Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A20P0060

Le 6 juin 2020, l’aéronef Cessna 172M (immatriculation CF-CCV, numéro de série 17261135) exploité par l’International Flight Centre inc. effectuait un vol d’entraînement selon les règles de vol à vue (VFR) à partir de l’aéroport de Vancouver/Boundary Bay (CZBB) (Colombie-Britannique) avec 1 élève et 1 instructeur à bord.

À 12 h 57^{Note de bas de page 1}, l’aéronef a décollé de CZBB et a effectué un virage vers l’est-nord-est en montant à une altitude de 2400 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL).

À 13 h 04, l’instructeur a communiqué avec le contrôleur tour à l’aéroport de Pitt Meadows (CYPK) (Colombie-Britannique) pour obtenir l’autorisation d’entrer dans la zone de contrôle afin d’y effectuer des circuits. Le contrôleur à CYPK a répondu qu’il n’était pas possible d’ajouter d’autres aéronefs au circuit et que le pilote devrait envisager l’aéroport régional de Langley (CYNJ) (Colombie-Britannique) comme alternative. À 13 h 05, l’instructeur a communiqué avec le contrôleur tour à CYNJ pour faire une demande de transit par la zone de contrôle de CYNJ, après quoi l’autorisation lui a été accordée. L’aéronef n’a reçu aucune autre communication.

À 13 h 09, l’aéronef a amorcé une descente à partir de 2200 pieds ASL. Il a survolé le fleuve Fraser près de l’hydroaérodrome de Fort Langley (CAS4) (Colombie-Britannique), en effectuant de brèves mises en palier à 1500 pieds ASL et à 300 pieds ASL, avant une autre mise en palier à 200 pieds ASL au-dessus du fleuve, moment où le contact radar a été perdu à 13 h 12 min 29 s. La dernière position enregistrée de l’aéronef était à quelque 9,7 milles marins (NM) au nord-nord-ouest de l’aéroport d’Abbotsford (CYXX) (Colombie-Britannique), alors qu’il volait en direction est à 200 pieds ASL, à une vitesse au sol de 80 nœuds. Vers 13 h 13, l’aéronef a percuté une ligne de transport d’électricité qui traversait le fleuve Fraser, à environ 125 pieds au-dessus de l’eau (Figure 1).

Des observateurs dans le secteur ont signalé avoir vu un aéronef volant à basse altitude, suivi d’un éclaboussement sur le fleuve. Ils ont ensuite vu l’aéronef partiellement submergé. Le premier appel 911 a été reçu à 13 h 19.

Lorsque les agents locaux de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) et les intervenants d’urgence sont arrivés sur les lieux, l’aéronef n’était plus visible. Au cours des mois qui ont suivi l’événement à l’étude, la GRC a utilisé des bateaux, des hélicoptères, des plongeurs et de l’équipement d’imagerie sous-marine pour tenter de localiser l’aéronef. Cependant, le niveau de l’eau du fleuve était élevé au moment de l’événement, ce qui a nui aux activités de recherche au cours des premiers mois.

Au moment de la rédaction du présent rapport, l’aéronef de l’événement à l’étude et ses occupants n’ont toujours pas été retrouvés.

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Selon le message d’observation météorologique régulière d’aérodrome émis à 13 h pour CYXX, soit l’aérodrome le plus proche du site de l’événement, le temps était favorable pour effectuer un vol VFR; la température et le point de rosée enregistrés étaient de 15 °C et de 7 °C respectivement. De plus, les enregistrements des caméras de surveillance de la circulation routière de Drive BC^{Note de bas de page 2} près du lieu de l’événement n’ont pas révélé la présence de précipitations, ni de nuages à basse altitude, ni de réductions de visibilité au moment de l’événement. Les conditions météorologiques n’ont pas été considérées comme un facteur contributif à l’événement à l’étude.

Instructeur

L’instructeur détenait la licence et la qualification lui permettant de donner la formation au pilotage. Il était titulaire d’une qualification d’instructeur de classe 4; il devait par conséquent être supervisé par un instructeur titulaire d’une qualification de classe 1 ou 2^{Note de bas de page 3}. Dans le cas à l’étude, l’instructeur était supervisé par le chef-instructeur de vol de l’unité de formation au pilotage, un instructeur de classe 2. L’instructeur dans l’événement à l’étude avait accumulé au total environ 808 heures de vol, dont 494 heures à titre d’instructeur.

Élève

L’enquête a permis de déterminer que l’élève avait accumulé environ 80 heures de vol avec une unité de formation au pilotage aux États-Unis. La formation suivie avec cette unité avait pris fin en mai 2019. La formation au pilotage de l’élève au Canada avait commencé en février 2020, et ce dernier avait accumulé environ 10 heures de vol additionnelles au moment de l’événement. 

L’aéronef de l’événement à l’étude avait été construit en 1972 et avait accumulé environ 3407 heures de vol au total. Les dossiers techniques indiquent que l’aéronef était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur. L’aéronef ne présentait aucune anomalie connue avant le vol de l’événement à l’étude.

L’aéronef n’était pas équipé d’un enregistreur de données de vol ni d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage, et la réglementation ne l’exigeait pas.

L’aéronef était muni d’une radiobalise de repérage d’urgence d’ACK Technologies, modèle E-04, qui pouvait transmettre sur les fréquences 121,5 MHz et 406 MHz. Aucun signal n’a été capté.

Dans les environs du lieu de l’événement, 2 circuits de transport d’électricité de 69 kilovolts (kV), composés de 3 conducteurs de phase chacun, pour un total de 6 conducteurs (lignes de transport d’électricité)^{Note de bas de page 4}, traversent le fleuve Fraser. Ces lignes appartiennent à BC Hydro^{Note de bas de page 5} et sont espacées d’environ 10 pieds à la verticale et de 22 pieds à l’horizontale. Trois pylônes d’alignement supportent les lignes de transport d’électricité qui traversent le fleuve (Tableau 1).

L’aéronef a percuté la portée entre les pylônes d’alignement North et Middle; la portée a une longueur de 2077 pieds et se trouvait à environ 125 pieds au-dessus du fleuve au moment de l’événement^{Note de bas de page 6}. La ligne la plus basse a été endommagée et désactivée au moyen d’une protection de circuit (figure 2).

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L’article 601.23 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) indique que :

[...] constitue un obstacle à la navigation aérienne le bâtiment, l’ouvrage ou l’objet, y compris tout accessoire de ceux-ci [...] dans le cas de fils caténaires qui passent au-dessus d’une rivière ou d’un fleuve, qui comporte des fils ou des structures portantes qui excèdent en hauteur 90 m [environ 300 pieds] AGL^{Note de bas de page 7},^{Note de bas de page 8}.

Par conséquent, compte tenu de leur hauteur au-dessus de l’eau, les lignes de transport d’électricité ne constituaient pas un obstacle à la navigation aérienne conformément à ce règlement. Toutefois, à une date indéterminée avant 2008, Transports Canada (TC) a jugé que ce passage constituait un obstacle à la navigation, étant donné que les lignes électriques se trouvaient à proximité de la trajectoire VFR traversant la zone d’exercice de Glen Valley. À la suite de cette détermination, des feux ont été installés sur les pylônes d’alignement, et les lignes de transport d’électricité ont été illustrées sur la carte de navigation VFR pour cette zone (figure 3).

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En octobre 2015, BC Hydro a présenté une demande à TC pour l’amélioration des feux des pylônes d’alignement. TC a approuvé cette demande peu après sa présentation.

Des feux blancs d’intensité moyenne (CL-866) de jour ont été installés sur les pylônes d’alignement North et Middle en 2019; cependant, au moment de l’événement à l’étude, les feux n’étaient pas allumés.

Étant donné que les feux des pylônes d’alignement n’étaient pas allumés, un NOTAM récurrent a été publié en 2015, indiquant que la traverse de câble n’était pas marquée. Ce NOTAM était toujours valide au moment de l’événement. L’enquête n’a pas permis de déterminer si l’instructeur de vol ou l’élève connaissaient l’existence de ce NOTAM, ou s’ils savaient que les lignes de transport d’électricité étaient indiquées sur la carte de navigation.

En 2008, à titre d’essai, BC Hydro a mis en place un système anticollision d’évitement d’obstacle (OCAS) sur les lignes de transport d’électricité le long des routes aériennes à 4 emplacements dans la province, y compris sur le lieu de l’événement. Le système employait les radars actifs, les communications radio et les feux stroboscopiques pour avertir les aéronefs s’ils se trouvaient sur une trajectoire de collision avec la portée surveillée. Comme le système utilisait un radar, son fonctionnement était indépendant de tout équipement à bord de l’aéronef.

En 2014, les activités de l’entreprise privée qui offrait des services de soutien à BC Hydro pour l’OCAS ont pris fin. Étant donné que le fonctionnement de l’OCAS reposait sur la surveillance en temps réel fournie par l’entreprise, BC Hydro a dû cesser d’utiliser le système, et les 4 OCAS mis en place dans la province ont été désactivés. À l’époque, il n’y avait aucune autre option certifiée.  

Le RAC stipule qu’il est interdit de voler « à une distance inférieure à 500 pieds de toute personne, tout navire, tout véhicule ou toute structure^{Note de bas de page 9} ». Cette distance de 500 pieds s’applique sur le plan vertical et sur le plan horizontal. Le RAC permet que les aéronefs de formation au pilotage soient exploités à moins de 500 pieds, mais seulement à l’extérieur d’une zone bâtie, lorsqu’ils sont exploités sans engendrer de risques pour les personnes ou les biens à la surface, et lorsqu’ils sont exploités à des fins de formation au pilotage par un instructeur de vol qualifié ou sous la supervision d’un tel instructeur^{Note de bas de page 10}. Le Manuel d’information aéronautique de Transports Canada^{Note de bas de page 11} donne des conseils de bonne discipline aéronautique pour les vols à basse altitude.

Voler intentionnellement à basse altitude augmente les risques d’accident. À des hauteurs inférieures à 90 m (environ 300 pieds) AGL, il peut être difficile de voir les obstacles, car ils ne portent pas tous de marques extérieures et ne sont pas tous indiqués sur les cartes de navigation. De plus, le vol à basse altitude réduit la marge de sécurité en cas de panne moteur, de perte de maîtrise ou de tout autre imprévu, et il augmente le risque d’impact avec le sol ou avec un obstacle.

Le BST a récemment enquêté sur plusieurs événements^{Note de bas de page 12} mettant en cause des vols intentionnellement effectués à basse altitude.

La formation au pilotage de l’International Flight Centre inc. était donnée en se référant aux plans de leçons contenus dans le Guide de l’instructeur de vol — Avion (TP 975) de TC. L’instructeur offrait une formation au pilotage à l’élève conformément aux règlements régissant l’obtention d’une première licence^{Note de bas de page 13}.

L’aperçu du programme de formation au pilotage fourni à l’élève ne contenait pas de politique sur les altitudes minimales acceptables en ce qui a trait aux vols à basse altitude, et le RAC n’exigeait pas qu’il en contienne une. Toutefois, le chef-instructeur de vol avait demandé à ses instructeurs verbalement de ne pas descendre sous la barre des 500 pieds pendant la formation au pilotage. L’examen du dossier de formation de l’élève-pilote n’a permis de relever aucune indication voulant que des manœuvres à basse altitude avaient déjà été pratiquées (par exemple, des atterrissages de précaution et des déroutements à basse altitude) ou que de telles manœuvres étaient prévues pour le vol à l’étude. L'enquête n'a pas permis de déterminer s'il y avait une raison particulière pour laquelle l'aéronef devait être piloté à moins de 500 pieds au-dessus du fleuve Fraser et, dans l'affirmative, quelle était cette raison.

BC Hydro a accordé la priorité à la mise en service des feux stroboscopiques de jour. Le NOTAM sera annulé une fois ces travaux terminés, soit normalement en 2021.

Le vol à basse altitude est toujours très risqué. Les dangers, comme les lignes de transport d’électricité, ne sont pas tous marqués, et ils ne sont pas toujours aperçus à temps pour éviter une collision.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 16 décembre 2020. Le rapport a été officiellement publié le 7 janvier 2021.