Rapport d'enquête maritime M97M0141

Le pilote était en train de débarquer au large de Sydney, à la noirceur et par mauvais temps, quand un mouvement soudain de l'échelle de pilote lui a fait lâcher prise; il est tombé lourdement sur le pont du bateau-pilote et a subi des blessures.

Généralités de l'événement

Après avoir quitté Little Narrows (Nouvelle-Écosse) l'après-midi du 3 novembre 1997, le vraquier « ATLANTIC ERIE » rencontre une mer vers le nord-est assez agitée au large de Sydney, à l'endroit où le pilote embarque ou débarque normalement; on décide de trouver un endroit plus abrité pour le faire descendre. L'endroit choisi se trouve juste à l'extérieur de la bouée de mi-chenal intérieure.

C'est l'officier de pont qui supervise la mise en place de l'échelle du pilote. À environ 19 h 30, heure normale de l'Atlantique^{Note de bas de page 1}, le navire ralentit son allure au minimum; l'échelle du pilote est descendue du côté bâbord du navire et, apparemment, arrimée correctement. Avant de s'engager sur l'échelle, le pilote reçoit la confirmation du second que l'échelle est prête. Ce même pilote était monté à bord au large de Sydney le 1^er novembre lors de l'arrivée du navire pour le conduire vers Little Narrows; une fois rendu sur le pont principal, il s'était plaint oralement au second du mauvais état de l'échelle de pilote, mentionnant même qu'il serait peut-être temps de s'en procurer une autre.

Une fois le bateau-pilote à couple sous l'échelle, le pilote, qui porte les souliers appropriés et des gants légers, s'engage dans l'ouverture d'accès du pavois et, tout en retenant la lisse supérieure d'une main, place un pied sur le premier échelon de l'échelle, tout près du pont, en y faisant porter le poids de son corps pour vérifier si l'échelle n'aurait pas de mou. Estimant l'échelle solide, il transfère son poids du navire à l'échelle un pied et une main à la fois. Il dit qu'il a fait très attention, compte tenu qu'il considérait que l'échelle était en mauvais état.

Une fois son poids complètement transféré sur l'échelle, il lâche la lisse de côté du pavois et saisit les cordages latéraux de l'échelle; après avoir descendu un échelon additionnel de la même manière, il lui semble que l'échelle cède. L'échelle chute sur une courte distance puis s'arrête brusquement; la secousse lui fait lâcher prise et il fait une chute d'environ 3,6 m (12 pi) avant de s'écraser sur le pont du bateau pilote, subissant des blessures aux jambes et un coup à la tête. Il souffre de contusions aux jambes, d'une grave entorse à la cheville et de multiples fractures au pied gauche. Il est transporté à l'hôpital local pour recevoir des soins médicaux. Des examens subséquents révèlent que la jambe et la cheville gauches ont subi des dommages graves et importants. Le pilote se trouve dans un état d'invalidité permanente qui l'empêche de travailler comme pilote; pour raison de santé il est incapable de reprendre la mer à titre de capitaine.

Mise en place de l'échelle du pilote

L'échelle, qui avait initialement été mise en place du côté tribord, a été déplacée du côté bâbord et arrimée de la manière habituelle par dessus la lisse de côté du navire. À cet endroit du « ATLANTIC ERIE », le bordé de côté est constitué de tôles doublantes. Le bord supérieur de la doublante supérieure se trouve au niveau du pont, alors que le bord supérieur de la doublante inférieure se trouve à environ 7,6 cm (3 po) sous le bord inférieur de la doublante supérieure. Le pilote a rapporté avoir été conscient du fait que les échelons de l'échelle heurtaient les doublantes pendant que l'échelle descendait. Le capitaine du « ATLANTIC ERIE » pense que l'échelle aurait pu être glissante parce qu'elle était mouillée en raison de la bruine et des embruns et croit qu'elle est descendue d'environ 0,3 m (1 pi) juste avant la chute du pilote. Les trois ou quatre derniers échelons de l'échelle reposaient sur le pont du bateau pilote, à couple le long du navire.

L'exploitation des navires immatriculés au Canada est régie par la législation canadienne, notamment par la Loi sur la marine marchande du Canada et ses règlements d'exécution, et particulièrement, dans le cas des échelles de pilotes, par le Règlement sur les échelles de pilote et le hissage des pilotes qui contient les stipulations suivantes :

• Chaque navire est équipé d'une échelle de pilote en tout temps propre et en bon état[...]. Les échelles sont fixées de façon [...] que chacun de ses échelons s'appuie fermement sur le flanc du navire[...]. Les marches sont [...] assujetties de façon à demeurer horizontales [...] et pourvues d'une surface antidérapante efficace. Une échelle de pilote comporte [...] deux tire-veilles convenablement attachés au navire[...]. Des traverses de sécurité [...] sont fixées sur chaque échelle de façon à ce que la traverse la plus basse se trouve à la cinquième marche de l'extrémité inférieure de l'échelle[...]. Un officier de pont ou tout autre officier responsable surveille la manoeuvre de l'échelle ainsi que l'embarquement et le débarquement du pilote.

L'échelle ne comportait pas de tire-veilles mais le pilote n'en avait pas fait la demande, et il a même indiqué qu'il ne s'en serait pas servi. En vertu des exigences de l'Organisation maritime internationale (OMI) et des recommandations de International Maritime Pilots' Association (IMPA)^{Note de bas de page 2}, qui sont en conformité avec les exigences de l'OMI, les tire-veilles sont facultatifs sur les dispositifs d'embarquement des pilotes. Le comité des pilotes d'Halifax sur la sécurité des échelles de pilote recommande que, par mauvais temps, une échelle de pilote approuvée soit mise en place à partir du pont principal sans tire-veilles.^{Note de bas de page 3}

Il y avait une échelle de pilote à bord et le navire détenait quatre certificats d'inspection à l'endroit d'une « eacute;chelle de pilote » se trouvant à bord; aucun des certificats n'identifiait une échelle de pilote en particulier. Un des certificats, délivré en 1995, mentionnait que l'échelle de corde livrée au navire satisfaisait aux exigences de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer ( Convention SOLAS ) de 1974. Mais puisqu'il n'y avait aucune plaque d'identification sur l'échelle, et qu'aucune marque d'identification n'est requise, on ne sait pas s'il s'agit de la même échelle que celle qui était utilisée au moment de l'accident. À Little Narrows, pendant que l'on chargeait une cargaison de gypse à bord du navire, l'échelle de pilote était apparemment enroulée et rangée à découvert sur le ou près du côté extérieur du navire.

Inspection après événement de l'échelle de pilote

L'examen de l'échelle de pilote suite à l'événement a permis de découvrir ce qui suit :

• Les tire-veilles, les échelons et la traverse de sécurité de l'échelle de pilote étaient dans un état satisfaisant.
• Les échelons de l'échelle de pilote étaient orientés selon des angles variés, de manière que l'échelle ne présentait pas toujours des surfaces horizontales.
• La dernière traverse de sécurité de l'échelle se trouvait à la hauteur du neuvième échelon à partir du bas.

Examen médical

Le pilote est titulaire d'une licence de l'Administration de pilotage de l'Atlantique. Le Règlement sur l'Administration de pilotage de l'Atlantique stipule que le titulaire doit subir des examens médicaux au moins tous les 12 mois. L'examen médical annuel du pilote du « ATLANTIC ERIE » aurait dû être effectué environ huit mois auparavant. Même si le pilote n'avait pas subi d'examens médicaux depuis plus de 12 mois, rien ne porte à croire qu'il n'était pas en bonne santé au moment de l'accident. Il n'en reste pas moins qu'il est maintenant incapable de remplir ses fonctions de pilote à cause de blessures subies suite à sa chute de l'échelle de pilote.

Accidents impliquant les pilotes

Les statistiques du BST indiquent que, depuis 1978, 19 cas d'accidents avec blessures impliquant des pilotes ont été rapportés. De ceux-ci, 6 ont été classés comme étant des « accident[s] à bord de navires à signaler » survenus à bord de navires, et de ceux-ci, 3 avaient entraîné des pertes de vie. Dans les trois-quarts des 19 cas, l'accident est survenu au moment de l'embarquement ou du débarquement du pilote. Compte tenu qu'il se fait plus de 50 000 interventions de pilotage en moyenne par année, le taux d'incident est inférieur à un par 100 000 embarquements ou débarquements.

La séquence d'événements qui s'est déroulée après que le pilote eut transféré son poids sur l'échelle correspond à ce qui arrive quand un échelon supérieur de l'échelle s'accroche dans le bordé extérieur. En toute vraisemblance, quand l'échelle a été mise en place et arrimée, un des échelons reposait sur la rive supérieure d'une tôle doublante. Mais ni l'officier de pont au moment de la mise en place ni le pilote avant de l'emprunter ne l'ont remarqué. Le poids du pilote et ses mouvements ont délogé l'échelon coincé, permettant à l'échelle de chuter jusqu'à ce que le mou soit rattrapé et que le poids du pilote soit supporté par les tire-veilles. Une échelle correctement mise en place et arrimée ne se serait pas rajustée de la sorte quand on y applique du poids; les conditions météorologiques et le fait que l'échelle soit mouillée ne sont pas des facteurs contributifs.

Il semble y avoir des informations contradictoires concernant la mise en place de l'échelle et la distance sur laquelle elle a glissé. Les membres de l'équipage rapportent que les échelons ne peuvent avoir descendu plus d'un pied et qu'ils se sont rendus compte que l'échelle se dérobait. Le pilote rapporte avoir entendu les échelons claquer contre le flanc à mesure que l'échelle glissait. Les membres de l'équipage rapportent que l'échelle a été arrimée à la lisse et que ce sont habituellement les suspentes de l'échelle qui servent à cet usage. Le pilote rapporte avoir vu le dormant de l'échelle sur le pont, ce qui n'est pas normal si on utilise les suspentes de l'échelle pour l'attacher à la lisse.

Avec un tirant d'eau en charge de 26 pi et un creux sur quille de 50 pi, le franc-bord du navire devait être à peu près égal à 24 pi. Si on soustrait de cela un franc-bord d'environ 4 pi pour le bateau pilote, on obtient environ 20 pi pour la longueur nette de l'échelle. Puisque le pilote était rendu à 7 ou 8 pi du pont principal, il aurait donc fait une chute d'environ 12 pi.

Les tire-veilles n'étaient pas en place, et de toute façon ils ne constituent pas toujours les dispositifs de préhension préférés des personnes qui utilisent les échelles de coupé parce qu'ils font en sorte que le corps s'éloigne de la surface contre laquelle l'échelle s'appuie. L'utilisation des tire-veilles est contestée au sein des pilotes; alors que certains préfèrent les utiliser, d'autres y sont opposés. Dans les zones d'embarquement des pilotes qui sont exposées à la houle, et particulièrement par mauvais temps, l'utilisation des tire-veilles pourrait améliorer la sécurité. Par contre, les tire-veilles ont tendance à battre au vent et à flotter librement en travers de l'échelle, et ils risquent souvent de s'emmêler dans les raccords de l'échelle ou de rester coincés dans quelque agrès du bateau pilote. Puisque le pilote a indiqué qu'il n'avait pas l'intention d'utiliser les tire-veilles, ils n'ont pas été mis en place, mais ils auraient pu l'être s'il en avait fait la demande.

Le fait de ranger l'échelle sur le pont pendant le chargement de la cargaison l'a exposé à la poussière de gypse, bien qu'on ne considère pas cela comme étant un facteur contributif. L'emplacement de la dernière traverse de sécurité indique que l'échelle n'était pas construite conformément aux directives du règlement. Mais ce fait n'est pas considéré comme étant un facteur contributif à l'accident.

1. L'échelle de pilote a vraisemblablement été mise en place sans s'assurer qu'elle était bien déployée sur le flanc du navire.
2. L'officier de pont qui a supervisé la mise en place de l'échelle de pilote n'a pas détecté le mou qui s'était créé dans la partie supérieure de l'échelle, et le pilote n'a rien remarqué non plus avant de s'y engager.
3. Les tire-veilles n'avaient pas été mis en place et le pilote n'en avait pas spécifiquement fait la demande. Il préférait ne pas utiliser les tire-veilles.
4. L'échelle de pilote en cause ne satisfaisait pas aux exigences réglementaires et les échelons de l'échelle de pilote n'étaient pas fixés de manière à toujours assurer des surfaces horizontales.
5. Même si, lors de l'embarquement, le pilote avait trouvé que l'échelle était en mauvaise condition, il n'a pas indiqué son hésitation à utiliser la même échelle lors du débarquement.

Causes et facteurs contributifs

L'échelle de pilote n'avait pas été correctement mise en place ni arrimée de manière à permettre au pilote de débarquer en toute sécurité. Le mou qui s'était créé dans la partie supérieure de l'échelle, juste au-dessus de l'échelon sur lequel le pilote s'appuyait, a permis à l'échelle de glisser, de chuter sur une courte distance et de s'arrêter brusquement, ce qui lui a fait lâcher les cordages latéraux et causé sa chute sur le pont du bateau pilote à poste au bas de l'échelle. Le fait que ni l'officier de pont ayant supervisé la mise en place et l'arrimage de l'échelle de pilote, ni le pilote avant de s'y engager n'aient détecté la mise en place incorrecte de l'échelle, est un facteur contributif de l'accident.

À la suite de cet accident, le propriétaire du navire à pris les mesures suivantes :

• L'aire d'embarquement du pilote a été déplacée vers le milieu du navire.
• Une barre de protection a été posée sur la virure de carreau.
• Des supports de fixation en acier ont été posés pour faciliter l'arrimage à quatre points de l'échelle.
• Les échelles de pilote du navire ont été remplacées par des échelles de meilleure qualité.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. En conséquence, la publication de ce rapport a été autorisée par le Bureau le 26 avril 2000.

Annexe A - Photographies

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