Faits établis de l’enquête R19W0002 du BST : collision et déraillement en voie principale près de Portage la Prairie, au Manitoba, en janvier 2019
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas de la collision et du déraillement en voie principale mettant en cause deux trains de marchandises de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada survenus en janvier 2019, près de Portage la Prairie, au Manitoba, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les 10 faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établit cinq faits quant aux risques ainsi que cinq autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- La collision est survenue alors que le train M31851-01 (train 318) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, qui circulait vers l’est sur la voie sud de la subdivision de Rivers, a franchi le signal contrôlé 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication d’arrêt, et a heurté les wagons de la 95e à la 102e position du train M31541-03 (train 315) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada voyageant vers l’ouest. Le train 315 se trouvait sur la voie nord, à l’endroit où elle redevient une voie principale double, et quittait le branchement symétrique au point milliaire 50,37 lorsque l’accident s’est produit.
- À la suite de la collision, les 2 locomotives menantes de tête du train 318 et 8 wagons du train 315 ont subi des dommages et ont déraillé.
- Après avoir entendu la conversation radio entre le contrôleur de la circulation ferroviaire et l’équipe du train 116, l’équipe du train 318 s’attendait à continuer de suivre le train 116 jusqu’à Winnipeg sans s’arrêter.
- L’équipe du train n’a pas réagi à l’indication de vitesse normale à arrêt affichée par le signal avancé 522S, et a conduit le train selon un signal restrictif sur 6389 pieds avec l’Optimiseur de parcours activé et sans ralentir.
- Le mécanicien de locomotive a repris les commandes manuelles de l’Optimiseur de parcours et a effectué un serrage normal à fond des freins alors qu’il restait une distance insuffisante pour arrêter le train avant le signal 504S et pour éviter la collision en utilisant la technique de freinage qu’il avait choisie.
- Le modèle mental de la situation du mécanicien de locomotive et ses attentes quant à la façon dont la situation se déroulerait ont contribué à retarder sa réaction à l’indication de signal restrictive affichée au signal avancé 522S (point milliaire 52,2).
- Le mécanicien de locomotive était fatigué en raison d’une perturbation aiguë du sommeil causée par des périodes de sommeil brèves et interrompues au cours des 2 nuits précédant l’accident. Par conséquent, au moment de l’événement, il connaissait probablement une diminution du rendement qui a contribué à sa réaction tardive face au signal restrictif 522S.
- Il est probable que la faible charge de travail liée au fait d’exploiter le train 318 en utilisant l’Optimiseur de parcours, combinée à la fatigue, a réduit le niveau d’éveil du mécanicien de locomotive, ce qui a eu une incidence sur sa capacité de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle.
- En raison du manque d’expérience du chef du train 318 et du rapport d’autorité qui existait entre les membres de l’équipe, le chef de train s’est fié au mécanicien de locomotive sans remettre en question la conduite du train et, par conséquent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrêter le train avant le signal contrôlé 504S ont été tardives et inefficaces.
- En l’absence d’un moyen de défense physique, comme un système de commande des trains améliorée, il n’y a pas eu d’intervention automatique pour ralentir ou arrêter le train lorsque l’équipe n’a pas réagi immédiatement au signal de vitesse normale à arrêt affiché sur le terrain.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Malgré les moyens de défense administratifs que procurent les Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire et les lignes directrices de gestion de la fatigue, ainsi que les pratiques d’établissement des horaires et les plans de gestion de la fatigue des compagnies de chemin de fer, le personnel d’exploitation continue d’être affecté par la fatigue, ce qui accroît le risque d’accident.
- Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et récurrente améliorée en gestion des ressources en équipe pour perfectionner leurs compétences en matière de communication au sein de l’équipe, de coordination de la prise de décisions et des activités et de gestion des rapports d’autorité qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadéquate entre les membres de l’équipe mène à une exploitation non sécuritaire.
- Si le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer uniquement sur des moyens de défense administratifs, comme les lignes directrices de procédure de la compagnie, le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada ou les Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire, pour se protéger contre une réaction inadéquate des équipes de train aux indications de signal affichées sur le terrain, il subsiste un risque d’accidents et d’incidents ferroviaires.
- Si un accident de train survient sur un itinéraire clé, un ou plusieurs trains clés peuvent être touchés, ce qui augmente le risque de déversement de marchandises dangereuses et de conséquences néfastes pour les personnes, les biens ou l’environnement.
- Si Transports Canada et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en œuvre des moyens de défense physiques à sécurité intégrée afin de réduire les conséquences d’erreurs humaines inévitables, le risque de collisions et de déraillements persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinéraires clés au Canada.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- La distance de 9504 pieds entre le signal avancé 522S et le signal contrôlé 504S était suffisante pour arrêter le train 318 en toute sécurité en utilisant la méthode choisie par le mécanicien de locomotive, soit un serrage normal à fond des freins.
- Un freinage d’urgence déclenché à la fois à partir de la locomotive de tête et de la queue du train aurait permis d’arrêter le train 2316 pieds avant le signal 504S.
- Le fait de placer la poignée du robinet de mécanicien en position de suppression pendant que le train était en mouvement n’a pas fourni de force de freinage supplémentaire par rapport au serrage normal à fond et a fait augmenter davantage la distance d’arrêt estimée par rapport à un freinage d’urgence.
- Le mécanicien de locomotive et le chef du train 318 étaient susceptibles de subir une diminution du rendement liée à la fatigue dans les semaines précédant l’événement en raison de la désynchronisation du rythme circadien découlant de la variabilité des heures de début et de fin des quarts de travail.
- Les compagnies de chemin de fer de catégorie 1 qui mènent leurs activités aux États-Unis ont mis en œuvre le système Positive Train Control sur les voies où la législation américaine l’exige, ce qui procure également un moyen de défense physique à sécurité intégrée contre les erreurs de l’équipe qui sont liées à la fatigue.
Faits établis de l’enquête R19W0002 du BST : collision et déraillement en voie principale près de Portage la Prairie, au Manitoba, en janvier 2019
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas de la collision et du déraillement en voie principale mettant en cause deux trains de marchandises de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada survenus en janvier 2019, près de Portage la Prairie, au Manitoba, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les 10 faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établit cinq faits quant aux risques ainsi que cinq autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- La collision est survenue alors que le train M31851-01 (train 318) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, qui circulait vers l’est sur la voie sud de la subdivision de Rivers, a franchi le signal contrôlé 504S au point milliaire 50,4, qui affichait une indication d’arrêt, et a heurté les wagons de la 95e à la 102e position du train M31541-03 (train 315) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada voyageant vers l’ouest. Le train 315 se trouvait sur la voie nord, à l’endroit où elle redevient une voie principale double, et quittait le branchement symétrique au point milliaire 50,37 lorsque l’accident s’est produit.
- À la suite de la collision, les 2 locomotives menantes de tête du train 318 et 8 wagons du train 315 ont subi des dommages et ont déraillé.
- Après avoir entendu la conversation radio entre le contrôleur de la circulation ferroviaire et l’équipe du train 116, l’équipe du train 318 s’attendait à continuer de suivre le train 116 jusqu’à Winnipeg sans s’arrêter.
- L’équipe du train n’a pas réagi à l’indication de vitesse normale à arrêt affichée par le signal avancé 522S, et a conduit le train selon un signal restrictif sur 6389 pieds avec l’Optimiseur de parcours activé et sans ralentir.
- Le mécanicien de locomotive a repris les commandes manuelles de l’Optimiseur de parcours et a effectué un serrage normal à fond des freins alors qu’il restait une distance insuffisante pour arrêter le train avant le signal 504S et pour éviter la collision en utilisant la technique de freinage qu’il avait choisie.
- Le modèle mental de la situation du mécanicien de locomotive et ses attentes quant à la façon dont la situation se déroulerait ont contribué à retarder sa réaction à l’indication de signal restrictive affichée au signal avancé 522S (point milliaire 52,2).
- Le mécanicien de locomotive était fatigué en raison d’une perturbation aiguë du sommeil causée par des périodes de sommeil brèves et interrompues au cours des 2 nuits précédant l’accident. Par conséquent, au moment de l’événement, il connaissait probablement une diminution du rendement qui a contribué à sa réaction tardive face au signal restrictif 522S.
- Il est probable que la faible charge de travail liée au fait d’exploiter le train 318 en utilisant l’Optimiseur de parcours, combinée à la fatigue, a réduit le niveau d’éveil du mécanicien de locomotive, ce qui a eu une incidence sur sa capacité de maintenir sa vigilance et sa conscience situationnelle.
- En raison du manque d’expérience du chef du train 318 et du rapport d’autorité qui existait entre les membres de l’équipe, le chef de train s’est fié au mécanicien de locomotive sans remettre en question la conduite du train et, par conséquent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrêter le train avant le signal contrôlé 504S ont été tardives et inefficaces.
- En l’absence d’un moyen de défense physique, comme un système de commande des trains améliorée, il n’y a pas eu d’intervention automatique pour ralentir ou arrêter le train lorsque l’équipe n’a pas réagi immédiatement au signal de vitesse normale à arrêt affiché sur le terrain.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Malgré les moyens de défense administratifs que procurent les Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire et les lignes directrices de gestion de la fatigue, ainsi que les pratiques d’établissement des horaires et les plans de gestion de la fatigue des compagnies de chemin de fer, le personnel d’exploitation continue d’être affecté par la fatigue, ce qui accroît le risque d’accident.
- Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et récurrente améliorée en gestion des ressources en équipe pour perfectionner leurs compétences en matière de communication au sein de l’équipe, de coordination de la prise de décisions et des activités et de gestion des rapports d’autorité qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadéquate entre les membres de l’équipe mène à une exploitation non sécuritaire.
- Si le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer uniquement sur des moyens de défense administratifs, comme les lignes directrices de procédure de la compagnie, le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada ou les Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire, pour se protéger contre une réaction inadéquate des équipes de train aux indications de signal affichées sur le terrain, il subsiste un risque d’accidents et d’incidents ferroviaires.
- Si un accident de train survient sur un itinéraire clé, un ou plusieurs trains clés peuvent être touchés, ce qui augmente le risque de déversement de marchandises dangereuses et de conséquences néfastes pour les personnes, les biens ou l’environnement.
- Si Transports Canada et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en œuvre des moyens de défense physiques à sécurité intégrée afin de réduire les conséquences d’erreurs humaines inévitables, le risque de collisions et de déraillements persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinéraires clés au Canada.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- La distance de 9504 pieds entre le signal avancé 522S et le signal contrôlé 504S était suffisante pour arrêter le train 318 en toute sécurité en utilisant la méthode choisie par le mécanicien de locomotive, soit un serrage normal à fond des freins.
- Un freinage d’urgence déclenché à la fois à partir de la locomotive de tête et de la queue du train aurait permis d’arrêter le train 2316 pieds avant le signal 504S.
- Le fait de placer la poignée du robinet de mécanicien en position de suppression pendant que le train était en mouvement n’a pas fourni de force de freinage supplémentaire par rapport au serrage normal à fond et a fait augmenter davantage la distance d’arrêt estimée par rapport à un freinage d’urgence.
- Le mécanicien de locomotive et le chef du train 318 étaient susceptibles de subir une diminution du rendement liée à la fatigue dans les semaines précédant l’événement en raison de la désynchronisation du rythme circadien découlant de la variabilité des heures de début et de fin des quarts de travail.
- Les compagnies de chemin de fer de catégorie 1 qui mènent leurs activités aux États-Unis ont mis en œuvre le système Positive Train Control sur les voies où la législation américaine l’exige, ce qui procure également un moyen de défense physique à sécurité intégrée contre les erreurs de l’équipe qui sont liées à la fatigue.