Rapport d'enquête aéronautique A97H0011

Constructeur	Bombardier Inc., Canadair
Type et modèle	CL-600-2B19
Année de construction	avril 1995
Numéro de série	7068
Certificat de navigabilité	délivré le 19 mai 1995
Nombre d'heures de vol cellule	6 061,23 heures
Nombre de cycles	5 184
Nombre d'aterrissages	5 135
Type de moteur (nombre)	General Electric, modèle CF34-3A1(2)
Masse maximale autorisée au décollage	51 000 lb (23 133 kg)
Type(s) de carburant recommandé(s)	Jet A, Jet A1, JP5, JP8, Jet B, et JP4
Type de carburant utilisé	Jet A1

On a récupéré 2 230 litres (1 825 kg) de carburant de l'avion après l'accident, et on a déchargé 1 064 kg de bagages. Selon les estimations, la masse de l'avion au moment de l'accident était de 44 180 livres (20 036 kg), cette estimation est basée sur une masse prévue au décollage de Toronto de 22 000 kg et sur la consommation de carburant estimée en fonction des données de débit de carburant de l'enregistreur de données de vol (FDR). Selon les documents de vol et les calculs, la masse et le centrage de l'avion étaient dans les limites prescrites pendant le vol.

1.6.2 Systèmes de l'avion

1.6.2.1 Directeur de vol

Le système de contrôle automatique de vol (AFCS) du CL-65 est un système intégré de pilote automatique et de directeur de vol, ce dernier fournissant à l'équipage un guidage visuel au moyen d'une barre de tendance magenta sur l'indicateur de contrôle d'assiette. L'équipage utilise les indications de la barre de tendance pour piloter l'avion en fonction des directives de tangage et de roulis générées par les ordinateurs commandes de vol (FCC). Le directeur de vol fournit des directives pour l'exécution des modes verticaux suivants : tangage, maintien de l'assiette longitudinale voulue; décollage, qui génère une directive de cabré de 15 degrés, laquelle est ramenée à 10 degrés s'il y a perte d'un réacteur; présélection d'altitude; maintien d'altitude; vitesse; vitesse verticale; alignement de descente; et remise des gaz, qui génère une directive de cabré de 10 degrés. Il peut arriver que le directeur de vol génère une directive dans le mode vertical et une autre dans le mode latéral à un moment donné.

Selon la théorie d'exploitation de l'avion, l'équipage doit suivre les directives du directeur de vol pour avoir une bonne maîtrise de l'appareil. Cependant, si l'équipage utilise uniquement les barres directrices comme source de guidage dans les modes verticaux, cela ne suffit pas à assurer la sécurité du vol; l'équipage doit également tenir compte des limitations d'emploi de l'avion et des procédures d'utilisation normalisées (SOP) s'il veut que l'avion demeure à l'intérieur de son domaine de vol certifié. Dans le cas du présent accident, les directives de tangage du mode de remise des gaz n'ont pas tenu compte de la configuration de l'avion, ni de la vitesse, ni de l'angle d'attaque, ni des autres paramètres de performance. Ce type d'agencement se retrouve souvent, et les normes relatives à la certification et à l'équipement n'exigent pas que les directives du directeur de vol soient liées aux paramètres de performance.

Le dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS) du CL-65 est programmé pour détecter tout cisaillement du vent. Dans ce cas, le FCC génère une directive de dégagement, qui est basée sur les données de vitesse, d'angle d'attaque, d'assiette longitudinale, de hauteur radioaltimétrique et de configuration des volets; le signal de sortie est généré sur les barres directrices du directeur de vol. Les limites en tangage des directives de dégagement sont basées sur l'altitude de l'avion et sur son angle d'attaque. à moins de 50 pieds, la directive en tangage est limitée à l'angle d'attaque de l'avertissement de décrochage (vibreur de manche), alors que de 50 à 400 pieds, la directive est limitée à deux degrés de moins que l'angle d'attaque de l'avertissement de décrochage. Les indications du limiteur de pente (marge alpha) apparaissent sur l'écran principal de vol et indiquent le changement d'assiette longitudinale maximal que l'on peut effectuer avant que l'avion n'atteigne l'angle d'attaque de déclenchement du vibreur de manche. Il n'y a aucun calcul ni aucune indication semblables dans le cas du mode de remise des gaz; les barres directrices indiquent toujours 10 degrés de cabré.

1.6.2.2 Système antidécrochage (SPS)

Au cours des premières étapes d'un décrochage aérodynamique, le décollement localisé des filets d'air sur l'aile du CL-65 est minime, et le tremblement résultant du décollement des filets d'air ne peut pas être considéré comme un indice important de l'imminence d'un décrochage. Puisque le CL-65 présente peu d'indice normal de l'imminence d'un décrochage, il a été équipé d'un système antidécrochage (SPS). Le SPS comprend un vibreur de manche qui prévient le pilote que la vitesse de l'avion avoisine la vitesse de décrochage; il comprend également un pousseur de manche qui abaisse le nez de l'avion, au besoin, pour empêcher l'avion de se mettre en décrochage.

Deux girouettes d'angle d'attaque, situées de part et d'autre du nez de l'avion, déterminent le paramètre d'angle d'attaque. Le calculateur du SPS, à l'aide de deux chaînes indépendantes, utilise le paramètre d'angle d'attaque qu'il combine aux paramètres du nombre de Mach, du braquage des volets et de l'accélération latérale pour prévenir l'équipage de l'imminence d'un décrochage et pour empêcher l'avion de décrocher. Quand l'angle d'attaque change, le calculateur note le taux de variation et, au besoin, intègre un facteur de correction pour permettre au dispositif de protection de se déclencher avant ses points de déclenchement normaux.

En vol, le calculateur du SPS contrôle en permanence les paramètres qui déterminent les points de déclenchement de l'angle d'attaque du SPS. Il y a trois points de déclenchement, chacun ayant un angle d'attaque supérieur, qui donnent lieu aux situations suivantes :

• Auto-allumage - si l'une des deux girouettes d'angle d'attaque atteint ce point de déclenchement, le circuit d'allumage continu du réacteur se met en marche afin de prévenir toute extinction réacteur causée par l'angle d'attaque élevé de l'avion.
• Vibreur de manche - si l'une des deux girouettes d'angle d'attaque atteint ce point de déclenchement, le vibreur du côté correspondant se met en marche et le pilote automatique se débranche. Comme les deux manches sont reliés entre eux, les vibrations peuvent être ressenties sur un manche comme sur l'autre.
• Pousseur de manche - si l'une des deux girouettes d'angle d'attaque atteint ce point de déclenchement, l'avertisseur de décrochage se fait entendre et les voyants de décrochage rouges intégrés à l'auvent clignotent. Si les deux girouettes d'angle d'attaque atteignent le point de déclenchement du pousseur de manche, le pousseur de manche se met en marche.

Le mécanisme du pousseur de manche est conçu pour empêcher tout décrochage aérodynamique en exerçant une force sur le manche pour abaisser le nez de l'avion si l'avion atteint l'angle d'attaque de déclenchement du pousseur de manche (angle d'attaque de décrochage) selon les calculs de l'ordinateur de bord. Le Canadair Regional Jet Airplane Flight Manual (manuel de vol de l'avion ou AFM) contient un graphique (page 06-01-23) qui permet de calculer la vitesse de déclenchement du pousseur de manche (vitesse de décrochage) à diverses masses de l'avion. à la masse de 44 180 livres (masse estimée de l'avion au moment de l'accident), avec les volets braqués à 45 degrés et le train d'atterrissage sorti, les vitesses corrigée et indiquée de déclenchement du pousseur de manche devaient être de quelque 109 noeuds sous une force d'accélération de 1 g. Au moment du décrochage aérodynamique, l'avion était soumis à une force d'accélération de quelque 1,227 g; par conséquent, la vitesse de déclenchement du pousseur de manche devait être de quelque 120 noeuds, la vitesse de décrochage naturel devait être de quelque 116 noeuds, et l'angle d'attaque de déclenchement du pousseur de manche devait être de quelque 13,5 degrés^{Note de bas de page 4}. Au moment du décrochage, les volets avaient quitté la position de 45 degrés et avaient commencé à rentrer de quelques degrés; de plus, la force g augmentait; ces deux éléments ont dû provoquer une légère augmentation de la vitesse de déclenchement du pousseur de manche, mais cela n'a eu aucune incidence sur l'angle d'attaque de déclenchement du pousseur de manche.

Les enregistreurs de bord révèlent que les événements suivants se sont produits pendant la tentative de remise des gaz : le vibreur de manche s'est mis en marche au moment où la vitesse de l'avion était de 129 noeuds et que l'assiette longitudinale franchissait les 4 degrés; puis le roulis à droite et l'amorce de décrochage se sont produits et l'avertisseur de décrochage s'est fait entendre au moment où la vitesse était de 124 noeuds et que l'assiette longitudinale était de 9,7 degrés. Au moment où l'avertisseur de décrochage s'est fait entendre, les girouettes d'angle d'attaque gauche et droite indiquaient respectivement 8,7 degrés et 9,4 degrés environ. Le pousseur de manche ne s'est pas mis en marche parce que même si l'angle d'attaque droit avait atteint son point de déclenchement, l'angle d'attaque gauche lui n'avait pas atteint le sien.

1.6.2.3 Indications de vitesse

L'avion est équipé de deux calculateurs de données aérodynamiques qui utilisent les données du circuit Pitot, les données statiques et pneumatiques ainsi que les données de température de l'air dynamique pour calculer les vitesses suivantes qui s'affichent sur le côté gauche des écrans principaux de vol : vitesse indiquée, nombre de Mach indiqué, vecteur de tendance de vitesse, vitesse maximale (nombre de Mach et vitesse indiquée), avertissement de survitesse, marge de décrochage et avertissement de décrochage.

La vitesse indiquée est présentée sous la forme d'un ruban blanc mobile avec un index fixe qui indique la vitesse courante. Un vecteur de tendance magenta indique la vitesse prévue pour les 10 secondes à venir. Le curseur de référence de vitesse magenta se déplace le long du ruban de vitesse selon le réglage établi par le pilote à l'aide du bouton de vitesse. Le curseur de référence couvre cinq noeuds de part et d'autre de l'index central et constitue la principale référence de vitesse; les SOP stipulent que le curseur doit être réglé sur la vitesse cible appropriée à toutes les phases du vol. Une bande à carreaux rouges et noirs est affichée sur le ruban de vitesse; elle commence à la vitesse de décrochage calculée jusqu'au bas du ruban et sert à indiquer que la vitesse de l'avion commence à être basse. Avant la descente, les vitesses VFTO (vitesse finale au décollage) et V2 sont réglées par le pilote et s'affichent en couleur cyan sur le ruban de vitesse. VFTO est la vitesse de montée sur un seul réacteur et V2 est la vitesse de sécurité au décollage; ces deux vitesses sont utilisées dans le cas d'une approche interrompue, mais pas lors d'une approche normale. En approche finale, le curseur de référence est réglé à VREF^{Note de bas de page 5} plus un facteur donné^{Note de bas de page 6}.

La masse prévue à l'atterrissage était de 20 200 kg (44 530 lb). La VFTO avait été réglée à 173 noeuds et la V2 à 145 noeuds, qui est la vitesse de sécurité au décollage avec volets sortis à 8 degrés. En approche finale, le curseur de référence de la vitesse avait été réglé à 144 noeuds (VREF plus 5 noeuds) conformément aux SOP d'Air Canada.

1.6.2.4 Les volets

Le CL-65 est équipé de volets à double fente actionnés par deux moteurs électriques à l'aide d'un levier de commande des volets; si un seul moteur électrique fonctionne, les volets se déplacent moins vite. Le braquage des volets recommandé pour l'atterrissage est de 45 degrés. Pour une remise des gaz, on recommande de braquer les volets à 8 degrés. Les volets se déplacent à une vitesse uniforme et ils ont besoin d'environ 13,5 secondes pour se déplacer de 45 degrés, qu'il s'agisse de la rentrée ou de la sortie. Les volets ont besoin de 11 secondes environ pour passer de 45 à 8 degrés.

Le FDR révèle que les volets ont commencé à rentrer à partir de 45 degrés quand le commandant de bord a fait l'annonce « VOLETS » et quand l'avertisseur de décrochage s'est fait entendre. Après l'accident, on a trouvé les volets braqués à 24 degrés.

1.7 Renseignements météorologiques^{Note de bas de page 7}

1.7.1 Généralités

Le compte rendu des conditions météorologiques, préparé après l'accident par le centre météorologique du Nouveau-Brunswick d'Environnement Canada, révèle qu'un front chaud a traversé le Nouveau-Brunswick dans la soirée du 16 décembre 1997. Des stratus et un brouillard étendu sont restés dans le secteur chaud pendant le reste de la nuit. Les données obtenues par satellite pour la période commençant à 14 h le 16 décembre et se terminant à 8 h le 17 décembre montrent que le front chaud s'est déplacé sur le Nouveau-Brunswick comme prévu et que le faible front froid qui a suivi est resté à l'ouest de la région pendant cette période.

1.7.2 Prévisions météorologiques

Les prévisions météorologiques de zone publiées le 16 décembre à 19 h 30 pour le secteur chaud du Nouveau-Brunswick au moment de l'accident étaient les suivantes : nuages épars, à l'occasion nuages fragmentés (base des nuages à 3 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) et sommet des nuages à 5 000 pieds), couche de nuages épars à 8 000 pieds (sommet à 12 000 pieds), nuages épars en altitude et visibilité de 6 milles. Les prévisions faisaient également état de plafonds de stratus par endroits entre 200 et 600 pieds agl et d'une visibilité de 1 à 3 milles dans le brouillard et la brume, surtout dans les terres basses.

Les prévisions d'aérodrome terminus suivantes pour Fredericton, publiées le 16 décembre à 18 h 40 et valables à partir de 19 h le 16 décembre jusqu'à 7 h le 17 décembre, avaient été fournies à l'équipage dans leur dossier d'information avant le vol :

• Vents prévus du 180 degrés à 5 noeuds, visibilité de 6 milles, nuages épars à 1 000 pieds agl, nuages fragmentés à 4 000 pieds. Conditions temporaires prévues de 19 h à 21 h le 16 décembre : visibilité d'un mille et demi dans des averses de faible neige et ciel couvert à 400 pieds agl.
• à compter de 21 h le 16 décembre : vents du 200 degrés à 6 noeuds, visibilité de 6 milles, nuages épars à 400 pieds et nuages fragmentés à 2 500 pieds. Conditions temporaires prévues à partir de 21 h le 16 décembre jusqu'à 2 h le 17 décembre : nuages fragmentés à 400 pieds et ciel couvert à 2 500 pieds; de 1 h à 3 h le 17 décembre : vents du 240 degrés à 8 noeuds.

Les prévisions révisées suivantes pour Fredericton publiées à 21 h 39 le 16 décembre, valables à partir de 21 h le 16 décembre jusqu'à 7 h le 17 décembre, avaient été fournies à l'équipage à 23 h 10 le 16 décembre par l'agent d'opérations d'Air Canada à l'aide du système d'échange de données sur réseau Arinc (ACARS) :

• Vents variables à 3 noeuds, visibilité de ¼ mille dans le brouillard, visibilité verticale de 100 pieds. Conditions temporaires à partir de 21 h le 16 décembre jusqu'à 7 h le 17 décembre : visibilité de 4 milles, nuages épars à 400 pieds et nuages fragmentés à 1 500 pieds.

1.7.3 Conditions météorologiques réelles

L'accident est survenu à 23 h 48. Les conditions météorologiques réelles signalées pour Fredericton étaient les suivantes : à 21 h 25, 21 h 49 et 22 h : vent calme, visibilité de ¼ mille dans le brouillard, visibilité verticale de 100 pieds, température de −8 °C, point de rosée de −8 °C; remarques : ciel couvert 8/8 dans le brouillard. à 23 h, 23 h 57 et minuit, les conditions n'avaient pas changé, sauf que la visibilité avait diminué à 1/8 mille dans le brouillard et qu'à 23 h, on mentionnait que la RVR pour la piste 15 était de 1 000 pieds.

Après le départ du vol ACA 646 de Toronto, un agent d'opérations d'Air Canada a communiqué à l'équipage une mise à jour des conditions météorologiques par l'intermédiaire de l'ACARS. Le bulletin de 23 h a été transmis à l'équipage par l'ACARS à 23 h 10. Le contrôle de la circulation aérienne a également fourni à l'équipage les renseignements météorologiques. à 23 h 28, l'équipage a reçu le bulletin suivant du spécialiste de l'information de vol : 23 h : vent calme, visibilité de 1/8 mille, RVR de 1 000 pieds dans le brouillard pour la piste 15, visibilité verticale de 100 pieds, température de −8 °C, point de rosée de −8 °C, calage altimétrique de 29,82 pouces. à 23 h 28, la RVR était de 1 400 pieds avec réglage des feux à l'intensité 5. à 23 h 35, 23 h 41 et 23 h 46, la RVR pour la piste 15 qui a été donnée à l'équipage était de 1 200 pieds avec réglage des feux à 5^{Note de bas de page 8}.

à l'aide des données FDR, on a calculé que les vents en approche finale soufflaient du 238 degrés magnétique à 34 noeuds à 1 000 pieds asl, du 246 degrés à 17 noeuds à 500 pieds, et du 256 degrés à 10 noeuds à 200 pieds.

Les conditions météorologiques signalées à Saint John, l'aéroport de dégagement de l'équipage, à 23 h le 16 décembre étaient les suivantes : visibilité de 8 milles, quelques nuages à 300 pieds, nuages fragmentés à 1 400 pieds, température de 3 °C, point de rosée de 2 °C, calage altimétrique de 29,82 pouces. Les conditions signalées à minuit le 16 décembre étaient les suivantes : visibilité de 8 milles, ciel couvert à 1 800 pieds, température de 3 °C, point de rosée de 1 °C, calage altimétrique de 29,80 pouces.

1.7.4 Conditions givrantes

Les prévisions de zone pour la région du Nouveau-Brunswick située derrière le front chaud indiquaient qu'au moment de l'accident, il y aurait du givre occasionnel de léger à modéré dans les nuages. L'isotherme 0 °C devait se situer à la surface et il devait y avoir des couches où la température était supérieure au point de congélation entre 3 000 et 6 000 pieds asl. Le téphigramme^{Note de bas de page 9} de Caribou (Maine) pour le 16 décembre à 20 h indiquait une brusque inversion de température en altitude. Les prévisions de vents en altitude pour la région de Fredericton, valables à compter de 17 h le 16 décembre jusqu'à 2 h le 17 décembre, indiquaient des températures de congélation jusqu'à 9 000 pieds asl. Les observations météorologiques en surface pour Fredericton indiquent qu'à 23 h le 16 décembre, la température du réservoir sec était de −7,7 °C et le point de rosée était de −8,3 °C; à 23 h 57 le 16 décembre, la température était de −7,6 °C et le point de rosée était de −8,1 °C.

L'équipage a déclaré que l'avion n'avait pas volé dans les nuages avant les étapes finales de l'approche sur Fredericton, où l'avion avait alors pénétré dans les nuages à une altitude située entre 500 et 1 000 pieds agl. L'équipage a ajouté qu'il n'avait observé aucun signe de givrage pendant le vol. Dans les deux heures qui ont précédé l'accident, deux appareils ont atterri à Fredericton dans des conditions météorologiques similaires. Lors de l'enquête, l'équipage de l'un des appareils a déclaré qu'en approche finale, il avait remarqué un léger givrage après avoir pénétré dans les nuages, et qu'après l'atterrissage il avait observé un peu de givre blanc sur le bord d'attaque de la voilure. L'équipage de l'autre appareil a déclaré qu'il n'avait pas observé de givre pendant l'approche ni sur les ailes après l'atterrissage. Une personne qui a emprunté la route entre Edmundston et Fredericton le soir de l'accident a déclaré avoir rencontré du brouillard givrant au nord de Fredericton.

1.8 Aides à la navigation

L'aéroport de Fredericton est desservi par un radiophare omnidirectionnel (VOR) à très haute fréquence (VHF) et par un radiophare non directionnel (NDB). Ces aides à la navigation permettent d'effectuer des approches de non-précision sur les pistes 09, 15 et 27. La piste 15 est également desservie par un système d'atterrissage aux instruments (ILS) qui permet les approches de catégorie I, qui est la seule approche de précision sur cet aéroport (voir l'annexe A). La hauteur de décision de l'ILS est de 200 pieds au-dessus de la cote du point d'atterrissage. La station d'information de vol (FSS) est équipée pour assurer la surveillance et le contrôle de l'ILS. Ce système ne présentait aucune anomalie au moment de l'accident. Un vol spécial de vérification de service effectué le 17 décembre 1997 par NAV CANADA a confirmé que l'ILS fonctionnait normalement.

Les CL-65 d'Air Canada sont équipés de deux radios VHF qui fournissent les données pour le VOR, le radiophare d'alignement de piste, l'alignement de descente et la radiobalise. Ils sont également équipés de deux ADF (radiogoniomètres automatiques), de deux DME (équipement de mesure de distance) pour la navigation et d'un transpondeur. De plus, l'avion est équipé d'un radar météorologique, d'un TCAS/ACAS (système de surveillance du trafic et d'évitement des collisions), d'un GPWS et d'un FMS (système de gestion de vol). Le FMS est un système de navigation intégré qui permet la navigation point à point et la navigation orthodromique grâce à sa base de données intégrée; il permet également la navigation à l'estime et fournit les données VOR et DME.

L'équipage a utilisé le FMS pour la phase en route du vol et pour la descente jusqu'à l'approche. Il a ensuite exécuté une approche ILS sur la piste 15 de l'aéroport de Fredericton. L'équipage a déclaré que tous les systèmes de bord et au sol avaient fonctionné normalement.

1.9 Télécommunications

L'avion est équipé de deux radios VHF pour les communications. Les deux radios VHF ont fonctionné normalement pendant le vol.

L'avion est également équipé d'un ACARS dont Air Canada se sert pour surveiller le déroulement du vol et pour assurer les communications entre le centre de régulation des vols et l'avion. L'ACARS de l'avion et les installations au sol ont fonctionné normalement pendant le vol.

Pendant l'arrivée du vol ACA 646, les communications entre l'équipage de conduite et le spécialiste de la FSS se sont déroulées normalement et conformément aux règles établies. Les renseignements météorologiques ont été transmis à l'équipage en temps opportun.

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

1.10.1 Généralités

L'aéroport de Fredericton est un aéroport certifié, exploité par Transports Canada, et qui répond aux exigences du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Cet aéroport est maintenant un aéroport non contrôlé, c'est-à-dire qu'il ne bénéficie plus des services de contrôleurs d'aérodrome pour faire le contrôle du trafic au sol et du trafic aérien local; toutefois, il y a encore une tour de contrôle à l'aéroport. L'aéroport bénéficie des services de spécialistes de l'information de vol, 24 heures sur 24, sept jours sur sept, et ces spécialistes travaillent à partir de la tour. L'aéroport possède deux pistes : la 15/33 qui mesure 6 000 pieds de longueur sur 200 pieds de largeur, et la 09/27 qui mesure 5 100 pieds de longueur sur 200 pieds de largeur. Leur surface est asphaltée.

1.10.2 Balisage lumineux de la piste et portée visuelle de la piste (RVR)

La piste 15 est équipée d'un balisage lumineux d'approche à haute intensité avec des feux séquentiels indicateurs d'axe de piste, de feux de seuil et d'extrémité de piste, et de feux de bord de piste à haute intensité. L'intensité de ces systèmes lumineux peut être réglée de 1 à 5, les feux étant les plus brillants au réglage 5. Au moment de l'arrivée du vol ACA 646, les feux étaient réglés à 5. Selon l'information recueillie, tous les feux fonctionnaient normalement au moment des faits.

La piste 15 est équipée pour mesurer la RVR; l'équipement optique est situé près des installations ILS, du côté sud de la piste 15 à 1 100 pieds environ du seuil. Un ordinateur combine les données en provenance du capteur de lumière ambiante et du réglage d'intensité des feux de piste pour produire un indice de visibilité, en pieds, qui est affiché sur la console des opérations de la FSS. La RVR est affichée en graduations de 200 pieds si l'indice est compris entre 600 pieds et 4 000 pieds, et en graduations de 500 pieds si l'indice est supérieur à 4 000 pieds. L'indice maximal est de 6 000 pieds. Aucun mécanisme n'enregistre les indices RVR antérieurs, mais l'équipement RVR affiche, enregistre et conserve les messages d'erreur. Aucun message d'erreur n'a été enregistré au moment de l'accident.

1.10.3 État de la piste

Une équipe de déneigement et de déverglaçage était de service le soir de l'accident. La dernière lecture du coefficient canadien de frottement sur piste (CRFI) sur toute la longueur de la piste 15 avait été prise quelque 50 minutes avant l'arrivée du vol ACA 646; le coefficient était de 0,48^{Note de bas de page 10}. à ce moment-là, 60 % de la piste était propre et sèche, et 40 % de la surface était couverte de plaques de glace. La piste a alors été sablée par l'équipe d'entretien, puis une lecture abrégée du CRFI dans la zone du toucher des roues de la piste 15 a été faite quelques minutes avant l'arrivée du vol ACA 646. Le CRFI était alors de 0,40. Ce renseignement a été transmis à l'équipage du vol ACA 646.

1.10.4 Services de contrôle de la circulation aérienne

Les services de contrôle de la circulation aérienne (ATC) pour les vols effectués selon les règles du vol aux instruments (IFR) dans la région de l'Atlantique, qui comprend la région de Fredericton, sont assurés par les contrôleurs du centre de contrôle régional (ACC) de Moncton. Le contrôleur de l'ACC de Moncton a fourni à l'équipage du vol ACA 646 l'information d'aéroport et lui a délivré les autorisations appropriées. Une fois ACA 646 établi en approche finale à 18 milles au nord-ouest de l'aéroport, on a demandé au pilote de contacter la FSS de Fredericton.

Le spécialiste de l'information de vol de la FSS à l'aéroport de Fredericton doit fournir les services suivants : le service consultatif d'aéroport aux pilotes; le service de contrôle des véhicules au sol; le fonctionnement du balisage lumineux de piste, d'approche, de roulage et d'autres balisages lumineux d'aéroport; les observations météorologiques 24 heures sur 24; le service de NOTAM (avis aux navigateurs aériens); le service d'alerte VFR (vol selon les règles du vol à vue) de la zone de contrôle de Fredericton; il doit également fournir des services de soutien et de surveillance et donner des comptes rendus de fonctionnement conformément aux ententes en vigueur. Au moment des faits, les effectifs étaient conformes aux lignes de conduite de la région et étaient suffisants compte tenu de la charge de travail.

Le spécialiste de l'information de vol de service la nuit de l'accident était dûment qualifié pour s'acquitter de ses fonctions. Il possédait plus de 19 années d'expérience comme spécialiste de l'information de vol et travaillait à Fredericton depuis deux ans. Il avait pris son service à 20 h et travaillait seul. Au moment de l'accident, il n'y avait aucun autre aéronef en communication radio avec la FSS, et tous les véhicules étaient à bonne distance de la piste 15. Le spécialiste de la FSS a transmis à ACA 646 tous les renseignements nécessaires en vertu des règles et des procédures régissant l'exploitation des FSS.

Quand ACA 646 a contacté la FSS, le spécialiste lui a donné les conditions météorologiques et les renseignements concernant l'état de la piste à l'aéroport de Fredericton. Quand ACA 646 a annoncé neuf milles en approche finale, le spécialiste lui a donné le plus récent rapport sur l'état de la piste (celui qu'il avait reçu du contremaître d'entretien d'aéroport) et il a confirmé qu'il n'y avait aucun véhicule sur la piste 15. Le dernier contact radio entre la FSS et ACA 646 a eu lieu quand l'équipage a annoncé qu'il se trouvait par le travers du NDB de Fredericton; la FSS avait alors donné à ACA 646 les conditions de vent (calme) et lui avait dit que la RVR était de 1 200 pieds avec les feux d'approche et de piste réglés à l'intensité 5 (maximum). Aucune autre communication n'était prévue avant que l'avion ait atterri ou amorcé une remise des gaz. Quand le spécialiste s'est rendu compte que l'heure d'arrivée prévue pour le vol ACA 646 était passée et que l'équipage ne l'avait pas rappelé, il a entrepris une recherche coordonnée par radio avec l'ACC de Moncton, et il a demandé au personnel d'entretien de l'aéroport et au personnel d'intervention d'urgence de faire des recherches au niveau de la piste.

Aux aéroports non contrôlés, les pilotes doivent assurer leur propre espacement par rapport aux autres aéronefs. Les pilotes prennent la décision d'atterrir ou de décoller en fonction du trafic connu et de la disponibilité de la piste; ils n'ont pas besoin d'autorisation de décollage ni d'autorisation d'atterrissage. Aux aéroports contrôlés, les contrôleurs d'aérodrome fournissent les mêmes services consultatifs d'aéroport que les spécialistes de l'information de vol; toutefois, aucun pilote n'a le droit de décoller ni d'atterrir sans l'autorisation du contrôleur, ce qui doit se faire en fonction du trafic aérien et au sol connu. Étant donné que le vol ACA 646 évoluait en IFR, l'autorisation d'atterrissage aurait été la seule communication supplémentaire entre l'avion et le contrôleur d'aérodrome, s'il y avait eu un contrôleur d'aérodrome à Fredericton au lieu d'un spécialiste de l'information de vol. Le contrôleur d'aérodrome aurait sans aucun doute autorisé le vol ACA 646 à atterrir car il n'y avait aucune raison valable de ne pas le faire.

1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Généralités

L'enregistreur de données de vol (FDR) et l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) de l'avion ont été récupérés par le BST et acheminés au Laboratoire technique du BST pour dépouillement et analyse. Les deux enregistreurs ne présentaient aucun dommage et contenaient des données exploitables.

1.11.2 L'enregistreur de données de vol (FDR)

Le FDR est un enregistreur à semi-conducteurs de marque Loral F1000 portant la référence S800-2000-00 et le numéro de série 00943. L'enregistrement contenait un peu plus de 60 heures d'information. Le BST a utilisé son système de récupération, d'analyse et de présentation (RAPS) pour récupérer les données du vol de l'accident et les données de quelques vols précédents. Les données du vol de l'accident étaient de très bonne qualité. L'enregistrement ne présentait aucune perte d'information de synchronisation ni de perte de données avant le deuxième impact avec la piste. Environ quatre secondes après le deuxième impact, il y a eu une perte de données de quelques secondes. La perte de données est probablement attribuable à une interruption de l'alimentation électrique et/ou aux dommages au système d'acquisition des données au moment de l'impact avec le sol, probablement avec le fossé. On a transmis les données relatives à l'atterrissage au fabricant du FDR qui, grâce à des techniques manuelles de récupération des données, a réussi à récupérer les données des cinq dernières secondes du vol après la perte de données.

Quelques-unes des dernières données de l'enregistrement semblent être valables malgré les dommages dus à l'impact; les vitesses de soufflante N₁ des réacteurs gauche et droit enregistrées sont d'environ 94 % pour le réacteur gauche et de 92 % pour le réacteur droit. Les trois derniers échantillons de cap enregistrés, environ 271 degrés, ne correspondent pas au cap d'immobilisation de l'avion de 314 degrés, ce qui laisse croire que le FDR aurait cessé de fonctionner juste avant l'immobilisation de l'avion. Les volets de l'avion étaient braqués à 24 degrés après l'accident; le FDR indique que les volets rentraient à quelque 28 degrés au moment de la perte de données. Il a été impossible de déterminer avec certitude à quel moment le FDR a cessé de fonctionner parce que les données du FDR n'étaient pas entièrement fiables.

1.11.3 L'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR)

Le CVR est un enregistreur de marque Loral A100A portant la référence 93-A100-83 et le numéro de série 62289. Le CVR contenait les enregistrements des canaux audio du commandant de bord, du premier officier et du microphone d'ambiance (CAM) du poste de pilotage. Les conversations étaient faciles à comprendre, principalement parce que les microphones des interphones des pilotes ont été sur ON pendant tout le vol.

L'enregistrement du CVR a été numérisé dans les systèmes informatisés du BST pour analyse et transcription. L'enregistrement débute au moment où l'avion est en vol de croisière au niveau de vol (FL) 330, une quinzaine de minutes avant la descente, et s'arrête environ quatre secondes après l'impact avec la piste.

Le CVR a cessé d'enregistrer au moment de la perte de données du FDR, quelque quatre secondes après le deuxième impact avec la piste. Le CVR était équipé d'un contacteur à inertie unidirectionnel qui s'ouvre et provoque l'arrêt du CVR si l'avion subit une force de décélération supérieure à 2 g (facteur de charge) dans l'axe longitudinal. La décélération longitudinale au moment du deuxième impact était inférieure à 2 g. Il a été impossible de déterminer si le CVR a cessé de fonctionner à cause de la décélération ou à cause des dommages subis au moment de l'impact de l'avion avec le sol à l'extérieur de la piste. La communauté internationale^{Note de bas de page 11} considère que l'utilisation d'un contacteur à inertie est une méthode peu fiable pour provoquer l'arrêt du CVR, et elle se préoccupe du fait qu'un tel contacteur pourrait interrompre prématurément le fonctionnement du CVR.

1.11.4 Reconstitution du vol

On a réalisé une animation par ordinateur pour déterminer avec plus de facilité la chronologie des événements et pour établir une datation chronologique de la position de l'avion par rapport à la piste pendant la tentative de remise des gaz. Les renseignements fournis par les enregistreurs de bord, les enregistrements de l'ATC, les déclarations des pilotes et les marques sur la piste ont été utilisés pour réaliser l'animation.

Les renseignements obtenus grâce à la reconstitution du vol ont été utilisés pour établir le déroulement du vol et pour faire l'analyse des questions relatives à l'exploitation et aux performances de l'avion.

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

Après l'accident, les enquêteurs ne pouvaient pas ouvrir la porte de service de l'office. On a alors retiré des panneaux afin d'examiner et d'actionner autant que possible le mécanisme d'ouverture de la porte. Le mécanisme n'était pas endommagé et a fonctionné normalement jusqu'à ce que le coin arrière de la porte entre en contact avec le revêtement de l'avion, ce qui a empêché la porte de se déplacer plus loin. En regardant vers l'avant, la zone du poste de pilotage était tordue dans le sens contraire des aiguilles d'une montre par rapport à la cabine, sans doute à cause de la collision avec l'arbre. Le vrillage était suffisamment prononcé pour désaligner la porte et pour qu'elle reste coincée. Il a été conclu que la porte aurait pu fonctionner normalement si elle ne s'était pas coincée.

Le levier de commande des volets de l'avion a été trouvé à la position Volets 8 (remise des gaz). Les volets étaient braqués à 24 degrés environ. On a conclu que les volets n'avaient pas eu le temps de rentrer à 8 degrés avant que le courant électrique qui alimentait les moteurs des volets soit coupé. Les déporteurs étaient rentrés et étaient presque de niveau avec la structure adjacente. Le FDR révèle que les déporteurs étaient rentrés.

Les deux atterrisseurs principaux se sont détachés de l'avion. Les ferrures qui retenaient les points d'articulation dans les extrémités supérieures des jambes de train se sont fracturées, ce qui a permis aux extrémités supérieures des jambes de train de glisser franchement à l'extérieur. Ce type de construction permet de minimiser les dommages aux ailes advenant des dommages au train d'atterrissage dans un accident et de réduire les probabilités de déversement du carburant des ailes et les risques d'incendie. Le train avant et une partie de la jambe se sont détachés au moment de l'impact avec la piste; le reste du train avant s'est détaché au niveau du fossé.

La vérification des positions des vannes qui commandent l'alimentation et la distribution de l'air de prélèvement réacteur a révélé ce qui suit : les deux vannes d'arrêt de prélèvement d'air (alimentation) du 14^e étage étaient ouvertes; les deux vannes modulatrices et d'arrêt du système d'antigivrage des ailes étaient fermées; les deux vannes d'arrêt et de régulation de pression du système d'antigivrage des nacelles étaient fermées. Il s'agit des positions que ces vannes adoptent habituellement si leur alimentation électrique est coupée. Les interrupteurs d'antigivrage étaient tous les deux sur OFF, ce qui coïncide également avec la position des vannes.

Le tableau de bord a été lourdement endommagé par les forces d'impact, surtout les instruments à cadran en verre. Certains dommages mineurs ont été attribués aux tentatives faites par le commandant de bord pour couper le réacteur gauche. Après l'immobilisation de l'appareil, les deux réacteurs ont continué à tourner à régime élevé. L'équipage a tiré les poignées coupe-feu pour couper les réacteurs, mais cette commande ne fonctionnait pas, car il n'y avait plus d'alimentation électrique dans le poste de pilotage. Le commandant de bord a alors tenté de couper les réacteurs en plaçant les manettes des gaz en position d'arrêt. Le réacteur droit s'est arrêté au moment où le commandant de bord a coupé les gaz. Toutefois, étant donné que l'enquête a révélé que la conduite carburant du réacteur droit était rompue, il est possible que ce réacteur se soit arrêté parce que l'alimentation en carburant a été coupée ou par suite d'une panne d'alimentation. Le commandant de bord n'arrivait pas à ramener la manette des gaz du réacteur gauche vers l'arrière. Il s'est alors levé et a mis le pied contre le tableau de bord. Il est parvenu à tirer la manette, et le réacteur s'est arrêté. On a découvert que le câble de commande du réacteur gauche avait été étiré et tendu et avait été endommagé quand l'arbre a pénétré dans l'avion, ce qui a rendu la manette des gaz du réacteur gauche difficile à déplacer.

Le lendemain de l'accident, des personnes au service d'Air Canada ont recouvert de peinture les marques de commerce et le nom d'Air Canada figurant sur l'avion. Il y a eu une certaine confusion entourant la permission de peindre l'avion; toutefois, l'appareil n'a pas été endommagé quand les marques de commerce et le nom ont été recouverts de peinture, et aucun renseignement qui aurait pu être utile à l'enquête n'a été modifié, ni effacé, ni perdu. Le BST a pris des mesures pour qu'il n'y ait plus de confusion concernant les travaux de peinture de cet ordre.

1.13 Renseignements médicaux

L'examen de l'emploi du temps des pilotes dans les 72 heures qui ont précédé l'accident et des circonstances entourant l'accident n'a révélé aucun facteur d'ordre médical, physique ou psychologique ayant eu une incidence néfaste sur le rendement des pilotes pendant le vol de l'accident.

1.14 Incendie

Il n'y a pas eu d'incendie, que ce soit avant ou après l'accident.

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

1.15.1 Généralités

L'avion a été évacué d'urgence après s'être immobilisé. Sept passagers ont dû être dégagés de l'épave par le personnel d'intervention d'urgence. L'avion transportait 42 personnes. Trente-cinq d'entre elles ont été transportées à l'hôpital dont 9 (8 passagers et le commandant de bord) ont été hospitalisées. Quelques passagers ayant sorti de l'appareil par les issues d'aile ont glissé et sont tombés sur l'aile dont la surface était glissante et ont subi des blessures légères.

Tous les passagers qui ont été grièvement blessés (8) étaient assis dans les quatre premières rangées de la cabine pendant le vol; sept d'entre eux se trouvaient du côté gauche de l'avion au moment de l'impact, là où l'arbre a pénétré dans l'avion, ou un peu plus à l'arrière; le huitième passager grièvement blessé était assis à droite.

1.15.2 L'avion

Le CL-65 accidenté possédait 50 sièges passagers. Il y avait 12 rangées de 4 sièges identifiés à partir de la gauche par les lettres A, B, C et E; il y avait également une treizième rangée (la rangée 13) comprenant 2 sièges du côté gauche. L'avion transportait 37 passagers adultes et 2 bébés. Chaque bébé était assis sur les genoux de la personne qui l'accompagnait (sièges 1E et 12E). Il n'y avait pas de rangées de sièges vides, et il n'y avait aucune personne à bord souffrant d'une incapacité temporaire ou permanente.

Le CL-65 possède cinq issues de secours : la porte passagers, la porte de service de l'office, les deux issues d'aile et la trappe d'évacuation du poste de pilotage. Dans le cas d'un atterrissage sur le ventre, la porte de service de l'office et les issues d'aile sont les issues principales; la porte passagers est considérée comme une issue auxiliaire parce que l'assiette de l'appareil risque de gêner le fonctionnement et l'utilisation de l'escalier. La trappe d'évacuation du poste de pilotage ne doit servir qu'en dernier recours dans tous les cas d'évacuation d'urgence. La porte passagers du CL-65 accidenté s'est détachée de ses supports et est restée coincée en travers du seuil de la porte quand l'arbre a pénétré dans l'avion. La porte de service de l'office s'est bloquée pendant l'accident. Le commandant de bord a essayé de l'ouvrir, mais en vain. Les deux issues d'aile ont fonctionné normalement et ont été utilisées pendant l'évacuation. Personne ne s'est servi de la trappe d'évacuation. Le fait qu'il n'a pas été possible d'ouvrir la porte de service de l'office n'a pas vraiment gêné l'évacuation.

Le CL-65 transporte du matériel de secours qui est placé à divers endroits dans l'appareil. Il transporte entre autres une hache, un levier et quatre lampes de poche. Ces articles revêtent une certaine importance dans le cas qui nous occupe. Trois des lampes de poche se trouvent dans le poste de pilotage et la quatrième est sous le siège de l'agent de bord. Le levier se trouve dans la trousse de lutte contre l'incendie qui est dans la penderie^{Note de bas de page 12}. Les lampes de poche et la hache de l'avion accidenté ont été utilisées après l'accident.

Le paragraphe 602.61 (1) du RAC stipule, notamment, que pour un vol au-dessus de la surface de la terre, un aéronef doit transporter à bord du matériel de survie qui offre les moyens « (d) d'émettre des signaux de détresse visuels. » Le paragraphe 602.61 (2) du RAC stipule que cette.exigence ne s'applique pas dans le cas de « (c) un aéronef multimoteur qui est utilisé au sud de la latitude 66°30'N : (i) soit en vol IFR dans l'espace aérien contrôlé, (ii) soit sur des routes aériennes désignées ».

Le circuit d'éclairage de secours de l'avion comprend des projecteurs conçus pour éclairer la cabine passagers et les zones d'entrée, des enseignes indicatrices d'issue lumineuses, des projecteurs d'évacuation extérieure au niveau des portes et des issues d'aile, et un dispositif d'éclairage de voie d'évacuation au niveau du plancher. Quand les accumulateurs sont complètement chargés, l'alimentation de secours a une autonomie d'une quinzaine de minutes. Le circuit d'éclairage de secours de l'avion accidenté a fonctionné comme prévu; il s'est déclenché quand le circuit d'alimentation électrique est tombé en panne.

On peut utiliser le système de sonorisation à partir du poste de pilotage ou du combiné de l'agent de bord. Le système est alimenté par le bus batterie de 28 volts c.c. (courant continu). Le système de sonorisation de l'avion accidenté est devenu inutilisable après l'accident parce qu'il y a eu une panne d'alimentation électrique. Ce système n'a pas de circuit d'alimentation de secours.

1.15.3 Procédures d'urgence d'Air Canada

Si le personnel de cabine pense qu'une collision est imminente (raclements métalliques, assiette anormale de l'avion, etc.), il doit prendre la position de sécurité et ordonner aux passagers d'adopter cette position. Le personnel de cabine est formé pour réagir dans une situation semblable, qu'il reçoive ou non un signal de l'équipage de conduite demandant d'adopter la position de sécurité. S'il y a danger de mort, l'ordre d'évacuation est donné par le commandant de bord ou par un agent de bord.

L'index des procédures (QRH) d'Air Canada contient les vérifications que l'équipage de conduite doit effectuer, dont les vérifications en cas d'avarie grave à l'aéronef et d'évacuation au sol. Les mesures à prendre en cas d'évacuation sont les suivantes : allumer l'éclairage de secours; ordonner l'évacuation en donnant des instructions en conséquence; ouvrir les issues et aider à l'évacuation. Dans le cas de l'accident de Fredericton, l'équipage de conduite s'est acquitté de ses fonctions conformément aux procédures établies; cependant, le commandant de bord a remarqué que le système de sonorisation ne fonctionnait pas lorsqu'il a donné l'ordre d'évacuer l'avion.

Air Canada a inséré une rubrique sur la survie des occupants au chapitre 5 « Procédures d'urgence » du manuel du personnel de bord; un des sujets traités est l'emplacement. Cette rubrique décrit les différentes approches utilisées par le personnel de cabine pour attirer l'attention du personnel de secours. Selon le type de vol, le personnel de cabine a à sa disposition des outils et du matériel divers comme des lampes stroboscopiques, des sifflets, des .lampes de poche et des fusées éclairantes à main. Dans le cas de l'accident de Fredericton, le personnel de cabine n'avait que des lampes de poche pour attirer l'attention du personnel de secours.

1.15.4 Formation relative au matériel de secours et aux procédures d'urgence

Le paragraphe 705.124 (2) du RAC stipule, notamment, qu'au cours de la formation initiale et annuelle, les membres de l'équipage de conduite doivent recevoir une formation sur les procédures d'urgence. Le paragraphe 725.124 (14) des Normes de service aérien commercial stipule notamment qu'une formation pratique^{Note de bas de page 13} portant sur le fonctionnement et l'utilisation des issues de secours est exigée et que celle-ci doit être donnée au moment de la formation initiale, puis tous les trois ans.

Air Canada a indiqué que, au moment de la formation initiale sur les procédures d'urgence et le matériel de secours, la formation pratique sur le fonctionnement des issues de secours est donnée pendant la formation préparatoire au vol de ligne. à ce moment-là, les pilotes qui suivent la formation utilisent uniquement la porte passagers et la porte de service de l'office. Ni le programme de formation initiale d'Air Canada, ni la formation de transition des pilotes d'Air Canada ne comprend de formation pratique sur le fonctionnement des issues d'aile ou de la trappe d'évacuation du poste de pilotage, qui sont des issues de secours. Lors de la formation annuelle aux procédures d'urgence, on fait seulement une démonstration des issues de secours. La formation initiale portant sur le reste du matériel de secours, comme la hache, les mégaphones et les trousses de premiers soins, est donnée à l'aide d'exposés et de didacticiels. De plus, on montre aux pilotes tout le matériel de secours présent à bord de l'aéronef juste avant leur premier vol de formation préparatoire au vol de ligne.

L'enquête a révélé que ni le commandant de bord ni le premier officier n'avait fait d'essai pratique du fonctionnement et de l'utilisation des issues de secours, dont la porte passagers et la porte de service de l'office, du CL-65. Le commandant de bord avait, par chance, déjà utilisé la porte passagers et la porte de service de l'office d'un CL-65 à l'occasion d'une visite des installations de Bombardier Inc. L'enquête a révélé qu'un des membres de l'équipage de conduite avait indiqué dans un test écrit qu'il savait qu'il y avait un levier à bord et qu'il s'agissait d'un article du matériel de secours ordinaire. Après l'accident, aucun des deux pilotes ne s'est rappelé qu'il y avait un levier à bord, et ni l'un ni l'autre ne savait qu'il y en avait un.

Les exigences relatives à la formation des agents de bord sont stipulées dans le RAC, dans les Normes de service aérien commercial et plus précisément dans la Norme de formation des agents de bord de Transports Canada (TP 12296). La formation aux procédures d'urgence portant sur les évacuations est obligatoire au moment de la formation initiale, de la formation annuelle et de la formation de requalification. La formation porte entre autres sur les responsabilités des membres d'équipage, sur les procédures d'évacuation et après évacuation, dont les techniques de signalisation et de récupération. Une formation en bonne et due forme sur le matériel de secours est obligatoire au moment de la formation initiale et au moment de la requalification annuelle. Transports Canada n'exige pas que les agents de bord fassent des essais pratiques relatifs au fonctionnement et à l'utilisation de la trappe d'évacuation du poste de pilotage. Le contenu et la mise en oeuvre du programme de formation des agents de bord d'Air Canada répondent aux exigences réglementaires. L'agent de bord de service à bord de l'avion accidenté possédait la formation et les qualifications nécessaires pour le vol et en vertu de la réglementation en vigueur.

1.15.5 Le vol de l'accident

Le CL-65 répondait aux exigences de démonstration d'évacuation d'urgence de Transports Canada avec un seul agent de bord pour le test de conformité ainsi qu'à toutes les autres exigences réglementaires pour les vols avec un seul agent de bord de service. Il y avait un seul agent de bord de service lors du vol de l'accident.

La démonstration de sécurité et l'exposé de sécurité à l'intention des passagers ont été faits avant le vol conformément aux exigences de Transports Canada et aux lignes directrices d'Air Canada. L'agent de bord a donné des exposés individuels aux deux hommes dont le siège se trouvait dans la rangée des issues d'aile. L'un des hommes interrogés après l'accident a déclaré que même s'il s'asseyait souvent près d'une issue d'aile lorsqu'il prenait l'avion, il n'avait jamais jusqu'alors reçu un exposé aussi complet. Il a déclaré que l'agent de bord ne s'était pas contenté de décrire en détail le fonctionnement de la porte, mais qu'il lui avait également montré comment retirer le couvercle de plastique de la poignée de sortie. L'agent de bord a déclaré que chaque fois qu'il donne un exposé sur le fonctionnement de l'issue d'aile, il parle suffisamment fort pour que les autres passagers autour de lui puissent également entendre l'exposé.

La passagère assise en 1E, qui voyageait avec un bébé, avait transporté l'enfant à bord dans un siège de sécurité homologué pour bébé. Le siège voisin (1C) n'était pas occupé mais elle n'avait pas pu utiliser le siège de sécurité pour bébé, car il ne rentrait pas entre les appuis-bras du siège. Le siège de sécurité pour bébé avait été placé dans le compartiment à bagages. Il y avait très peu de bagages à main dans la cabine parce qu'on encourageait les passagers du vol ACA 646 à profiter du service Sky Check^{Note de bas de page 14}.

Après le premier impact avec la piste, l'agent de bord a aussitôt pris la position de sécurité et a commencé à crier des ordres aux passagers : Emergency, bend over, grab your ankles, keep your head down (Urgence, penchez-vous, prenez vos chevilles, gardez la tête baissée). Lors des entretiens avec les passagers, certains ont déclaré qu'ils avaient entendu l'agent de bord crier des ordres, mais d'autres ont déclaré qu'ils n'avaient rien entendu. Il ne semble pas y avoir de lien entre l'endroit où étaient assis les passagers et le fait que certains ont entendu l'agent de bord et d'autres ne l'ont pas entendu.

Après l'immobilisation de l'avion, le commandant de bord a annoncé «Évacuez, Évacuez» à l'aide du système de sonorisation, mais le message n'a pas été entendu en raison de la panne d'alimentation électrique. Au même moment, l'agent de bord détachait son harnais de sécurité et évaluait rapidement la situation. Il fallait de toute évidence évacuer l'avion. L'agent de bord n'a donc pas attendu l'ordre du commandant de bord et a aussitôt commencé l'évacuation. Les passagers ont répondu rapidement et calmement. Les membres de l'équipage de conduite se sont acquittés de leurs fonctions, puis ils se sont rendus dans la cabine pour aider les gens à évacuer l'avion. On sait que trois personnes (deux passagers et un bébé) sont sorties par la porte passagers entrouverte. Environ 17 passagers sont sortis par l'issue d'aile droite et 12 par l'issue d'aile gauche.

L'agent de bord a crié aux passagers à l'extérieur de l'avion de s'éloigner de l'appareil et de rester ensemble. Ensuite, il a inspecté la cabine pour vérifier si tous les passagers, à l'exception de ceux qui étaient coincés dans l'appareil, avaient bien évacué l'avion, et il est sorti par l'issue d'aile droite. L'agent de bord a vu les feux de piste et les phares des véhicules et il a entendu les sirènes. Il s'est servi de sa lampe de poche pour faire des signaux aux sauveteurs, mais il n'a pas reçu de réponse. Il a donné sa lampe de poche à un passager, en lui demandant de continuer à faire des signaux, et il est retourné dans l'avion.

Les trois membres de l'équipage et quelques passagers qui étaient retournés dans l'avion ont essayé ensemble de dégager les passagers qui étaient coincés, mais sans succès. à un moment donné, l'équipage de conduite s'est servi du manche de la hache de secours comme d'un levier et a tenté vainement de dégager un passager qui avait la main coincée entre le fuselage et un siège, mais le manche de la hache a plié. Ni l'un ni l'autre des membres de l'équipage de conduite ne savait qu'il y avait un levier dans le matériel de secours ordinaire de l'avion.

L'agente de bord qui voyageait comme passagère est sortie du côté droit de l'avion et a rapidement pris la situation en main à l'extérieur de l'avion. Elle a rassemblé les passagers autour d'elle et les a réunis en un seul groupe. Elle a ensuite demandé à chacun de se nommer pour connaître le nombre de passagers évacués. Elle a répété ce procédé à quelques reprises pour s'assurer que personne ne s'était éloigné du groupe. Elle a empêché les passagers de retourner dans l'avion pendant que les réacteurs tournaient, et elle leur a interdit de fumer ou d'allumer une allumette parce qu'il y avait une forte odeur de carburant. Quand les réacteurs se sont arrêtés, elle est allée chercher des manteaux dans l'avion pour les passagers qui étaient à l'extérieur.

Plus tard, voyant que les sauveteurs n'arrivaient pas, l'agent de bord de service est de nouveau sorti de l'avion et a demandé à des passagers de prendre la lampe de poche et de marcher en direction de la piste. La plupart des passagers se sont déplacés en petits groupes, certains n'avaient pas de chaussures ou de vêtements d'hiver. Ils ont appelé à l'aide pendant qu'ils marchaient, mais les sauveteurs ne pouvaient ni les voir ni les entendre. Ils ont marché jusqu'au bord de la piste où ils ont rencontré les sauveteurs qui les ont emmenés jusqu'à l'aérogare en véhicule; ils ont ensuite été transportés à l'hôpital. Les trois membres de l'équipage sont restés dans l'épave avec les passagers qui étaient coincés et ont attendu que les secours arrivent.

Les passagers qui sont sortis du côté gauche de l'avion se sont retrouvés dans le bois. Comme le réacteur gauche tournait encore et qu'il y avait une forte odeur de carburant, les passagers se sont éloignés de l'appareil. Il se sont enfoncés dans le bois et se sont frayés un chemin dans les arbres pour contourner l'avion et se retrouver du côté droit de l'avion où il y avait un passage en direction de la piste.

1.15.6 Intervention d'urgence

Dans la partie III « Aérodromes et aéroports » du RAC, on trouve la norme 323 intitulée « Normes visant l'aérodrome et l'aéroport relatives à la lutte contre les incendies d'aéronefs aux aéroports et aux aérodromes ». L'article 323.03 « Exigences générales » stipule ce qui suit :

La principale raison d'être d'un service de lutte contre les incendies d'aéronefs, c'est de sauver des vies dans l'éventualité d'un aéronef en état d'urgence à l'aéroport ou à l'aérodrome. Dans ce contexte, un service de lutte contre les incendies d'aéronefs est un moyen d'urgence dont la principale responsabilité consiste à ménager une route de sortie à l'abri de l'incendie de façon à permettre l'évacuation des passagers et de l'équipage en cas d'accident d'aéronef.

Le spécialiste de la FSS a entendu l'avion passer vers 23 h 48, mais il ne l'a pas vu et il ne savait pas s'il avait atterri. à 23 h 50 min 27 s, après une recherche infructueuse par radio, le spécialiste a envoyé le seul pompier de service à la recherche de l'avion sur la piste. Le pompier a utilisé le véhicule de secours de l'aéroport ayant l'indicatif d'appel Red 3; l'autre pompier normalement de service avait quitté le travail à 23 h 30 parce qu'il était malade. Le contremaître d'entretien de l'aéroport, qui était à l'écoute des fréquences radio, s'est également joint aux recherches. Les conducteurs ont cherché sans succès l'avion ou des traces de pneus sur la piste 15/33, près des côtés de la piste et au-delà des extrémités de la piste; ils roulaient lentement à cause de la mauvaise visibilité dans le brouillard épais. à 23 h 58, toujours sans nouvelles de l'avion, le spécialiste a commencé la procédure d'appels, conformément au plan d'intervention en cas d'urgence. Il a tout d'abord appelé le téléphoniste du 911 et a demandé que l'on prévienne l'hôpital de Fredericton (D.E.C.H.) qu'un avion s'était peut-être écrasé à l'aéroport ou dans ses environs. Le spécialiste a ensuite téléphoné aux membres du personnel dont les noms figurent sur la liste de vérification du plan d'intervention d'urgence de l'aéroport de Fredericton. Vers 0 h 2 min 30 s, soit 14 minutes environ après l'accident, un des conducteurs a vu une personne qui marchait vers la piste; en parlant à cette personne, il a appris qu'il s'agissait d'un des passagers et que l'avion s'était écrasé à l'ouest de la piste. On a transmis ces renseignements à Red 3 et au spécialiste de la FSS.

Après être arrivé au poste des travailleurs d'entretien d'aéroport, le pompier s'est rendu à pied sur les lieux de l'accident avec un agent de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) qui était arrivé entre-temps. Vers 0 h 6, ils ont rencontré un groupe de 15 à 20 passagers qui marchait vers eux, avec à leur tête l'agente de bord qui n'était pas de service. Le pompier leur a indiqué comment se rendre à la piste et leur a dit qu'un membre du service d'entretien de l'aéroport les attendait à cet endroit. Ils ont ensuite rencontré une femme qui tenait un bébé dans ses bras. L'agent de la GRC a raccompagné la femme jusqu'au bord de la piste tandis que le pompier se rendait à l'épave. Lorsqu'il est arrivé sur les lieux de l'accident, le pompier a trouvé les trois membres de l'équipage et les sept passagers coincés dans l'épave. Il y avait une odeur de carburant, mais les réacteurs étaient coupés. Le pompier a donné au spécialiste de la FSS la position approximative de l'avion.

Entre-temps, le préposé à l'entretien de l'aéroport avait demandé qu'un autre préposé se rende à l'intersection des pistes 15 et 09 avec une fourgonnette pour transporter des passagers. Il a lui-même pris deux passagers à bord et les a déposés à l'aérogare en leur demandant de rentrer dans le bâtiment et d'y rester. Un deuxième pompier de l'aéroport est arrivé à l'aéroport et a emprunté le véhicule d'intervention rapide (VIR) pour se rendre sur la piste pour aller prêter main-forte au pompier de Red 3. Les deux pompiers ont ensuite discuté de la situation pour établir s'il valait mieux placer une lance d'incendie (tuyau d'incendie) entre un camion à incendie et l'avion à cause de la fuite de carburant. Ils ont tenté de faire avancer le VIR dans la neige mais, n'étant pas un véhicule tout terrain conçu pour rouler dans de la neige épaisse, il s'est embourbé après quelques pieds. D'autres camions à incendie, des ambulances et des policiers de Fredericton, d'Oromocto et de la Base des Forces canadiennes (BFC) Gagetown sont arrivés à l'aéroport entre 0 h 10 et 0 h 20 et ont été dirigés vers l'intersection des deux pistes principales.

Le contremaître d'entretien de l'aéroport a envoyé un chasse-neige à l'intersection des deux pistes, car il savait qu'il fallait ouvrir un chemin pour se rendre jusqu'à l'avion. Le chasse-neige a immédiatement commencé à ouvrir un chemin en direction de l'avion à partir de l'intersection des pistes 15 et 09, en suivant le sillon laissé par l'épave. Un employé de l'aéroport marchait devant le chasse-neige pour s'assurer que le véhicule n'ingère pas de débris de l'épave; il surveillait également s'il y avait des passagers dans les environs. Toutefois, quand le chasse-neige a atteint le fossé qui longe la piste 15 à l'est de la piste 09, il a fallu faire demi-tour pour ouvrir un autre chemin. Le nouveau chemin longeait une route à partir de l'intersection jusqu'au pied de la colline où reposait l'épave.

Une fois que le chemin d'accès a été ouvert jusqu'à l'avion, à 0 h 38, les voitures de police et les ambulances ont pu se rendre sur les lieux de l'accident. Red 3 et les deux pompiers de l'aéroport se sont également rendus sur les lieux, et ils ont réussi à déployer un tuyau d'incendie entre Red 3 et l'épave. On a utilisé des mâchoires de désincarcération portables du service d'incendie de la BFC Gagetown pour dégager les passagers qui étaient coincés. Entre-temps, le chef des pompiers, le directeur de l'aéroport et le directeur des opérations de l'aéroport étaient arrivés à l'aéroport. Le centre de communication d'urgence (ECC) est entré en activité à 0 h 54.

Le dernier passager coincé a été dégagé de l'avion à 2 h 34, soit deux heures et 46 minutes après l'accident. La recherche au sol qui avait été entreprise à 2 h 13 pour retrouver deux passagers qui manquaient à l'appel a pris fin à 4 h 43 quand les deux passagers ont été localisés; ils avaient quitté l'aérogare avec des membres de leur famille et étaient rentrés à la maison.

1.15.7 Radiobalise de repérage d'urgence (ELT)

En vertu de l'article 605.38 du RAC, un avion multimoteur à turboréacteurs dont la masse maximale homologuée au décollage est supérieure à 5 700 kg, comme le CL-65, peut être utilisé sans être muni d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) lorsqu'il est en vol IFR, au-dessus du sol, dans l'espace aérien contrôlé, au sud de la latitude 66°30′ N. Les avions pouvant transporter un nombre similaire de passagers et ayant le même environnement opérationnel que le CL-65, mais qui ne sont pas équipés de turboréacteurs, comme le Dash-8 et l'ATR-42, sont tenus en vertu de la réglementation de transporter une ELT. L'avion accidenté ne transportait pas d'ELT.

Les données du BST révèlent que les taux d'accident basés strictement sur des facteurs liés au mode de propulsion ne présentent pas de différence marquée entre les avions à turboréacteurs et les avions non équipés de turboréacteurs.

Le spécialiste de la FSS de Fredericton a entendu passer l'avion, mais il ne l'a pas vu à cause de la mauvaise visibilité. Les spécialistes de l'information de vol surveillent en permanence la fréquence d'urgence de 121,5 MHz. Les ELT émettent sur les fréquences de 121,5 MHz ou de 243 MHz. Lorsqu'un spécialiste entend un signal d'ELT qui n'est pas un test, il signale la situation à l'ACC et il suit la procédure écrite pour déterminer d'où provient le signal. Les spécialistes de l'information de vol qui travaillent dans une FSS sur un aéroport disposent de détecteurs d'ELT portables (il y en avait un à Fredericton); cependant, le spécialiste n'est pas autorisé à partir et à laisser la FSS sans surveillance pour aller à la recherche d'un signal d'ELT. Dans pareille situation, le spécialiste peut demander à quelqu'un de faire des recherches à l'aide du détecteur. Les spécialistes de l'information de vol reçoivent de la formation relative à l'utilisation des détecteurs d'ELT. De plus, le mode d'emploi des détecteurs d'ELT est disponible.

1.16 Essais et recherches

On a fait des essais et des recherches pour évaluer les performances de l'avion. Les résultats de ces essais sont présentés au paragraphe 1.18.3 « Performances de l'aéronef » un peu plus loin dans le présent rapport d'enquête et sont également présentés dans les rapports suivants du Groupe d'étude des performances :

• Bombardier FS/97/601R/040/AK - Flight Simulation Investigation of the Canadair Regional Jet Accident (Simulation de vol portant sur l'accident de l'avion de transport régional à réaction de Canadair), 30 avril 1998.
• Bombardier AA/98-7/FT - Ice Accretion Study (Étude sur le givrage), 4 mars 1998
• Bombardier AA/98-40/FT - Aerodynamic Degradation due to Surface Pitting (Perte de portance aérodynamique causée par les piqûres de surface), 29 mai 1998.
• Bombardier FS/98/601R/056/SN - Effect of Protruding Sealant on the RJ (Effet de la présence de produits de scellement en saillie sur les performances du RJ), 7 août 1998.
• Rapport de l'Institut de recherche aérospatiale (IRA) LTR-A-023 - Review of Surface Contamination Analysis Tools (Étude portant sur les outils d'analyse de la contamination de surface), mai 1998.
• Rapport de l'IRA LTR-A-025 - Ice Accretion Analysis (Analyse de givrage), mai 1998.
• IAR Ice Sublimation Study letter (Document d'étude de l'IRA sur la sublimation de la glace), 19 juin 1998.
• Rapport de l'IRA - FDR Data Quality Analysis and Performance Evaluation (Évaluation des performances du FDR et analyse de la qualité des données).
• Rapport de l'IRA - The Effect of Ground Proximity on Aircraft Performance (Analyse des effets de la proximité du sol sur les performances de l'avion), septembre 1998.
• Centre d'essais techniques de la qualité (CETQ) 10081-H028297 - Analysis of Sealant Material (Analyse d'un produit de scellement), 20 mars 1998.
• Document de Rosemount Aerospace D9820221 - Ice Detector Response Time (Temps de réponse du détecteur de givrage), 17 avril 1998.

1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion

1.17.1 Programme de formation relatif à l'avion de transport régional à réaction chez Air Canada

1.17.1.1 Introduction

Les paragraphes ci-après présentent des renseignements basés sur le programme de formation en vigueur au moment de l'accident. Ils renferment également de l'information qui était en vigueur au moment où le commandant de bord a reçu son instruction de perfectionnement au poste de commandant de bord et au moment où le premier officier a reçu sa formation initiale sur CL-65.

1.17.1.2 Formation des pilotes

Les candidats pilotes nouvellement engagés doivent d'abord suivre un cours initial d'une durée de 12 jours qui porte notamment sur le manuel d'exploitation d'Air Canada, la publication 550 (Flight Operations Manual ou FOM), qui est l'équivalent du manuel d'exploitation de la compagnie exigé par le RAC, et sur la gestion des ressources de l'équipage (CRM). Les pilotes nouvellement engagés et les pilotes qualifiés sur d'autres aéronefs d'Air Canada doivent ensuite suivre un cours normalisé sur l'aéronef en cause. Pendant l'instruction au sol, les candidats aux postes de premier officier et de commandant de bord reçoivent deux semaines de formation relative à l'avion et à ses systèmes. Les candidats effectuent neuf séances de deux heures chacune dans le simulateur fixe suivies de neuf séances dans un simulateur de vol complet avec un instructeur. Tous les candidats reçoivent de la formation sur les performances de l'avion, et les pilotes qui n'ont pas d'expérience sur les avions à réaction reçoivent une formation adéquate portant sur les caractéristiques aérodynamiques des avions à réaction à voilure en flèche. Lors de la dernière séance, tous les pilotes doivent faire l'objet d'une vérification de compétence pilote et de qualification de vol aux instruments (PPC/IFT) de Transports Canada. Le contrôle est administré par un inspecteur de Transports Canada ou par un pilote inspecteur d'Air Canada désigné par Transports Canada.

Le vol de vérification PPC/IFT est suivi d'une séance d'entraînement qui consiste en un vol d'une heure au cours duquel les candidats font des exercices en circuit afin d'atteindre le niveau de compétence exigé par la norme. Au cours de cette dernière formation, les candidats doivent réussir une PPC en vol. Les pilotes effectuent ensuite au moins deux vols de familiarisation sur le siège de service d'un vol commercial.

1.17.1.3 Entraînement en ligne et formation de commandement en ligne

Après la période d'instruction, tous les candidats doivent suivre une formation préparatoire au vol de ligne d'au moins 25 heures avec un instructeur ou un commandant de bord ayant reçu l'entraînement en ligne, ce qui permet aux candidats aux postes de premier officier et de commandant de bord de se familiariser davantage avec le CL-65 et ses structures de route. Le candidat commandant de bord a alors l'occasion de se familiariser avec les exigences de communication qui font partie des fonctions de commandant de bord et de prendre de l'assurance pour assumer ce rôle.

Si les vols de vérification sont réussis au terme de la formation préparatoire au vol de ligne, les premiers officiers sont autorisés à effectuer des vols de ligne réguliers. Le candidat commandant de bord doit, pour sa part, suivre le programme de formation de commandement d'Air Canada appelé Command, il doit subir une vérification de compétence de commandement en ligne afin d'établir sa compétence en place gauche. Pour terminer, il doit recevoir la formation au vol de ligne à titre de commandant de bord. Cette dernière formation comprend au moins 50 heures de vol de ligne en place gauche avec un commandant de bord qualifié, et deux séances de quatre heures en simulateur. Pendant toute cette étape, le candidat commandant de bord a le titre de premier officier, même s'il accomplit les tâches normalement assumées par le commandant de bord. Il doit prendre toutes les décisions et s'acquitter de toutes les fonctions comme s'il était le commandant de bord de l'avion, et le pilote surveillant n'intervient qu'au besoin pour des raisons opérationnelles et de sécurité. La dernière étape du programme de formation de commandement est la vérification finale de compétence de commandement en ligne. à cette étape, un pilote inspecteur d'Air Canada évalue le candidat à titre de commandant de bord au cours d'un vol de ligne; ce contrôle en vol est le dernier contrôle déterminant en vue de l'obtention de la qualification de commandant de bord. Il faut habituellement deux ou trois mois à un pilote pour suivre le programme de formation de commandant de bord au complet.

1.17.2 Composition de l'équipage

L'article 705.106 (par. 1 et 4) « Qualifications des pilotes » et l'article 725.108 « Appariement des membres d'équipage de conduite » du RAC stipulent les exigences relatives aux qualifications des équipages de conduite et spécifient les éléments dont il faut tenir compte pour la composition des équipages de conduite. Le FOM d'Air Canada réitère les exigences du RAC et des normes connexes et ne contient aucune restriction supplémentaire concernant la composition des équipages de conduite. Ni le commandant de bord ni le premier officier du vol de l'accident n'était assujetti à des restrictions de composition d'équipage. Le commandant de bord était qualifié comme commandant de bord sur type depuis 14 mois. Au jour de l'accident, le premier officier totalisait plus de 60 heures de vol sur type, lesquelles avaient été effectuées dans les 25 jours qui avaient suivi son premier vol sur CL-65.

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Déroulement du vol

1.18.1.1 Généralités

Au moment où l'avion approchait de Fredericton, les pilotes se sont préparés verbalement à exécuter une approche ILS sur la piste 15 et ont passé en revue la procédure d'approche interrompue. Les pilotes ont décidé qu'ils ne tenteraient pas plus de deux approches sur l'aéroport de Fredericton et que si le mauvais temps ne leur permettait pas d'atterrir à cet aéroport, ils se rendraient à Saint John, leur aéroport de dégagement prévu. L'ATC a donné aux pilotes toutes les instructions nécessaires pour une approche interrompue.

1.18.1.2 Fonctions des pilotes

Chez la majorité des compagnies aériennes, dont Air Canada, le commandant de bord et le premier officier sont tour à tour PF et PNF. Le premier officier s'acquittait des tâches de PF pour le vol entre Toronto et Fredericton; le commandant de bord était le PNF. En raison du mauvais temps signalé à Fredericton, les membres de l'équipage avaient discuté de l'expérience du premier officier avec une RVR de 1 200 pieds. Le premier officier n'avait jamais fait d'approche aux commandes du CL-65 avec une RVR de 1 200 pieds, mais il avait fait un certain nombre d'approches de ce type sur d'autres appareils. Après la discussion, le commandant de bord a décidé de poursuivre le vol en conservant les mêmes rôles, ce qui signifiait que le premier officier exécuterait l'approche. C'était la première journée que les membres de l'équipage volaient ensemble, et ils avaient exécuté deux étapes de vol. Au cours de ces deux étapes et pendant l'étape de Toronto à Fredericton, le commandant de bord avait jugé que le premier officier était un pilote compétent.

L'article 13.04 du chapitre 4 du FOM fournit les lignes directrices suivantes pour les approches de catégorie I par mauvaise visibilité :

[TRADUCTION] Il est recommandé que le commandant de bord effectue l'approche quand la RVR est inférieure à la visibilité d'approche à l'atterrissage indiquée sur la carte, sauf s'il s'agit d'une approche sur une piste équipée d'un balisage lumineux d'approche à haute intensité (HIAL), d'un balisage lumineux de zone de toucher des roues (TDZL) et de feux d'axe de piste (CLL) en bon état de marche.

La piste 15 de l'aéroport de Fredericton ne possède pas de balisage lumineux de zone de toucher des roues ni de feux d'axe de piste.

Après l'accident, Transports Canada a fait une vérification spéciale des opérations des CL-65 d'Air Canada. Les vérificateurs ont noté que les chefs pilotes d'Air Canada s'entendent pour dire que l'article 13.04 du FOM reflète la confiance qu'Air Canada place dans le bon jugement de ses commandants de bord et qu'il serait nuisible à la formation des premiers officiers que ces derniers ne soient jamais autorisés à faire des approches dans de telles conditions.

Tout pilote qualifié pour le vol aux instruments fait des approches de catégorie I pour établir le contact visuel avec l'aire d'atterrissage, et il n'existe aucune exigence particulière dans la réglementation ni dans les procédures de compagnie concernant ces approches. Bien qu'une approche de catégorie I puisse être exécutée dans des conditions météorologiques inférieures aux minima spécifiés pour cette approche, Transports Canada n'oblige aucun membre d'équipage de conduite à acquérir une formation spéciale en ce sens, et aucun membre d'équipage de conduite n'est tenu de faire l'objet d'un contrôle visant à vérifier son habileté à faire des approches dans de telles conditions.

1.18.1.3 Entre l'approche finale et l'ordre de remise des gaz

L'équipage a reçu des vecteurs radar pour intercepter le faisceau d'alignement de piste et a été autorisé à faire une approche ILS sur la piste 15 de l'aéroport de Fredericton. Les minima d'atterrissage pour une approche ILS sur la piste 15 étaient les suivants : visibilité d'un demi-mille ou RVR de 2 600 pieds, et hauteur de décision de 264 pieds asl, soit 200 pieds au-dessus de la zone de toucher des roues d'une hauteur de 64 pieds asl. La RVR minimale nécessaire à la mise en approche avant l'atterrissage était de 1 200 pieds.

Aucune anomalie n'a été notée pendant la descente depuis l'altitude de croisière, sauf que le sélecteur PWR/FUEL de l'APU (groupe auxiliaire de bord) était sur ON et que l'APU n'avait pas été mis en marche, ce qui n'a eu aucune répercussion sur le vol. L'avion est arrivé à la hauteur de décision dans la configuration d'atterrissage (train sorti, volets à 45 degrés), trois noeuds au-dessous de la vitesse cible de 144 noeuds (VREF + 5 noeuds), sur la trajectoire de descente, légèrement à droite de l'axe d'alignement de piste de l'ILS avec un angle de crabe de quelque 5 degrés à droite^{Note de bas de page 15}. à la hauteur de décision, le commandant de bord a annoncé qu'il avait les feux en vue. Le premier officier a relevé la tête et a aperçu les feux d'approche et d'extrémité de piste, et en voyant les repères visuels, il a décidé d'atterrir.

Selon les procédures d'Air Canada pour les approches de catégorie I, une fois que la décision d'atterrir est prise, le PF complète l'atterrissage à l'aide des repères visuels pour maintenir l'avion sur l'alignement de descente et sur l'axe de piste. Le PNF doit alors surveiller les repères visuels ainsi que les instruments dans le poste de pilotage, et il doit aviser le PF de tout écart significatif par rapport à la trajectoire de vol prévue.

Air Canada recommande d'utiliser le pilote automatique pour toute approche par mauvaise visibilité; cependant, aucune ligne directrice ne mentionne à quel moment il convient de débrancher le pilote automatique pendant l'approche. L'AFM stipule que l'altitude minimale de débranchement du pilote automatique est de 80 pieds.

Après avoir confirmé qu'il avait l'intention d'atterrir, le premier officier a débranché le pilote automatique. Le FDR révèle qu'après le débranchement du pilote automatique, l'angle d'inclinaison longitudinale de l'avion a augmenté, le taux de descente a diminué, et l'avion est passé au-dessus de la trajectoire de descente. Le commandant de bord a alors conseillé au premier officier d'abaisser le nez de l'avion. Après cette intervention verbale, la poussée a été diminuée, ce qui a fait piquer momentanément l'avion, mais l'angle d'assiette a de nouveau augmenté, et l'avion s'est incliné sur la gauche de quelque cinq degrés quand le pilote a mis du pied à gauche et qu'il a braqué l'aileron gauche. Le commandant de bord a de nouveau conseillé au premier officier d'abaisser le nez de l'avion. Deux secondes plus tard, l'appareil se trouvait à 60 pieds au-dessus de la piste, il était encore incliné à gauche et dérivait à gauche du faisceau d'alignement de piste. Quand le premier officier s'est rendu compte que l'avion dérivait vers la gauche, il a tenté de corriger, mais quand il a réussi à arrêter le mouvement de dérive, l'avion se trouvait à gauche de l'axe. Au moment où l'avion se trouvait à quelque 33 pieds au-dessus de la piste, à quelque 50 pieds à gauche de l'axe de piste et à environ 1 300 pieds au-delà du seuil, le commandant de bord a ordonné une remise des gaz. à la hauteur de décision, la vitesse de l'avion était inférieure de trois noeuds à la vitesse cible de 144 noeuds et, au seuil de piste, là ou selon le Canadair Regional Jet Airplane Flight Manual (manuel de vol de l'avion de transport régional à réaction de Canadair ou AFM), la vitesse aurait dû être la VREF (139 noeuds), celle-ci était en fait de 144 noeuds. La vitesse a atteint 139 noeuds à 50 pieds agl environ, quelque quatre secondes après le survol du seuil de piste.

Le radioaltimètre, par le biais du GPWS, fait automatiquement les annonces « 50 pieds », « 30 pieds » et « 10 pieds » pour indiquer la hauteur en pieds de l'avion au-dessus de la piste pendant l'atterrissage. Ni le commandant de bord ni le premier officier ne se rappelle avoir entendu les annonces. Le commandant de bord croyait que l'avion n'avait pas encore atteint la hauteur de 50 pieds au moment où il a donné l'ordre de remettre les gaz. L'annonce des 50 pieds a eu lieu pendant les cinq secondes qui se sont écoulées entre la deuxième intervention verbale du commandant de bord et son ordre de remise des gaz; l'annonce des 30 pieds est survenue entre l'ordre de remise des gaz du commandant de bord et l'accusé de réception du premier officier; l'annonce des 10 pieds a été faite une seconde après le déclenchement du vibreur de manche.

Le tableau ci-après présente les données fournies par les enregistreurs de vol pour cette phase du vol :

Heure 3 h 47 mn	Événement	ALT	VS	IAS	AS▲	% N1	P°
11,4 s	Commandant annonce «MINIMUMS ET FEUX»	201	−700	141	0,0	68	−2,0
14,8 s	Premier officier annonce l'atterrissage	166	−800	143	1,4	68,3	−2,2
15 s	Débranchement du pilote automatique	165	−800	143	1.2	68.3	−2.2
19,4 s	Commandant conseille au premier officier d'abaisser le nez de l'avion	132	−500	145	0,3	68,5	−0,9
22,5 s	Correction de l'assiette longitudinale (3 h 47 mn 21 s - 3 h 47 mn 23 s)	96	−450	145	0,3	68,4	−1,1
24 s	Régime N1 du réacteur commence à diminuer vers le ralenti	79	−400	145	−0,7	64,7	−0,6
25,1 s	Franchissement du seuil de piste	72	−400	144	−1,0	58,8	−0,5
25,9 s	Commandant conseille au premier officier d'abaisser le nez de l'avion	68	−300	143	−1,4	53,6	−0,1
29,2 s	Radioaltimètre « 50 pieds »	49	−500	138	−1,9	36,4	−1,5
30,9 s	Commandant ordonne la remise des gaz	33	−600	135	−2,0	29,4	−1,0
ALT	Hauteur radioaltimétrique
VS	Vitesse verticale calculée (pieds par minute)
IAS	Vitesse indiquée
AS▲	Changement de vitesse par seconde
% N1	Régime N1 du réacteur gauche
P°	Assiette longitudinale

De nombreux pilotes de CL-65 ont déclaré qu'en approche finale le CL-65 adopte une assiette de piqué en raison de sa vitesse d'approche relativement élevée. C'est bien connu que si l'avion a une assiette de piqué et une vitesse d'approche élevée, dans le noir et par mauvaise visibilité, le pilote peut avoir la sensation que l'avion approche trop rapidement du sol et peut avoir tendance à relever le nez de l'appareil et à faire l'arrondi trop tôt. Cette tendance est particulièrement forte chez le pilote qui est aux commandes d'un CL-65 pour la première fois après avoir piloté des appareils plus lents et plus classiques ou des appareils plus gros offrant une position de référence visuelle plus élevée. En outre, comme les réacteurs sont situés au-dessus du centre de gravité, le CL-65 a tendance à se cabrer si l'on réduit la poussée. Ces illusions et ces tendances aérodynamiques sont bien connues et font l'objet de discussions pendant la formation des pilotes. Le commandant de bord et le premier officier connaissaient tous deux l'existence de ces caractéristiques.

1.18.1.4 La remise des gaz

Certification et remise des gaz

L'enquête a révélé un certain manque d'uniformité dans les termes utilisés pour décrire les différentes phases de vol composant l'approche finale et l'atterrissage d'un avion de la catégorie transport. Les instances de réglementation, les constructeurs et les exploitants utilisent l'expression «remise des gaz» dans toutes sortes d'acceptions pour décrire soit la procédure au cours de laquelle un avion interrompt son approche, soit la transition au vol à vue en prévision de l'atterrissage, soit l'atterrissage proprement dit, avant de reprendre de l'altitude. Les conséquences d'une telle situation sont importantes, car la procédure est loin d'être la même dans tous les cas. Les lignes qui suivent donnent une description de chaque phase ainsi que les points importants à connaître pour effectuer une remise des gaz pour chaque phase. Les définitions qui sont utilisées ici ont pour objet de faciliter la discussion et ne correspondent pas nécessairement à celles utilisées au moment de la certification des avions.

• Remise des gaz - action de mettre un terme, quelle qu'en soit la raison, à l'approche précédant l'atterrissage et de s'éloigner en reprenant de l'altitude.
• Approche interrompue - arrêt d'une approche aux instruments au plus tard à l'altitude minimale de descente (MDA) ou à la hauteur de décision. En général, au déclenchement de l'approche interrompue, l'avion est sur la trajectoire de vol prévue, en configuration train et volets sortis en fonction du type d'approche, la puissance et la vitesse stabilisées. Il peut être nécessaire d'interrompre l'approche parce que l'équipage ne voit pas suffisamment la piste et ses environs pour se poser, ou parce que l'avion n'est pas en mesure d'atterrir en toute sécurité.
• Atterrissage interrompu - arrêt de l'approche après que l'équipage a pris la décision de se poser. En général, au déclenchement de l'atterrissage interrompu, l'avion est sur la trajectoire de vol prévue, en configuration train et volets sortis en position d'atterrissage, la puissance et la vitesse stabilisées. Il peut être nécessaire d'interrompre l'atterrissage parce que l'équipage ne voit plus la piste et ses environs ou à cause de la présence d'un obstacle sur la piste. L'expression « atterrissage interrompu » n'est pas utilisée dans le contexte de la certification des aéronefs, mais elle est d'usage courant dans le milieu aéronautique.
• Atterrissage interrompu, puissance au ralenti - remise des gaz à partir d'une approche interrompue ou d'un atterrissage interrompu, le ou les moteurs à la puissance d'approche. Il pourra cependant arriver de temps à autre que l'équipage se sente obligé, à tort ou à raison, de remettre les gaz alors que la puissance a déjà été réduite au ralenti en vue de l'atterrissage. C'est dans cette situation que s'est retrouvé l'équipage du vol ACA 646. Comme il n'existe aucune exigence de certification canadienne ou américaine traitant de l'atterrissage interrompu, puissance au ralenti, Transports Canada n'oblige pas les constructeurs ni les exploitants à traiter la question dans les manuels pertinents, et les pilotes ne sont pas tenus de s'entraîner à exécuter pareille manoeuvre.
• Atterrissage manqué - il s'agit d'une manoeuvre intéressant la certification de type qui se rapporte à une remise des gaz sur tous les moteurs à partir de VREF en configuration d'atterrissage, tel qu'il est décrit ci-dessus dans le paragraphe sur l'atterrissage interrompu. Cette expression est très peu employée dans les manuels de vol des avions ou dans les autres manuels servant aux exploitants et aux pilotes. En ce qui concerne les manuels des exploitants, les qualifications de type et les contrôles de compétence, c'est l'expression « atterrissage interrompu » qui est généralement employée.

En vertu de l'alinéa 25.101(g) des normes de certification qui se trouvent dans la partie 25 (title 14) de la Special Federal Aviation Regulation traitant des normes de navigabilité des avions de la catégorie transport, le constructeur est tenu d'établir des procédures permettant l'exécution des atterrissages manqués (interrompus) et des approches interrompues aux conditions prévues à l'article 25.119 (montée en configuration d'atterrissage) et à l'alinéa 25.121(d) (montée en configuration d'approche). D'après Transports Canada, les démonstrations d'atterrissage manqué et d'approche interrompue effectuées dans le cadre du processus de certification ont lieu à partir d'une descente stabilisée à VREF ou, dans le cas des approches avec un moteur en panne, à VAPP. Le réglage de puissance initial est celui qui convient à l'approche stabilisée selon l'angle nominal de trajectoire de descente fixé à trois degrés. Vu les circonstances particulières propres aux approches de catégorie II, le constructeur est également tenu de démontrer la présence de pertes d'altitude acceptables en cas de remise des gaz sur un moteur à 100 pieds.

Les calculs de Transports Canada et de Bombardier Inc. pour le CL-65 sont basés sur une remise des gaz amorcée à partir du domaine de vol démontré pour une remise des gaz : train et volets sortis, vitesse de référence convenable, taux de descente normal en approche^{Note de bas de page 16}, et puissance d'approche^{Note de bas de page 17} appliquée. On s'attendait à ce que, une fois les manettes des gaz poussées et les volets en train de rentrer, la poussée des réacteurs augmenterait rapidement et qu'elle serait suffisante pour entraîner une augmentation de vitesse pendant que l'équipage cabrerait l'avion en fonction des indications des barres directrices du directeur de vol.

Selon les renseignements fournis par Transports Canada après l'accident, une remise des gaz ou un atterrissage manqué amorcé à l'extérieur du domaine de vol démontré de l'avion constitue une manoeuvre à haut risque. Si l'on tente une remise des gaz à bas régime, par exemple quand les manettes des gaz ont déjà été ramenées en arrière en vue de l'atterrissage, un contact avec le sol est probable, et toute tentative d'amorcer une montée avant que les réacteurs aient atteint la poussée de remise des gaz risque de provoquer un décrochage. La raison principale étant que les réacteurs ont besoin d'environ huit secondes pour accélérer au régime de remise des gaz.

Lors du processus de certification d'un aéronef, les constructeurs doivent faire la démonstration d'une remise des gaz; toutefois, les conditions dans lesquelles se déroule cette démonstration ne sont pas précisées dans la documentation des limitations de l'aéronef ni dans la procédure de remise des gaz de l'aéronef. Même s'il est possible que les conditions dans lesquelles la remise des gaz est faite ne donnent pas lieu à l'apparition de ces limitations, l'information pourrait être utilisée par les pilotes. La seule restriction publiée concernant la manoeuvre de remise des gaz du CL-65 est stipulée dans une MISE EN GARDE de l'AFM (voir la rubrique Procédures de remise des gaz ci-après) qui spécifie qu'une remise des gaz ne devrait pas être entreprise une fois que les inverseurs de poussée sont déployés.

Procédures de remise des gaz

La partie 5.08 du chapitre 5 du FOM stipule que le pilote aux commandes doit interrompre l'approche si, selon lui, il est impossible d'atterrir à l'intérieur de la zone de toucher des roues et d'immobiliser l'appareil en toute sécurité à l'intérieur de la distance d'arrêt calculée.

à la page 04-20-17 de l'AFM (CSP A-012), rév. 50, 1^er juin 1997, à la partie sur les procédures normales, on trouve ce qui suit :

[TRADUCTION] Les procédures suivantes sont recommandées dans le cas d'une approche interrompue ou dans toute autre situation qui pourrait nécessiter une remise des gaz, alors que l'avion est en configuration d'atterrissage (train sorti, volets à 45°) :

MISE EN GARDE

Une remise des gaz ne DEVRAIT PAS être entreprise une fois que les inverseurs de poussée sont déployés.

1. Manettes des gaz/poussoir remise des gaz : Avancer les manettes des gaz à la position N₁ de poussée normale au décollage tout en appuyant sur le poussoir TOGA (décollage et remise des gaz).
2. Avion : Cabrer doucement vers l'assiette longitudinale cible de +10° pour freiner la descente.
3. Volets : Braquer à 8°.
4. Assiette longitudinale : Régler pour atteindre une vitesse non inférieure à V2(volets 8°) +10 pendant la rentrée des volets à 8°.
   Quand la vitesse ascensionnelle nette est atteinte :
5. Train d'atterrissage : Rentrer.
6. Vitesse : Maintenir une vitesse non inférieure à V2(volets 8°) +10 KIAS.
7. Procédure de montée initiale normale : Suivre la procédure.

À la page 02.37.02 du CL-65 Airplane Operating Manual (AOM) d'Air Canada publié le 17 septembre 1997, on trouve ce qui suit :

[TRADUCTION] REMISE DES GAZ SUR DEUX RÉACTEURS

Le PF annonce « REMISE DES GAZ, VOLETS » et, simultanément, applique la poussée de remise des gaz, il appuie sur le poussoir de remise des gaz de la manette des gaz et il cabre doucement l'avion vers l'assiette cible du directeur de vol [+10°] afin d'atteindre une vitesse non inférieure à V2 +10. Le PNF braque les volets en position de stationnement (c.-à-d. Volets 8), et il confirme que la poussée est bien réglée.

Une fois en montée stabilisée, le PNF annonce « VITESSE ASCENSIONNELLE NETTE ». Le PF annonce alors « TRAIN RENTRÉ ».

Le schéma ci-après présente la procédure de remise des gaz sur deux réacteurs qui figure à la page 02.37.02 de l'AOM.

LEXIQUE DE LA FIGURE 2

• Gear up : Train rentré
• Go-around, flaps : Remise des gaz, volets
• Go-around thrust & button : Poussoir et puissance remise des gaz
• If turn required, initiate after gear up. Further flap retraction is delayed until initial maneuvering is complete and a safe altitude and appropriate speed are attained : En cas de virage, procéder une fois le train rentré. Attendre la fin de la manoeuvre initiale et d'avoir atteint une altitude de sécurité et une vitesse convenable avant de poursuivre la rentrée des volets.
• MDA/DH : Altitude minimale de descente/hauteur de décision
• Positive rate : Vitesse ascensionnelle nette atteinte
• Rotate to FD target attitude : Cabrage à l'assiette cible du directeur de vol
• Target Speed : Vitesse cible

À la page 16 du chapitre 4/3 du Flight Crew Training Manual, Student Study Guide (publication 595) d'Air Canada, publié le 24 octobre 1996, on trouve ce qui suit :

[TRADUCTION] TECHNIQUE DE REMISE DES GAZ

2 réacteurs - Suivre la procédure qui figure à la page 02.37.02 de l'AOM.

Le PF annonce « REMISE DES GAZ, VOLETS » tout en appliquant la poussée de remise des gaz et en appuyant sur le poussoir de remise des gaz des manettes des gaz. Le cabrage doit se faire en douceur vers l'assiette longitudinale indiquée par le directeur de vol afin de freiner la descente. Quand le FMA [annonciateur de mode de vol] indique le mode G/A [remise des gaz], l'assiette longitudinale du directeur de vol ne devrait servir qu'à titre d'indication initiale pour établir une vitesse verticale positive. Après quoi, la vitesse indiquée, de concert avec les autres instruments de vol dans le plan vertical, doit servir pour la maîtrise en tangage afin d'atteindre une vitesse minimale de V2 +10. Des sollicitations brusques ou trop rapides de cabrage peuvent déclencher la mise en marche du vibreur de manche.

Ni l'AFM, ni le Flight Crew Operating Manual, volume 2, ni l'AOM ne font spécifiquement référence aux procédures d'atterrissage interrompu. La seule référence à la procédure d'atterrissage interrompu pour le CL-65 se trouve à la page 10 du chapitre 5 « Airborne Flight Training » du Flight Crew Training Manual d'Air Canada, publié le 26 octobre 1996, qui stipule :

[TRADUCTION] ATTERRISSAGE INTERROMPU

On ne doit pas interrompre un atterrissage à une hauteur inférieure à 50 pieds.^{Note de bas de page 18} La procédure est la même que pour une remise des gaz normale en ce sens qu'il faut appuyer sur les poussoirs TOGA en même temps que l'on avance les manettes des gaz. L'angle de cabrage doit être positif selon les barres directrices ou à 10 degrés.
LA VITESSE EST L'ÉLÉMENT PRINCIPAL DONT IL FAUT TENIR COMPTE.

Dans plusieurs autres parties du Flight Crew Training Manual d'Air Canada qui traitent des remises des gaz sur deux réacteurs, on insiste sur les éléments suivants :

L'assiette longitudinale cible du directeur de vol doit servir UNIQUEMENT à titre d'indication initiale.

Une fois qu'un cabrage positif est obtenu et maintenu, la vitesse indiquée (mode VITESSE) et la vitesse verticale deviennent les principaux indicateurs pour la maîtrise en tangage.

L'erreur la plus fréquente lors d'une remise des gaz est de ne pas cabrer l'avion en fonction du directeur de vol.

Le 21 août 1996, un inspecteur de Transports Canada a remis à Air Canada un rapport qui contenait son évaluation de situations en simulateur où les équipages de CL-65 subissaient des pertes de vitesse significatives, accompagnées dans certains cas du déclenchement du vibreur de manche, au cours des procédures de remise des gaz sur un seul réacteur. Des essais et des analyses poussés ont indiqué que le simulateur était fidèle aux performances de l'avion et que les symptômes indésirables rencontrés par les pilotes étaient attribuables à des lacunes au niveau de la technique et de la formation. Le rapport soulignait notamment que les taux de cabrage et les délais dans la rentrée des volets jouaient un rôle primordial dans les pertes de vitesse enregistrées. à partir de ces renseignements, Air Canada a révisé l'AFM, le Flight Crew Operating Manual, l'AOM et le Flight Crew Training Manual. Les révisions apportées insistaient, entre autres, sur le fait que les instructions du directeur de vol ne doivent servir qu'à titre de référence initiale pour freiner la descente. D'autres documents de Transports Canada indiquent que l'on a apporté des révisions subséquentes à l'AFM et au Flight Crew Operating Manual en 1996 afin d'insister sur le fait qu'il faut surveiller la vitesse de plus près pendant la remise des gaz.

Ni l'AFM, ni le Flight Crew Operating Manual, ni l'AOM, ni le Flight Operations Manual ne fournissent de lignes directrices sur les procédures de coordination dans le poste de pilotage pour les situations où le commandant de bord, à titre de PNF, ordonne une remise des gaz.

Formation aux remises des gaz

Dans le cas des pilotes d'Air Canada, la formation aux remises des gaz se donne en simulateur. Les exercices de remise des gaz se déroulent habituellement à partir de la hauteur de décision ou du point d'approche interrompu de la procédure d'approche aux instruments, avec le train et les volets de l'avion en configuration d'atterrissage, à la vitesse de référence appropriée, au taux de descente d'approche normal, et avec les réacteurs produisant la poussée d'approche. On fait parfois des exercices de remise des gaz (atterrissage interrompu) à partir d'altitudes inférieures à l'altitude de descente minimale aux instruments, en réponse à une simulation d'obstacle imprévu sur la piste. Pour ces simulations, les remises des gaz se font également à partir d'un profil d'approche, d'une configuration et de réglages de poussée normaux, et avant la réduction finale de poussée pour l'atterrissage. Le programme de formation à l'époque de l'accident ne comprenait pas d'exercices de remise des gaz/atterrissage interrompu à bas régime, comme la situation qui s'est présentée lors du vol de l'accident, et Transports Canada n'exigeait pas que les pilotes démontrent leurs compétences dans ce domaine.

Remise des gaz lors du vol de l'accident

Après que le commandant de bord eut donné l'ordre de remettre les gaz, le premier officier a accusé réception de l'ordre et a commencé à pousser sur les manettes des gaz. Il a sélectionné le mode de remise des gaz sur le directeur de vol et a commencé à cabrer l'avion selon les indications des barres directrices. Quand il a senti que le commandant de bord poussait sur les manettes des gaz, le premier officier a enlevé ses mains des manettes des gaz. Normalement, le PF doit afficher rapidement la poussée de remise des gaz approximative, le PNF se chargeant de parfaire le réglage pour obtenir la bonne poussée. Environ une seconde après que le premier officier eut accusé réception de l'ordre de remise des gaz, le vibreur de manche s'est mis en marche, et une seconde et demie après l'entrée en action du vibreur de manche, le commandant de bord a annoncé qu'il allait rentrer les volets au réglage de remise des gaz, ce qu'il a fait. Au moment où le commandant de bord commandait la rentrée des volets, le hululeur du SPS s'est fait entendre, et l'avion a commencé à s'incliner à droite.

Le tableau ci-après présente les données enregistrées par le FDR lors de la remise des gaz du vol de l'accident.

Heure 3 h 47 mn	Événement	ALT	VS	IAS	AS▲	% N1	P°
30,9 s	Commandant ordonne la remise des gaz	33	−600	135	−2,0	29,4	−1,0
31,5 s	Radioaltimètre « 30 pieds »	27	−600	134	−2,3	27,8	0,5
31,9 s	Premier officier accuse réception de la remise des gaz	23	−600	133	−2,5	26,9	1,3
33,1 s	Déclenchement du vibreur de manche	14	−350	129	−2,9	27,0	4,0
34,1 s	Radioaltimètre « 10 pieds »	11	−100	126	−3,5	30,5	7,8
34,7 s	Amorce de décrochage/début de roulis à droite	14	300	124	−3,9	34,7	9,6
34,8 s	Commandant annonce « VOLETS »/ hululeur se fait entendre	13	400	124	−3,6	35,4	9,7
36,3 s	Altitude maximale	32	0	121	−2,8	59,0	3,2
ALT	Hauteur radioaltimétrique
VS	Vitesse verticale calculée (pieds par minute)
IAS	Vitesse indiquée
AS▲	Changement de vitesse par seconde
% N1	Régime N1 du réacteur gauche
P°	Assiette longitudinale

Quand le commandant de bord a ordonné la remise des gaz, il estimait que l'avion avait parcouru quelque 1 000 pieds au-delà du seuil de piste et qu'il se trouvait à plus de 50 pieds agl, puisqu'il n'avait pas entendu l'annonce du radioaltimètre. Le FDR révèle qu'au moment de l'ordre de remise des gaz, l'avion se trouvait à 33 pieds de hauteur, qu'il volait à 135 noeuds et qu'il avait parcouru quelque 1 300 pieds au-delà du seuil de piste. L'ordre de remise des gaz du commandant de bord n'a pas étonné le premier officier, car il s'apprêtait à faire la même annonce.

Quand le commandant de bord a ordonné la remise des gaz, le premier officier a reporté son attention sur les instruments du poste de pilotage. Le commandant de bord ne se rappelle pas avoir regardé à l'extérieur de l'avion après avoir donné l'ordre de remise des gaz. Le déclenchement du vibreur de manche est le premier signe que l'équipage a eu que quelque chose n'allait pas. Il s'est écoulé 1,2 seconde entre l'accusé de réception par le premier officier de l'ordre de remise des gaz et le déclenchement du vibreur de manche, et pendant ce temps, le premier officier essayait de faire adopter à l'avion la bonne assiette longitudinale, tandis que le commandant de bord s'acquittait des fonctions de PNF qui consistaient à régler les manettes des gaz pour la remise des gaz et à s'assurer que l'avion avait la bonne configuration.

Régime de l'avion au moment de la remise des gaz

Comme le FDR n'enregistre pas la position des manettes des gaz, on a demandé à Bombardier Inc. d'analyser les données du FDR relatives au fonctionnement des réacteurs afin de déterminer les déplacements des manettes des gaz au cours de la remise des gaz. Cette analyse a permis de conclure que, à partir du moment où le premier officier a accusé réception de l'ordre de remise des gaz, les réacteurs ont accéléré comme ils le feraient à la suite d'une demande brusque de puissance (quand les manettes des gaz sont déplacées plus rapidement que l'accélération des réacteurs et que les réacteurs accélèrent au taux maximum).

Bombardier Inc. a également tiré les conclusions suivantes à partir de son analyse des renseignements fournis par le FDR.

Les conditions significatives liées au régime de l'avion, qui prévalaient au moment de l'amorce de la remise des gaz par rapport aux conditions prévues pour cette manoeuvre, sont les suivantes :

1. La vitesse était inférieure de six noeuds à la VREF de 139 noeuds.
2. Le régime réacteur N₁ était de 29 %, soit 39 % de moins que le réglage de poussée d'approche nominal de 68 %.
3. Le régime réacteur N₁ a atteint 68 %, un réglage de poussée d'approche nominal, cinq secondes après l'accusé de réception de remise des gaz.
4. à partir du moment de l'accusé de réception de remise des gaz, les réacteurs ont atteint 92 %^{Note de bas de page 19} N₁ en 7,5 secondes; à partir d'un réglage de poussée d'approche nominal, la poussée de remise des gaz devrait normalement être atteinte en trois secondes ou moins.
5. Les volets ont commencé à rentrer trois secondes après l'accusé de réception de remise des gaz; habituellement, les volets sont sélectionnés et commencent à se déplacer dans la seconde qui suit l'annonce de remise des gaz.
6. La vitesse a diminué à quelque trois noeuds par seconde pendant toute la manoeuvre; normalement, la vitesse augmente pendant la procédure de remise des gaz.

1.18.1.5 Prévention des décrochages

Procédure de sortie de décrochage

La procédure de sortie de décrochage figure aux pages 03.03.10 et 03.03.11 de l'AOM, volume 2. Le manuel stipule que le CL-65 présente des caractéristiques de vol stables à l'approche du décrochage et que les commandes répondent bien dans tous les axes. La procédure de sortie de décrochage est décrite ainsi :

[TRADUCTION] SORTIE DE DÉCROCHAGE SANS RISQUE DE CONTACT AVEC LE SOL
    Au premier signe du vibreur de manche :

-    Manettes des gaz...............POUSSÉE MAXIMALE
-    Pilote automatique..............DÉBRANCHER
-    Assiette longitudinale..........MAINTENIR
-    Ailes....................................À L'HORIZONTALE

À mesure que la vitesse augmente, régler l'assiette longitudinale pour minimiser la perte d'altitude.

Maintenir la même configuration jusqu'à ce que la vitesse ascensionnelle nette soit atteinte.

SORTIE DE DÉCROCHAGE AVEC RISQUE DE CONTACT AVEC LE SOL
    Au premier signe du vibreur de manche :

-    Manettes des gaz..........CLOISON PARE-FEU [Pousser les manettes des gaz complètement vers l'avant.]

Les mesures suivantes sont les mêmes que s'il n'y a pas de risque de contact avec le sol.

Dans la fiche de coordination d'équipage, après la vérification RISQUE DE CONTACT AVEC LE SOL, on mentionne, à l'intention du PF, qu'il doit respecter le vibreur de manche. Pour les pilotes de CL-65, cette expression signifie qu'ils doivent maintenir une vitesse et une assiette permettant de rester en dehors des conditions de déclenchement du vibreur de manche.

à la page 10 du chapitre 3.5 du Flight Crew Training Manual, on trouve la procédure de sortie de décrochage suivante :

[TRADUCTION] RISQUE DE CONTACT AVEC LE SOL

Au premier signe de décrochage (déclenchement du vibreur de manche), les manettes des gaz sont immédiatement poussées à la poussée maximale et, au même moment, l'assiette longitudinale est doucement et légèrement réduite afin d'arrêter le fonctionnement du vibreur de manche...

Dans le Flight Crew Training Manual, la procédure de formation pour la sortie de décrochage pour le CL-65 se trouve aux pages 8 et 9 du chapitre 4/4; ces exercices se font dans un simulateur. L'exercice de sortie de décrochage en configuration d'atterrissage se fait à partir du vol en palier à 9 500 pieds, avec le régime N₁ réglé à 45 %, avec une contre-pression croissante sur le vibreur de manche. La sortie de décrochage se fait conformément à l'AOM qui stipule que les volets et le train doivent rester sortis jusqu'à ce que l'avion ait atteint une vitesse ascensionnelle nette. Le manuel stipule également qu'il est très important que le PNF fournisse des indications verbales concernant la situation de l'avion par rapport à la trajectoire de vol voulue en insistant sur la vitesse et le taux d'enfoncement (augmentation/diminution) ainsi que sur l'altitude s'il y a risque de contact avec le sol. (Le soulignement et les caractères gras figurent dans le texte original).

Selon les dossiers de Transports Canada, l'entrée en action du pousseur de manche du CL-65 entraîne un fort mouvement de piqué que le pilote peut difficilement contrer en exerçant un effort normal sur les commandes. Quand le train d'atterrissage est sorti et que les volets sont braqués à 45 degrés, normalement l'avion pique au plus de 20 à 30 degrés en cinq secondes. La perte de hauteur dépend en partie de la procédure de sortie de décrochage, mais elle est de l'ordre de 1 000 pieds.

Décrochage du vol de l'accident

Le tableau ci-après présente les données enregistrées lors du décrochage du vol de l'accident :

Heure 3 h 47 mn	Événement	ElevL	ElevR	Roll	ALT	IAS	P°
30,9 s	Commandant ordonne la remise des gaz	−5,6	−l7,7	−0,4	33	135	−1,0
31,5 s	Radioaltimètre « 30 pieds »	−4,5	−4,5	0,3	27	134	0,5
31,9 s	Premier officier accuse réception de l'ordre de remise des gaz	−3,8	−4,3	1,3	23	133	1,3
33,1 s	Déclenchement du vibreur de manche	−11,5	−13,8	3,8	14	129	4,0
34,1 s	Radioaltimètre « 10 pieds »	−8,1	−7,5	1,6	11	126	7,8
34,7 s	Début du décrochage/amorce de roulis à droite	−2,3	−3,7	4,4	14	124	9,6
34,8 s	Commandant annonce « VOLETS »/ hululeur se fait entendre	−2,6	−3,8	5,4	13	124	9,7
36,3 s	Altitude maximale	−2,0	−2,0	54,3	32	121	3,2
ElevL	Position de la gouverne de profondeur gauche
ElevR	Position de la gouverne de profondeur droite
Roll	Valeurs positives d'inclinaison à droite
ALT	Hauteur radioaltimétrique
IAS	Vitesse indiquée
P°	Assiette longitudinale

Après le déclenchement du vibreur de manche, le manche a été déplacé légèrement vers l'avant, peut-être en réponse au vibreur de manche ou pour maintenir l'assiette longitudinale à 10 degrés; toutefois, comme le montre le tableau, l'avion a continué à se cabrer, malgré la réduction du cabrage des gouvernes de profondeur. Le commandant de bord a déclaré qu'il s'était écoulé si peu de temps entre le premier déclenchement du vibreur de manche et le premier impact avec la piste qu'il n'a pas eu le temps de réagir au vibreur de manche. Le FDR révèle qu'environ cinq secondes après le décrochage, les réacteurs gauche et droit ont atteint un régime N₁ maximal de 94,0 % et 92,2 %, ce qui est légèrement supérieur à la plage de 86 % stipulée pour les niveaux de poussée de remise des gaz ou de décollage dans les conditions environnementales qui prévalaient.

1.18.1.6 Longueur de la piste

Selon les calculs effectués par l'agent des opérations d'Air Canada responsable du vol de l'accident, la longueur de piste nécessaire pour l'atterrissage à Fredericton était de 5 400 pieds pour une masse à l'atterrissage de 20 000 kg et une piste mouillée^{Note de bas de page 20}, ce qui est conforme aux données de performances à l'atterrissage stipulées à la page 04.80.03 de l'AOM. La distance à l'atterrissage nécessaire sur piste sèche aurait été de 4 700 pieds. La distance utilisable à l'atterrissage sur la piste 15 de l'aéroport de Fredericton était de 6 000 pieds.

Selon l'AOM, la distance d'atterrissage réelle sur piste sèche à la masse à l'atterrissage estimée de 20 200 kg aurait été de 2 842 pieds. On obtient la distance d'atterrissage exigée par l'AOM en multipliant la distance d'atterrissage réelle sur piste sèche par 1,67, ce qui dans le cas présent équivaut à 4 746 pieds. La distance à l'atterrissage nécessaire sur piste mouillée équivaut à 1,15 fois la distance nécessaire sur piste sèche, soit 5 458 pieds.

Le rapport d'état de piste (RCS) transmis à l'équipage par l'ACARS à 22 h 59 faisait état des renseignements suivants : CYFC RCS pour la piste 15/33 : 60 POUR CENT PROPRE ET SèCHE; 40 POUR CENT PLAQUES DE GLACE; 17-12-97; 2 h 54Z; et CYFC CRFI pour la piste 15/33 de 0,48; -8; 12-97; 2 h 54.

à 23 h 44, alors que l'avion était en approche finale, le spécialiste de la FSS de Fredericton a avisé l'équipage qu'on avait répandu du sable sur les 75 pieds de l'axe de piste et que le CRFI était de 0,40.

Après l'accident, Bombardier Inc. a calculé la distance à l'atterrissage nécessaire pour immobiliser l'avion accidenté si l'appareil avait touché des roues à 135 noeuds. Compte tenu de la piste mouillée et de l'absence de vent et de pente de piste, on a estimé que la distance nécessaire à l'atterrissage aurait été de 3 059 pieds sans inverseurs de poussée, et de 2 640 pieds avec les deux inverseurs de poussée.

Au moment de l'ordre de remise des gaz, l'avion se trouvait à quelque 1 300 pieds au-delà du seuil de piste. à ce point, l'avion était à 33 pieds au-dessus de la piste, il descendait à quelque 500 pieds par minute (8,2 pi/sec) et se déplaçait à 135 noeuds (225 pi/sec). Si ces performances étaient demeurées constantes jusqu'à la piste, l'appareil aurait touché des roues après 4 secondes environ et 900 pieds plus loin sur la piste, c'est-à-dire qu'il aurait touché des roues à quelque 2 200 pieds après le seuil de piste^{Note de bas de page 21}. Si l'avion avait survolé le seuil de piste à une cinquantaine de pieds de hauteur comme dans le cas d'un atterrissage normal, il aurait touché des roues à 1 000 pieds environ après le seuil de piste. Étant donné que l'avion a survolé le seuil à 33 pieds, le toucher des roues aurait eu lieu à un peu moins de 1 000 pieds (peut-être 600 à 700 pieds) après le seuil. Si l'on ajoute 700 pieds à la distance de toucher des roues calculée de 2 200 pieds, cela signifie que le toucher des roues aurait probablement eu lieu à 2 900 pieds après le seuil de piste. Cette valeur (2 900 pieds) ajoutée à la longueur de la course à l'atterrissage de 3 059 pieds (selon les calculs de Bombardier Inc.) montre que l'avion aurait peut-être pu s'immobiliser sur la piste de 6 000 pieds.

Selon l'AFM, la performance de l'avion à l'atterrissage est donnée lorsque l'avion survole le seuil de piste à 50 pieds en configuration d'atterrissage à la vitesse VREF et les manettes des gaz à la position de ralenti. La distance nécessaire pour l'atterrissage indiquée dans l'AFM se base sur ces critères et sur la masse de l'avion à l'atterrissage.

Selon les données de l'AFM, si l'avion franchit le seuil à une vitesse supérieure de 5 noeuds à la VREF, plutôt qu'à la VREF, il a besoin d'une distance supplémentaire de 250 pieds à l'atterrissage, ce qui équivaut à une augmentation de 150 pieds environ de la distance d'atterrissage nécessaire réelle.

1.18.2 Approches et atterrissages

1.18.2.1 Approches de catégorie I et de catégorie II

L'Annexe 6 du document de l'OACI Normes et pratiques recommandées internationales, 2^ème partie, Exploitation technique des aéronefs stipule que des minima opérationnels d'aérodrome doivent être établis pour les approches de précision et pour les atterrissages et que ces minima sont généralement exprimés en fonction de la visibilité ou de la portée visuelle de piste, de l'altitude/hauteur de décision (DA/H) pour une catégorie d'opération donnée. Selon le Manuel d'exploitation tous temps (Doc 9365-AN/910) de l'OACI, une approche de catégorie I est une approche aux instruments de précision et un atterrissage avec une hauteur de décision non inférieure à 60 m (200 pieds), avec soit une visibilité d'au moins 800 m (2 600 pieds), soit une portée visuelle de piste d'au moins 550 m (1 800 pieds). Une approche de catégorie II est une approche aux instruments de précision et un atterrissage avec une hauteur de décision inférieure à 60 m (200 pieds), mais d'au moins 30 m (100 pieds), et avec une portée visuelle de piste d'au moins 350 m (1 200 pieds). Le Manuel d'exploitation tous temps (catégories II et III) (TP 1490F) de Transports Canada présente des renseignements semblables à ceux du document de l'OACI en ce qui concerne tous les aspects des approches de précision des catégories II et III.

Tout pilote titulaire de la qualification de vol aux instruments peut faire seul une approche de catégorie I à bord de tout aéronef équipé pour effectuer une telle approche et sur lequel il est qualifié, à tout aéroport ou sur toute piste équipée d'un ILS utilisable. Il n'est pas obligatoire que l'aéronef soit équipé d'un pilote automatique ou d'un radioaltimètre, ni que les circuits électriques, les instruments ou le matériel radio soient redondants. Le pilote n'a besoin d'aucune formation supplémentaire ni d'aucun niveau d'expérience supplémentaire pour effectuer ce type d'approche.

Puisque la hauteur de décision pour les approches de catégorie II est plus basse que pour les approches de catégorie I, il y a des exigences spéciales concernant l'équipement et l'équipage de conduite pour les approches de catégorie II, comme celles qui sont stipulées dans le Manuel d'exploitation tous temps de Transports Canada et celui de l'OACI. Par exemple, les circuits électriques, les instruments et le matériel radio de l'aéronef doivent être redondants, et l'aéronef doit être équipé d'un pilote automatique en état de marche, qui doit être couplé avec le système directeur de vol/ILS jusqu'à, au moins, la hauteur de décision. Le matériel embarqué et au sol servant aux systèmes ILS doit satisfaire à des exigences beaucoup plus rigoureuses en matière de pannes, de précision et d'inspections. L'aéroport ou la piste en question doit être équipé d'un système d'alimentation électrique de secours, d'un système perfectionné de balisage lumineux d'approche (voir AC à la figure 3), d'un balisage lumineux d'axe de piste et de zone de toucher des roues (partie droite de la figure 3), et de deux transmissomètres RVR. Les installations de l'aéroport doivent être surveillées, et une personne doit être disponible pour prévenir l'équipage de conduite de toute panne ou défaillance de l'équipement nécessaire pour l'approche. L'exploitant de l'aéronef doit fournir des procédures détaillées dans le manuel de vol. Le commandant de bord doit totaliser au moins 300 heures comme pilote commandant de bord et 100 heures de vol de ligne sur type. Le commandant de bord et le premier officier doivent avoir suivi le programme de formation .approuvé et avoir subi les examens avec succès. L'équipage de conduite doit avoir démontré un rendement satisfaisant pour passer de la catégorie II intérimaire (hauteur de décision de 150 pieds) à la catégorie II.

Le CL-65 accidenté répondait à toutes les exigences relatives aux approches de catégorie II, mais les installations et le système ILS de l'aéroport de Fredericton ne se prêtaient pas aux approches de catégorie II. La piste 15 était équipée d'un balisage lumineux d'approche de type AN (voir figure 3), mais ni la zone de toucher des roues de la piste ni l'axe de piste n'étaient équipés d'un balisage lumineux. L'équipage de conduite était qualifié pour les limites d'approche de la catégorie II, mais uniquement si le commandant de bord était aux commandes et que le pilote automatique était branché.

1.18.2.2 Interdictions d'approche

Au Canada, les pilotes n'ont pas le droit de poursuivre l'approche plus loin que le repère d'approche finale vers une piste équipée du matériel permettant de mesurer la RVR, si la RVR signalée est inférieure à 1 200 pieds. Dans tous les autres cas, il n'existe aucun règlement lié à la météo stipulant quand une approche peut ou ne peut pas être exécutée.

L'article 602.129 du RAC traitant des interdictions d'approche stipule ce qui suit :

(1) Pour l'application du paragraphe (3), dans le cas d'un avion, la RVR est inférieure à la RVR minimale si :

a) dans le cas où la RVR « A » et la RVR « B » sont mesurées, la RVR « A » est inférieure à 1 200 pieds et la RVR « B » est inférieure à 600 pieds;^{Note de bas de page 22}

b) dans le cas où seule la RVR « A » ou la RVR « B » est mesurée, la RVR est inférieure à 1 200 pieds.

La visibilité signalée au sol et les plafonds météorologiques ne sont pas utilisés comme critères d'interdiction d'approche au Canada. La RVR signalée à Fredericton au moment de l'accident était de 1 200 pieds et seule la RVR « A » était mesurée; il n'était donc pas interdit d'exécuter une approche.

Le paragraphe 5.03.2 du chapitre 5 du FOM stipule que si la RVR n'est pas signalée, l'équipage peut amorcer une approche en vue de l'atterrissage et la poursuivre jusqu'à la hauteur de décision ou jusqu'au point d'acquisition des références visuelles, selon le cas, sans égard à la visibilité au sol signalée. Cette consigne est conforme aux dispositions du RAC.

Le dispositif de mesure de la RVR n'est exigé qu'aux aéroports desservis par des systèmes d'atterrissage pour les catégories II et III, et depuis 1995, le nombre de dispositifs de mesure de la RVR aux aéroports canadiens est passé de 105 à 85. Le matériel permettant de mesurer la RVR a été enlevé à certains aéroports canadiens et sera enlevé à d'autres aéroports. Avec un moins grand nombre d'aéroports capables de signaler la RVR, les possibilités d'application de la réglementation relative aux interdictions d'approche diminuent et les risques de rencontrer des conditions de mauvaise visibilité à l'atterrissage augmentent. Transports Canada se penche actuellement sur cette question dans le cadre de consultations sur les interdictions de décollage et d'approche au sein du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne de Transports Canada.

1.18.2.3 Critères d'approche

Les règles relatives aux approches exécutées au Canada sont publiées dans le RAC. L'article 602.128 du RAC stipule notamment qu'il est interdit au commandant de bord d'un aéronef IFR qui effectue une approche aux instruments de précision de catégorie I ou de catégorie II de poursuivre la descente en approche finale au-dessous de la hauteur de décision à moins que la référence visuelle requise pour poursuivre l'approche en vue de l'atterrissage n'ait été établie. Au Canada, la hauteur de décision la plus basse (qui est la hauteur normale), pour les approches de catégorie I est de 200 pieds; pour les approches de catégorie II, la hauteur est de 100 pieds, ce qui est conforme aux normes de l'OACI et à celles d'autres pays.

Dans les paragraphes qui suivent, vous trouverez des exemples de critères minimums d'approche en vigueur dans d'autres pays. Bien qu'elles ne soient pas décrites comme étant une interdiction d'approche, les limites de visibilité indiquées dans ces paragraphes constituent des interdictions d'approche au sens canadien.

• Aux États-Unis - Les États-Unis possèdent les limites de visibilité les plus basses pour les approches de catégorie I, soit 1 800 pieds pour les aéroports équipés de balisage lumineux d'axe de piste. Les Federal Aviation Regulations exigent également que la visibilité en vol soit supérieure à la visibilité spécifiée dans la procédure normalisée d'approche aux instruments.
• En Australie - Les minima de visibilité pour les approches de catégorie I (½ mille) doivent être utilisés, à moins que le balisage lumineux d'approche à haute intensité ne soit pas disponible, auquel cas une visibilité de 1,5 km (9/10 mille) est requise. Si l'avion vole sans le pilote automatique jusqu'à la hauteur de décision ou sans le directeur de vol, la visibilité doit alors être d'au moins 1,2 km (¾ mille), sinon on ne peut tenter l'approche.
• Dans certains pays (dont plusieurs pays de l'Europe) qui sont régis par les Joint Air Regulations - Les limites d'approche sont établies en fonction de diverses conditions, comme le type d'approche et de balisage de piste, la hauteur de décision, et l'utilisation du pilote automatique. Par exemple, dans le cas d'une approche avec une hauteur de décision de 200 pieds, les limites de visibilité prescrites (RVR) sont comprises entre 550 m (quelque 1 800 pieds ou 3/8 mille) et 1 000 m (3 280 pieds ou 5/8 mille environ).

Le Canada a fait parvenir un document à l'OACI faisant état de son opinion divergente concernant les minima opérationnels d'aérodrome publiés dans l'Annexe 6 au document de l'OACI intitulé Normes et pratiques recommandées internationales, 2^ème partie, Exploitation technique des aéronefs. Dans ce document, le Canada mentionne qu'il n'est pas d'accord avec certains critères établis par l'OACI pour les approches aux instruments. Au Canada, les atterrissages ne sont régis que par la hauteur de décision publiée ou par l'altitude de descente minimale (MDA), et les visibilités à l'atterrissage (sauf la RVR) ne sont fournies qu'à titre indicatif. Aucun autre pays n'a présenté d'opinion divergente à l'OACI concernant la définition des minima opérationnels d'aérodrome donnée à l'Annexe 6.

Le paragraphe RAC 9.20.3 de la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) stipule que les références visuelles dont le pilote a besoin pour continuer l'approche et faire un atterrissage en toute sécurité devraient comprendre au moins l'une des références suivantes en rapport avec la piste utilisée, cette référence devant être bien visible et reconnaissable par le pilote :

• la piste ou les marques de piste;
• le seuil de piste ou les marques de seuil;
• la zone de toucher des roues ou les marques de la zone de toucher des roues;
• les feux d'approche;
• l'indicateur de pente d'approche;
• les feux d'identification de piste;
• les feux de seuil et de fin de piste;
• les feux de zone de toucher des roues;
• les feux de bord de piste de chaque côté de la piste;
• les feux d'axe de piste.

Les minima d'approche et d'atterrissage qui sont publiés au paragraphe 5.04 du chapitre 5 du FOM renferment les extraits du RAC applicables.

1.18.2.4 Perte des repères visuels après avoir décidé d'atterrir

Le RAC ne contient aucune disposition advenant le cas où les repères visuels deviennent moins visibles après que l'équipage a établi le contact visuel. Le paragraphe 13.04 du chapitre 4 du FOM d'Air Canada stipule qu'il est possible que l'équipage perde les repères visuels dont il a besoin pendant une approche par mauvaise visibilité, et que le cas échéant, l'équipage doit faire une remise des gaz.

Le Manuel d'exploitation tous temps de l'OACI stipule que la formation doit traiter des procédures à suivre et des techniques à utiliser pour revenir au vol aux instruments et pour interrompre l'approche et l'atterrissage si l'équipage perd ses repères visuels au-dessous de l'altitude/hauteur de décision (DA/H) ou de l'altitude/hauteur minimale de descente (MDA/H).

1.18.2.5 Procédures d'approche

Procédures d'approche d'Air Canada

La société Air Canada, à l'instar de nombreuses compagnies aériennes d'autres pays, a des procédures pour les approches de catégorie I qui exigent que le pilote aux commandes pendant l'approche reste aux commandes jusqu'à la fin de l'atterrissage. En approche finale, le PNF regarde à l'extérieur pour établir le contact visuel avec la piste, et lorsqu'il annonce qu'il a la piste en vue, le PF doit faire la transition entre le vol aux instruments et le vol à vue et décider s'il va atterrir. Une fois que la décision d'atterrir est prise, le PNF surveille la transition jusqu'à l'atterrissage, surtout à l'aide des repères visuels, mais également à l'aide de certains instruments.

Pour les approches de catégorie I, l'équipage peut faire une approche automatique s'il le veut, et le commandant de bord ou le premier officier peut être aux commandes. Conformément à la réglementation en vigueur et aux programmes de formation, tous les pilotes d'Air Canada reçoivent la formation nécessaire et doivent prouver qu'ils sont capables d'effectuer des approches de catégorie I, dans les limites météorologiques de la catégorie I. Aucun critère d'expérience minimale n'est exigé pour effectuer les approches de catégorie I, ni pour les commandants de bord ni pour les premiers officiers.

Pour les approches de catégorie II, le commandant de bord doit être aux commandes en place gauche pendant l'approche et l'atterrissage, et il doit utiliser les coupleurs d'approche du système de vol automatique. Cette consigne sous-entend qu'il faut utiliser le pilote automatique jusqu'à la hauteur de décision. Dans le cas des aéronefs qui ne sont pas équipés d'un équipement d'atterrissage automatique, comme le CL-65, il faut débrancher le pilote automatique avant d'atteindre la hauteur de 80 pieds. Le FOM exige également que le premier officier (le PNF) surveille le vol « aux instruments » pendant l'approche et l'atterrissage ou la remise des gaz et prévienne le PF de tout écart ou toute anomalie signalé par les instruments. Conformément à la réglementation en vigueur et aux programmes de formation, tous les pilotes d'Air Canada reçoivent la formation nécessaire et doivent prouver qu'ils sont capables d'effectuer des approches de catégorie II, les commandants de bord étant chargés de s'acquitter des fonctions de PF et les premiers officiers des fonctions de PNF. Le FOM stipule également que tout commandant de bord doit totaliser au moins 300 heures comme commandant de bord sur un avion à turboréacteurs, et que tout nouveau commandant de bord doit également totaliser au moins 100 heures de vol sur type.

Le paragraphe 13.04 du chapitre 4 du FOM d'Air Canada mentionne des consignes supplémentaires concernant les approches par mauvaise visibilité. Il est recommandé que le commandant de bord soit aux commandes pendant l'approche si la RVR est inférieure à la visibilité d'atterrissage indiquée sur les cartes, sauf si l'approche est faite sur une piste équipée d'un balisage lumineux d'approche à haute intensité, d'un balisage lumineux de zone de toucher des roues et de feux d'axe de piste en état de marche. Il est également recommandé d'utiliser le pilote automatique pour les approches par mauvaise visibilité. Les équipages d'Air Canada sont formés pour effectuer des approches de catégorie II et des atterrissages sur les pistes de catégorie II avec une RVR de 1 200 pieds. Toutefois, les équipages ne reçoivent aucune formation pour les atterrissages de catégorie I avec une RVR inférieure à 2 600 pieds sur une piste n'ayant qu'un balisage lumineux de catégorie I.

Lors d'une approche de catégorie I effectuée sur une piste dépourvue de balisage lumineux supplémentaire, il y a moins de repères visuels pour guider l'appareil vers la zone de toucher des roues. En outre, le pilote automatique n'est pas toujours utilisé pendant les approches de catégorie I et, lorsqu'on s'en sert, il arrive souvent qu'on le débranche au moment où l'avion atteint l'altitude minimale, généralement à 200 pieds agl. Le balisage de catégorie II est beaucoup plus efficace, car il fournit de meilleurs repères visuels pour l'alignement de piste et le contrôle du tangage et du roulis. Pour les approches de catégorie II, le pilote automatique est toujours utilisé jusqu'à la hauteur de décision, habituellement à 100 pieds agl, ce qui place l'aéronef à une altitude et à une distance par rapport au seuil de piste où les repères visuels peuvent être plus visibles qu'au point où la hauteur de décision de catégorie I est atteinte, c'est-à-dire à 200 pieds au-dessus du sol et à un demi-mille avant le seuil de piste.

Approche de rechange

Une approche de rechange à l'approche classique est l'approche surveillée par le pilote (PMA) qui a pour objet d'améliorer la transition à l'atterrissage pendant les approches de catégorie I par mauvaise visibilité. Un des pilotes effectue l'approche aux instruments, et, aux environs de la MDA ou de la hauteur de décision, l'autre pilote exerce une surveillance extérieure pour établir le contact visuel avec les repères nécessaires à l'atterrissage. Si le pilote qui fait la surveillance extérieure établit le contact visuel avec les environs de la piste, il prend les commandes et termine l'atterrissage pendant que le pilote qui était aux commandes jusque là continue à surveiller les instruments jusqu'au toucher des roues. Si le contact visuel n'est pas établi avec les environs de la piste, le PF reste aux commandes et interrompt l'approche. Grâce à la méthode PMA, quand les conditions météorologiques sont égales ou supérieures aux limites d'approche, le pilote aux commandes pendant l'atterrissage a plus de temps pour évaluer la situation et pour décider s'il va atterrir et également pour déterminer visuellement la position de l'avion par rapport au profil voulu.

Plusieurs compagnies aériennes au Canada utilise la méthode PMA pour les approches par mauvaise visibilité; l'une d'elles utilise cette méthode si le plafond est inférieur à 400 pieds et si la visibilité est inférieure à un mille. D'autres compagnies aériennes utilisent la méthode PMA quand le pilote automatique ne peut pas être utilisé jusqu'à la hauteur de décision^{Note de bas de page 23}. Cette méthode permet d'alléger la charge de travail du pilote qui doit piloter manuellement l'appareil jusqu'à la hauteur de décision.

Les pilotes qui ont eu l'occasion d'utiliser les deux méthodes ont déclaré qu'ils préféraient la méthode PMA parce qu'elle permet d'éviter le va-et-vient continuel entre la surveillance des instruments et la surveillance extérieure quand l'avion approche de la hauteur de décision. De plus, selon les conditions météo, l'équipage a le temps de prendre des décisions avant d'atteindre la hauteur de décision, c.-à-d. que le PNF peut prendre la décision d'atterrir avant que le PF annonce « HAUTEUR DE DÉCISION ».

Au chapitre qui traite des approches de catégorie II, le Manuel d'exploitation tous temps de l'OACI stipule que les pilotes doivent prendre garde de ne pas débrancher prématurément le pilote automatique et qu'ils doivent continuer à surveiller les instruments même s'ils peuvent maintenir un bon contact visuel avec la piste et ses environs.

1.18.2.6 Événements liés à la météo

Le BST a examiné la fréquence des événements liés à la visibilité, survenus au Canada et aux États-Unis à de gros aéronefs, entre le 1^er janvier 1984 et le 30 juin 1998. Les États-Unis compte 18 événements à l'atterrissage liés à la visibilité pendant cette période. Dans la plupart des cas, l'aéronef a été endommagé et les occupants auraient pu être blessés. Le Canada compte 28 événements à l'atterrissage liés à la visibilité, le plus grave d'entre eux étant l'accident qui fait l'objet du présent rapport. L'étude du BST a également porté sur le pourcentage du temps où la visibilité était inférieure à un demi-mille au Canada à 20 aéroports. Le tableau ci-contre présente les valeurs moyennes pour la période de 1983 à 1993.