Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A23P0143

Collision avec le relief
Immatriculation privée
Piper PA-28-180, C-GGOR
Brisco (Colombie-Britannique), 2 NM W

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales. Le présent rapport n’est pas créé pour être utilisé dans le contexte d’une procédure judiciaire, disciplinaire ou autre. Voir Propriété et utilisation du contenu.

Table des matières

    Déroulement du vol

    Le 24 novembre 2023, l’aéronef Piper PA-28-180 (Cherokee) sous immatriculation privée (immatriculation C-GGOR, numéro de série 28-1392) effectuait un vol récréatif selon les règles de vol à vue à partir de l’aérodrome de Vanderhoof (CAU4) (Colombie-Britannique) à destination de l’aérodrome d’Invermere (CAA8) (Colombie-Britannique), avec seul le pilote à bord.

    Peu après son départ de CAU4, l’aéronef est apparu sur le radar à 12 h 43Les heures sont exprimées en heure normale du Pacifique (temps universel coordonné moins 8 heures)., franchissant 3000 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) en montée. À 12 h 55, l’aéronef s’est mis en palier à 9500 pieds ASL. Il s’est dirigé vers l’est et n’était plus visible à l’écran radar à 13 h 31, près de l’extrémité nord de la vallée Columbia (Colombie-Britannique). À 14 h 21, le pilote a fait savoir à un membre de sa famille par message texte qu’il survolait le village de Valemount (Colombie-Britannique), puis à 15 h 08, qu’il volait à une altitude de 11 500 pieds ASL. Le vol à l’étude a été effectué à plus de 10 000 pieds ASL pendant une durée inconnue. Vers 15 h 54, l’aéronef a été vu en piqué vertical, s’approchant du sol à grande vitesse à environ 2 milles marins à l’ouest de la collectivité de Brisco (Colombie-Britannique). On a rapporté que l’aéronef a exécuté une brusque remontée de son piqué pour passer à une assiette en palier à une altitude d’environ 300 à 500 pieds au-dessus du sol. Le nez de l’aéronef aurait ensuite piqué soudainement et son aile se serait inclinée avant que l’aéronef s’écrase au sol dans une assiette inversée (figure 1).

    Figure 1. Parties connues et présumées du vol à l’étude (trajectoire connue [ligne continue] d’après l’information radar; trajectoire présumée [ligne pointillée] établie en fonction de l’itinéraire de vol du pilote) (Source : Google Earth, avec annotations du BST)
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    Figure 1. Parties connues et présumées du vol à l’étude (trajectoire connue [ligne continue] d’après l’information radar; trajectoire présumée [ligne pointillée] établie en fonction de l’itinéraire de vol du pilote) (Source : Google Earth, avec annotations du BST)

    Des recherches terrestres et aériennes ont été lancées après que l’écrasement eut été signalé aux services d’urgence au moyen d’un appel au 911. Le Centre canadien de contrôle des missions n’a pas reçu de signal émis par la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de l’aéronef. Plusieurs sorties d’hélicoptère de recherche et sauvetage (SAR) ont été effectuées pour tenter de localiser le lieu de l’écrasement, lequel a été retrouvé plus de 17 heures après l’événement.

    Le pilote a subi des blessures mortelles. L’aéronef a été détruit. Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact.

    Oxygène d’appoint

    L’exploitation d’un aéronef non pressurisé à des altitudes supérieures à 10 000 pieds ASL sans utiliser d’oxygène d’appoint peut mener à l’hypoxieL’hypoxie désigne un [traduction] « état de manque d’oxygène dans le corps qui est suffisant pour altérer les fonctions du cerveau et d’autres organes ». (Source : Federal Aviation Administration, FAA-H-8083-25B, Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge [2023], Glossary.).

    Le Règlement de l’aviation canadien (RAC) stipule ce qui suit :

    605.32 (1) Lorsqu’un aéronef est utilisé à une altitude-pression de cabine supérieure à 10 000 pieds ASL sans dépasser 13 000 pieds ASL, chaque membre d’équipage doit porter un masque à oxygène et utiliser de l’oxygène d’appoint au cours de toute partie du vol effectuée à ces altitudes qui dure plus de 30 minutes.

    (2) Lorsqu’un aéronef est utilisé à une altitude-pression de cabine supérieure à 13 000 pieds ASL, chaque personne à bord doit porter un masque à oxygène et utiliser de l’oxygène d’appoint au cours de la durée du vol à ces altitudesTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien (RAC), paragraphes 605.32 (1) et 605.32 (2)..

    L’enquête a permis de déterminer que l’aéronef à l’étude n’était pas équipé de masques à oxygène ni d’oxygène d’appoint. L’enquête n’a pas permis de déterminer pendant combien de temps l’aéronef avait été utilisé au-dessus de 10 000 pieds ASL durant le vol à l’étude.

    Questions relatives à la survie des occupants

    Ceinture de sécurité

    L’aéronef était équipé d’une ceinture de sécurité à 3 points, composée d’une ceinture sous-abdominale et d’une ceinture-baudrier. La ceinture de sécurité a été trouvée intacte et correctement utilisée par le pilote; cependant, l’événement n’offrait aucune chance de survie en raison des forces d’impact.

    Radiobalise de repérage d’urgence

    L’aéronef à l’étude était muni d’une ELT automatique fixe pouvant transmettre sur les fréquences 121,5 MHz et 243 MHz. L’ELT ne s’est pas déclenchée.

    L’interrupteur de l’ELT était à la position OFF lorsque l’aéronef a été trouvé par le personnel de SAR (figure 6). L’enquête n’a pas permis de confirmer à quelle position l’interrupteur se trouvait avant l’événement à l’étude.

    Figure 6. La radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef à l’étude telle qu’elle a été trouvée par le personnel de recherche et sauvetage, avec une ligne pointillée montrant l’interrupteur aligné avec la fixation de l’antenne et le bouton de réinitialisation, et avec le détail de l’interrupteur de la radiobalise en médaillon (Source de l’image principale : tierce partie, avec permission. Source de l’image en médaillon : BST)
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    Figure 6. La radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef à l’étude telle qu’elle a été trouvée par le personnel de recherche et sauvetage, avec une ligne pointillée montrant l’interrupteur aligné avec la fixation de l’antenne et le bouton de réinitialisation, et avec le détail de l’interrupteur de la radiobalise en médaillon (Source de l’image principale : tierce partie, avec permission. Source de l’image en médaillon : BST)

    L’analyse en laboratoire de l’alimentation électrique de l’ELT a démontré qu’il n’y avait pas eu de sollicitation importante de la batterie. Les registres de SAR indiquent qu’aucun signal n’a été reçu de l’ELT sur les fréquences auxquelles elle pouvait émettre.Depuis le 1er février 2009, seuls les signaux d’ELT de 406 MHz sont surveillés par le système de satellites Cospas-SarsatCospas-Sarsat est un système de surveillance international qui utilise des satellites pour détecter les signaux des ELT émis par des aéronefs, des navires ou des personnes.. En 2020, Transports Canada a modifié le RAC pour exiger que les aéronefs soient équipés d’ELT capables d’émettre simultanément sur 121,5 et 406 MHzGouvernement du Canada, Gazette du Canada, partie II, volume 154, numéro 24 (3 novembre 2020) : Règlement modifiant le Règlement de l’aviation canadien (parties I, V et VI – ELT), à l’adresse gazette.gc.ca/rp-pr/p2/2020/2020-11-25/html/sor-dors238-fra.html (dernière consultation le 26 juillet 2024).; toutefois, la conformité des aéronefs utilisés à des fins récréatives n’est pas exigée avant le 25 novembre 2025.

    L’ELT n’a pas aidé le Centre conjoint de coordination de sauvetage à diriger le personnel de SAR vers l’épave de l’aéronef, qui a été localisée par des recherches terrestres plus de 17 heures après l’événement. Toutefois, le temps nécessaire pour localiser l’aéronef n’a pas eu d’effet sur les possibilités de survie lors de l’événement à l’étude.

    Messages de sécurité

    Bien que l’enquête n’ait pas permis de déterminer la cause précise de l’événement, elle a révélé que certains travaux de maintenance nécessaires à l’exploitation sécuritaire de l’aéronef n’avaient pas été effectués. Il est rappelé aux propriétaires et aux exploitants d’aéronefs que la conformité avec les activités de maintenance des aéronefs exigées par la loi, y compris les consignes de navigabilité et les exigences des certificats de type supplémentaires, est essentielle à l’exploitation sécuritaire de tous les aéronefs.

    De plus, il est rappelé aux pilotes que le RAC contient des exigences en matière d’oxygène d’appoint s’appliquant aux vols effectués à une altitude-pression de cabine supérieure à 10 000 pieds ASL.

    Le système de satellites Cospas-Sarsat ne détecte que les signaux d’ELT émis sur 406 MHz. Par conséquent, les occupants d’aéronefs équipés d’ELT n’émettant pas sur cette fréquence peuvent être exposés à des retards du service de SAR à la suite d’un événement, ce qui pourrait mettre leur vie en danger. Les pilotes doivent s’assurer que les ELT automatiques fixes sont correctement installées, entretenues et armées de manière à remplir leur fonction prévue.

    Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 24 juillet 2024. Le rapport a été officiellement publié le 13 août 2024.