur ferroviaire au cours des dernières années, il n’est pas rare de voir les 2 employés les moins chevronnés et les moins expérimentés d’un terminal travailler ensemble dans les gares de triage, en particulier durant les quarts de soir et de nuit. Le jumelage de membres d’équipe inexpérimentés n’a rien d’inhabituel dans le secteur ferroviaire au Canada.
Depuis 2007, le BST a achevé 6 enquêtes (incluant celle sur l’événement à l’étude) qui soulignent les risques liés au jumelage de chefs de train ayant peu d’expérience pour effectuer des affectations de triage (annexe C). Le BST a déterminé que le manque d’expérience relatif des opérateurs de locomotive télécommandée (chefs de train) avait contribué à ces événements par des connaissances insuffisantes pour prendre des décisions efficaces en ce qui concerne la planification et la conduite du train. De plus, le BST a déterminé que la pratique consistant à jumeler des employés peu chevronnés dans le cadre d’affectations au service de manœuvre prive les employés de l’accompagnement professionnel et du mentorat requis pour développer le jugement nécessaire à la conduite de trains.
Même si un employé d’exploitation doit manifester les compétences requises pour effectuer les tâches d’un contremaître qualifié, aucune exigence de la réglementation ou de la compagnie ne stipule le temps ou l’expérience requis avant qu’un chef de train assume les fonctions de contremaître de triage. Ces rôles sont réservés aux employés syndiqués régis par une convention collective. Par conséquent, on attribue habituellement les tâches de contremaître au membre de l’équipe ayant le plus d’ancienneté à la compagnie, peu importe son expérience dans cette fonction.
De plus, comme les systèmes d’établissement des horaires affectent habituellement les employés d’exploitation aux fonctions de triage selon leur ancienneté, il se peut que des contremaîtres de triage n’aient que peu d’expérience des opérations et du STL. Si la fonction de contremaître de triage n’est soumise à aucune exigence en matière d’expérience dans les tâches requises, le système d’établissement des horaires qui sert à doter ces postes pourrait faire que des employés inexpérimentés se voient confier des tâches qu’ils connaissent mal, ce qui accroît les risques d’erreurs.
Compte tenu du roulement continu d’employés dans le secteur ferroviaire et des conséquences négatives potentielles du jumelage d’opérateurs de locomotive télécommandée inexpérimentés dans les gares de triage, le Bureau s’inquiète du fait que, sans mesure d’atténuation additionnelle, le jumelage d’opérateurs de locomotive télécommandée inexpérimentés se poursuivra dans les gares de triage avec un risque correspondant que des conséquences négatives continuent de se produire.