Rapport d'enquête aéronautique A16P0230

L'hélicoptère Aérospatiale AS355N (immatriculé C-FELE, numéro de série 5688) (figure 1), exploité par Blackcomb Helicopters LP conformément à la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien, avait atterri à l'aéroport de Squamish (CYSE) (Colombie-Britannique), à 15 h, heure normale du Pacifique^{Note de bas de page 1}, le 29 décembre 2016 (le jour avant l'événement). Son exploitation ce jour-là s'était déroulée dans des conditions de fortes pluies continues et à des températures au niveau de la mer de plus ou moins 1 °C. Après que l'hélicoptère s'est posé à CYSE, on l'a garé pour la nuit devant les installations de l'exploitant et muni de housses protectrices isolées. Les averses ont continué jusqu'à 21 h environ.

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La température a oscillé autour du point de congélation jusqu'à tôt le matin du 30 décembre. Lorsque le pilote est arrivé pour préparer le C-FELE au départ, les housses saturées d'eau étaient gelées et adhéraient partiellement à l'hélicoptère. On a décidé de retarder le départ jusqu'à ce que la température augmente. Le pilote et le technicien d'entretien d'aéronef ont effectué les inspections quotidienne et prévol, et aucune anomalie n'a été relevée.

À 10 h, la température avait augmenté pour passer à 0,6 °C, et le ciel était dégagé. Le pilote et 1 passager, qui occupait le siège avant gauche^{Note de bas de page 2}, ont pris place à bord de l'hélicoptère. Au démarrage du moteur, les pales du rotor principal se sont débarrassées de l'eau qui les couvrait à mesure que le rotor prenait de la vitesse. Les vérifications avant démarrage, après démarrage et avant décollage ont été faites, durant lesquelles le pilote a rajusté la friction des commandes des pas cyclique et collectif en vue du vol; aucune anomalie n'a été relevée. À 10 h 02, le C-FELE a décollé pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue (VFR) en direction sud-est.

À 10 h 08, l'hélicoptère a atteint son altitude de croisière de 4500 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL). Le pilote a réglé la puissance moteur au maximum continu et a serré la friction du pas collectif. Il y a eu une légère baisse du couple moteur, et le pilote a serré un peu plus la friction du pas collectif. Environ 1 minute plus tard, le pilote a noté une résistance dans la commande de pas cyclique. Les déplacements vers la droite étaient normaux, mais ceux dans d'autres directions sont devenus progressivement plus raides, au point où le pilote ne pouvait appliquer la commande de cyclique gauche.

À 10 h 10, le pilote a appliqué le palonnier droit pour amorcer un virage en vue d'un retour à CYSE. Le pilote a alors complètement desserré la friction du pas cyclique, sans que cela ait d'effet. Le pilote a amorcé une lente descente et a maintenu la maîtrise en direction au moyen des palonniers, qui fonctionnaient malgré une certaine raideur. Le pilote a tenté de réduire le pas collectif, mais le levier était difficile à manipuler. Lorsque le pilote a appliqué une force vers le bas sur la commande de collectif, il a senti une pression coïncidente sur la commande cyclique. Quelques minutes plus tard, la commande cyclique a commencé à bouger plus facilement, puis a graduellement retrouvé son mouvement normal, au point où les fonctions des commandes de vol ont été rétablies à la normale. L'hélicoptère a effectué un atterrissage normal à 10 h 16.

La figure 2 montre la trajectoire du vol à l'étude et les changements d'élévation et de température durant le vol.

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À 15 h, on a mis en marche l'hélicoptère, qui a volé près du sol avant de se poser sur un chariot qui a servi à le transporter dans un hangar en vue d'une inspection. Cette inspection n'a relevé aucune anomalie. Après qu'il a retiré des panneaux, le personnel de maintenance a remarqué que de l'eau s'était accumulée dans les panneaux inférieurs, mais en quantité insuffisante pour submerger le mécanisme de biellette de commande. On a également noté de la condensation sur le réservoir de carburant et le combinateur.

Des échantillons de fluide hydraulique ont été prélevés des 2 réservoirs hydrauliques de l'aéronef à des fins d'essais. On a déterminé que le fluide dans les deux circuits était conforme aux spécifications normales pour son type et n'était pas contaminé.

Un examen détaillé du C-FELE a été fait; on a porté une attention particulière aux commandes de vol et aux parties adjacentes aux biellettes de commande et à leurs mécanismes connexes. Des représentants du fabricant, Airbus Helicopters^{Note de bas de page 3}, étaient présents pour l'examen, en plus des enquêteurs du BST et du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) de France.

Des essais statiques des commandes de vol ont été faits pour évaluer la cinématique des commandes de vol. Le rapport d'examen comprenait les constatations suivantes :

On a vérifié l'amplitude et la liberté de mouvement totale des commandes de vol du rotor principal, et noté l'absence de tout signe d'obstruction/restriction ou de marque de friction qui aurait pu entraîner l'augmentation de l'effort et le phénomène de couplage que le pilote avait signalés^{Note de bas de page 4}.

Les servomécanismes des commandes de vol du rotor principal ont été retirés et expédiés à des installations de remise à neuf pour y subir des essais, où ils ont satisfait à toutes les exigences applicables sur banc d'essai.

Le C-FELE était muni de servomécanismes hydrauliques Goodrich (anciennement SAMM). Ces servomécanismes étaient protégés par des housses spécifiées par Aérospatiale dans son bulletin de service no 67.00.07, émis en février 1985. Ces housses étaient nécessaires pour protéger les leviers d'entrée des commandes de vol contre l'accumulation de glace, à la suite à des essais en chambre climatique sur les servomécanismes Goodrich effectués par Aérospatiale. Ces essais avaient confirmé que la glace pouvait bloquer les servomécanismes non protégés, mais que les manipulations des commandes par le pilote pouvaient maîtriser la glace grâce à des charges plus élevées sur les commandes de vol. Ces essais avaient également montré que l'utilisation de housses protectrices sur les servomécanismes pouvait prévenir la formation de glace sur les leviers d'entrée des commandes de vol.

En septembre 2014, Airbus Helicopters a émis un avis d'information (no 2750-I-67) pour ses giravions munis de servomécanismes Dunlop. Cet avis indiquait que des exploitants avaient constaté des charges en vol accrues au démarrage après que les hélicoptères avaient été exposés à de fortes pluies et à des températures sous le point de congélation. Ces augmentations de charge avaient été attribuées à l'accrétion de glace sur le levier d'entrée du distributeur, causée par l'infiltration d'eau sous la housse protectrice du levier et son gel subséquent. D'après cet avis, les fiches de travaux pour l'installation des servomécanismes allaient être mises à jour pour comprendre l'ajout d'un cordon de scellant à la housse des servomécanismes. Même si cet avis visait en particulier les servomécanismes Dunlop, il se concluait par un énoncé qui s'appliquait aux hélicoptères AS355 munis de servomécanismes Goodrich : [traduction] « Comme les servocommandes et le circuit hydraulique se trouvent dans des zones " chaudes ", ce type d'incident ne peut se produire que durant la phase de démarrage^{Note de bas de page 5} ».

Une station météorologique d'Environnement Canada située à CYSE^{Note de bas de page 6} transmet chaque heure un rapport des conditions météorologiques enregistrées qui comprend la température, le point de rosée, l'humidité relative, la vitesse et la direction des vents, ainsi que la pression atmosphérique à la station. La température de surface à l'aéroport était demeurée constante à 0.3 °C durant la nuit, avait baissé à −0.2 °C à 6 h, avant de monter à 0.6 °C avant 10 h.

À l'heure du départ du vol à l'étude, le ciel était dégagé, et les vents étaient faibles. Les variations de température durant le vol ont été déterminées en appliquant un gradient adiabatique standard de −1.98 °C /1000 pieds (tableau 1).

L'indicateur de température extérieure du C-FELE indiquait une température de 4 °C au décollage et de −4 °C à 4500 pieds.

Peu de temps après l'événement, on a soupçonné la contamination par la glace du système de commandes de vol comme source des difficultés relatives aux commandes de vol. Étant donné les paramètres indiqués au tableau 1, le Laboratoire d'ingénierie du BST a estimé le temps qu'il aurait fallu à l'eau pour geler. D'après ces résultats, l'eau mettrait de 30 à 43 minutes pour geler; dans l'événement à l'étude, l'hélicoptère s'est trouvé dans des températures inférieures à zéro pendant seulement 12 minutes.

Blackcomb Helicopters LP a cloué au sol le C-FELE pendant plusieurs semaines durant l'enquête pour déterminer la cause du blocage des commandes de vol. L'enquête n'ayant permis de cerner aucune cause définitive, l'exploitant a remplacé tous les servomécanismes des commandes de vol du rotor principal en tant que mesure préventive.

Le présent rapport conclut l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 13 septembre 2017 . Le rapport a été officiellement publié le 12 octobre 2017 .