Rapport d’enquête sur la sécurité du transport maritime M20P0110

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Le Spirit of Vancouver Island (figure 1) est un traversier roulier à passagers à extrémité simple d’une longueur de 167,5 m. Le navire appartient à la British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries), qui en est aussi l’exploitant. Il a été construit en 1993, et sa capacité maximale est de 2100 passagers et 400 véhicules^{Note de bas de page 1}. L’appareil propulsif est composé de 4 moteurs bicarburants diesel et gaz naturel d’une capacité combinée de 16 000 kW. Les moteurs entraînent 2 arbres supra convergents à l’aide de boîtes de réduction, et permettent d’atteindre une vitesse maximale d’environ 21 nœuds. Les arbres sont munis d’hélices à pas variable. Le navire possède 2 propulseurs d’étrave d’une capacité combinée de 1540 kW et 2 gouvernails articulés de type Becker.

La timonerie est située à l’avant du navire et comprend les appareils de navigation et les commandes des machines. Le gaillard d’avant comporte 2 guindeaux qui contrôlent les 2 ancres du navire. On peut mouiller les ancres soit manuellement à partir du gaillard d’avant, soit à distance à partir de la timonerie. Le navire est exploité en vertu d’un système de gestion de la sécurité (SGS) volontaire qui fait l’objet d’audits internes menés par BC Ferries et d’audits externes menés par une société de classification.

Entre octobre 2018 et février 2019, le navire a fait l’objet d’une modernisation de mi-vie dans un chantier naval en Pologne. Les mises à niveau comprenaient :

• la conversion de l’appareil propulsif pour en faire un appareil bicarburant (gaz naturel liquéfié [GNL] et carburant diesel marin), notamment le remplacement des moteurs et l’installation d’un nouveau circuit d’alimentation en carburant pour GNL;
• le renouvellement de composants des dispositifs de propulsion, dont les gouvernails, le système de commande de barre, les propulseurs d’étrave, les hélices et les boîtes d’engrenages;
• l’installation de nouveaux systèmes ou dispositifs de commande des machines, de navigation, de communication interne et d’évacuation d’urgence.

Le 18 avril 2020, à 15 h 01^{Note de bas de page 2}, le Spirit of Vancouver Island a quitté Swartz Bay (Colombie-Britannique) à destination de Tsawwassen (Colombie-Britannique). Il s’agissait de la première des 2 traversées que le navire devait effectuer ce jour-là, d’après l’horaire des traversées^{Note de bas de page 3} réduit en raison de la pandémie de COVID-19. Après la sortie de la passe Active, l’équipe à la passerelle a communiqué avec le terminal maritime de Tsawwassen, et le navire a été affecté au poste d’accostage 3, le seul qui convenait et était libre à ce moment-là^{Note de bas de page 4}. Afin de disposer de plus de temps pour le débarquement à Tsawwassen, puis pour embarquer la pleine charge de véhicules attendant la traversée de retour, la vitesse du navire a été portée à 21 nœuds à la sortie de la passe Active. Le nombre réduit de traversées quotidiennes entre Tsawwassen et Swartz Bay avait augmenté le temps nécessaire à l’embarquement et au débarguement. Cette augmentation s’expliquait par un nombre plus élevé que la normale de remorques sans tracteur par traversée et par les restrictions imposées en ce qui a trait à la passerelle d’embarquement^{Note de bas de page 5}. Le jour précédent, l’équipage s’était trouvé dans une situation où le navire avait quitté Tsawwassen avec un retard de 9 minutes, bien qu’il fut arrivé à temps. Le Spirit of Vancouver Island devait quitter le poste d’accostage 3 à 17 h, ce qui laissait 15 minutes avant l’arrivée, prévue à 17 h 15, du prochain traversier qui devait utiliser le poste d’accostage 3.

À 16 h 16, alors que le Spirit of Vancouver Island se trouvait à environ 3 milles marins (NM) au large du duc-d’Albe^{Note de bas de page 6} extérieur, l’équipe à la passerelle en a avisé le capitaine et a entamé la liste de vérification avant l’arrivée. À ce moment-là, un matelot de pont s’est rendu sur le pont de gaillard d’avant pour se tenir en position près des ancres. Le capitaine est arrivé à la passerelle à 16 h 20 et a pris les commandes du navire. Le premier lieutenant a assumé le rôle de conavigateur. À 16 h 22, après avoir présenté un exposé à l’équipe à la passerelle, le capitaine a commencé à réduire la vitesse du navire en vue de l’arrivée. Le navire se trouvait à ce moment-là à environ 1 NM du duc-d’Albe extérieur. La marée descendait et l’équipe à la passerelle avait prévu que le navire allait être porté^{Note de bas de page 7} vers le sud-est. Les vents soufflaient de 8 à 10 nœuds du sud-est.

Pour contrer les effets du vent et de la marée, le navire s’est approché en s’alignant sur le poste d’accostage 5, situé à gauche du poste d’accostage 3. Le capitaine a ensuite donné l’ordre au timonier d’ajuster le cap à tribord et d’aligner le navire sur l’extrémité du Spirit of British Columbia, qui était amarré au poste d’accostage 4. Puis, le capitaine a donné l’ordre au timonier de réajuster le cap à tribord et de s’aligner sur le milieu du poste d’accostage 3.

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À 16 h 24, le navire se trouvait à environ 0,25 NM du duc-d’Albe extérieur, qui est le « point de décision de commandement (CDP) ^{Note de bas de page 8} » des navires de classe Spirit à l’approche de Tsawwassen. Au CDP, le capitaine doit décider s’il poursuit ou interrompt la manœuvre prévue. Étant donné le fonctionnement satisfaisant de tous les composants des machines, le capitaine a décidé de poursuivre l’approche. Peu après, le capitaine a remarqué que le navire portait dans la direction opposée à celle prévue^{Note de bas de page 9}. Pour contrer ce mouvement, le capitaine a donné l’ordre au timonier d’ajuster le cap plus loin à tribord et de diriger le navire vers un point situé à mi-chemin le long du mur du poste d’accostage 3. Quelques secondes plus tard, le capitaine a mis le pas de l’hélice du moteur tribord vers l’arrière, tandis que le moteur bâbord était maintenu au pas avant. La vitesse du navire était alors de 13,9 nœuds. À 16 h 25, le pas arrière du moteur tribord a été réglé à 70 %, et par la suite, à 90 %.

Au cours de l’approche, le capitaine en second a annoncé 2 fois la vitesse du navire au capitaine, et il a fait remarquer que le Spirit of British Columbia était appuyé contre le musoir du côté bâbord, ce qui indiquait qu’un navire serait porté vers le nord-ouest à proximité du terminal maritime^{Note de bas de page 10}.

Alors que le navire se déplaçait à une vitesse de 9 à 10 nœuds, le capitaine a donné l’ordre au timonier de mettre la barre à bâbord toute pour contrôler la proue. Le navire n’a pas réagi au commandement à la barre, même après l’augmentation de la poussée avant du moteur bâbord; le navire a continué à avancer vers le mur du poste d’accostage 3. À 16 h 25 min 25 s, le capitaine a mis les 2 moteurs en marche arrière toute et les propulseurs à bâbord toute afin d’éviter de heurter le mur. Le navire a franchi le duc-d’Albe extérieur à une vitesse d’environ 6,2 nœuds. À 16 h 26 min 10 s, le capitaine en second a reçu l’ordre de jeter l’ancre bâbord. Le capitaine en second a appuyé sur le bouton de déploiement à distance et, quelque 4 secondes plus tard, il a signalé que l’ancre bâbord ne se déployait pas. On lui a par la suite donné instruction de jeter les 2 ancres. Il a appuyé sur les boutons de déploiement à distance pour les 2 ancres, mais ni l’une ni l’autre ne s’est déployée^{Note de bas de page 11}.

À 16 h 26 min 32 s, le navire a heurté la culée en béton sur le mur du poste d’accostage 3 à une vitesse d’environ 5,4 nœuds. Le capitaine a arrêté les moteurs et les propulseurs, et l’équipage a effectué une évaluation des dommages. Bien qu’aucun avertissement n’ait été diffusé pour informer les passagers du heurt imminent, aucune blessure n’a été signalée immédiatement après l’accident; le lendemain, 2 membres d’équipage et 1 passager ont signalé des blessures mineures.

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Le navire a subi des dommages à la tôle de pont, au liston et au coqueron avant au-dessus de la ligne de flottaison (figure 2). La culée en béton du mur du poste d’accostage a également été endommagée (figure 3). Le navire a accosté au poste d’accostage 3 à 16 h 37. Les véhicules sur le pont-garage supérieur et les passagers à pied ont débarqué à 18 h 02, et les autres véhicules sur le pont-garage principal ont débarqué à 20 h 58.

Chaque navire de la flotte de BC Ferries tient un manuel propre au navire qui fait partie du SGS de la compagnie. Ce manuel est mis à jour à intervalles réguliers par le capitaine principal du navire et donne des lignes directrices et des instructions pour l’exploitation sécuritaire et efficace du navire, conformément aux politiques et procédures de la compagnie. L’objectif du manuel est de fournir des instructions précises, notamment au moyen de listes de vérification, pour l’exécution de tâches uniques ou essentielles à bord d’un navire. La section du manuel sur le plan de traversée contenait une liste de vérification pour le voyage ainsi que des conseils sur les pratiques exemplaires en matière de vitesse et de poussée des hélices afin de maintenir la cohérence d’un quart à l’autre. Le jour de l’événement, les réglages de vitesse et de pas des hélices du navire pendant l’approche du poste d’accostage étaient plus élevés que ceux recommandés dans le manuel du navire (figure 4).

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Même si le manuel du navire en vigueur au moment de l’événement ne précisait pas de limite de vitesse pour le Spirit of Vancouver Island à hauteur du duc-d’Albe extérieur, la pratique générale consistait à ne pas dépasser une vitesse de 6 nœuds. Les lignes directrices du manuel avaient été révisées à la suite de la modernisation de mi-vie du navire afin de tenir compte des changements apportés aux machines et aux systèmes de propulsion.

Les courants dans le détroit de Georgia portent vers le sud-est pendant la marée descendante et vers le nord-ouest pendant la marée montante. La marée haute à Tsawwassen, le jour de l’événement, devait se produire à 15 h 41. La marée descendait juste avant le heurt, qui s’est produit au maximum du courant de jusant ou peu avant.

À la demande du BST, l’unité de la modélisation et des prévisions océaniques de l’Institut des sciences de la mer, qui fait partie de Pêches et Océans Canada, a créé un modèle^{Note de bas de page 12} pour simuler la direction des courants au moment de l’événement et pour examiner la possibilité d’un renversement du courant^{Note de bas de page 13}, qui aurait pu amener le navire à être porté dans une direction opposée à celle qui était attendue. On sait que des renversements du courant peuvent se produire à proximité du terminal maritime et qu’ils peuvent différer d’un cycle de marée à l’autre^{Note de bas de page 14}.

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La figure 5 présente la reconstitution par le modèle de la direction et de la vitesse des courants (graphique supérieur) en corrélation avec la hauteur de la marée (graphique inférieur), jusqu’au moment de l’événement. Le modèle fait état de courants ordinaires au moment de l’événement; selon le modèle, le courant était à son jusant maximum et, le courant près du terminal maritime (ligne pleine, graphique supérieur) étant semblable à celui que l’on retrouvait plus loin dans le canal, il n’y a eu aucun renversement du courant. Le courant à proximité du terminal maritime change généralement de descendant à montant un peu avant le courant plus loin du terminal (ligne pointillée et ligne de carrés, graphique supérieur), mais cela se produit lorsque les courants approchent de zéro (étale de courant), pas immédiatement après le jusant maximum.

Les ancres du Spirit of Vancouver Island peuvent être déployées à distance à partir de la timonerie (figure 6). Cette capacité est particulièrement utile en cas d’urgence, car elle permet de déployer les ancres rapidement sans avoir à manœuvrer manuellement les guindeaux.

Le processus de déploiement d’une ancre à distance comprend 2 étapes. Tout d’abord, il faut appuyer sur le bouton CHAIN STOPPER UP [étrangloir de chaîne relevé], qui relève l’étrangloir de chaîne qui immobilise l’ancre pendant la navigation. Ensuite, il faut appuyer sur le bouton ANCHOR RELEASE [déploiement de l’ancre] et le maintenir enfoncé jusqu’à ce que l’ancre se libère et que la longueur voulue de chaîne soit filée^{Note de bas de page 15}. Il y a un décalage de 4 à 6 secondes avant que l’ancre ne commence à se déployer, pendant lequel le frein du guideau se desserre à distance. Au moment de l’événement, il n’y avait pas d’étiquettes ni d’instructions sur le panneau de commande pour aviser les utilisateurs de ce décalage.

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Le jour de l’événement, l’étrangloir de chaîne de chacune des ancres avait été relevé à distance dans le cadre des vérifications avant l’arrivée. Dans les derniers instants avant le heurt, le capitaine a donné l’ordre au premier lieutenant de déployer l’ancre bâbord et, voyant qu’elle ne se déployait pas, de déployer les 2 ancres. L’enquête n’a pas permis de déterminer pendant combien de temps les boutons de déploiement ont été maintenus enfoncés ni les raisons pour lesquelles les ancres ne se sont pas déployées. Lors de l’essai effectué par l’équipage après l’événement, chacune des ancres a pu être déployée à distance. Des essais ultérieurs des ancres, le 5 mai 2020, ont mis en évidence un problème de serrage excessif des freins de guindeau, ce qui peut affecter leur fonctionnement. Le capitaine principal a émis une directive^{Note de bas de page 16} présentant des instructions à l’équipage sur le serrage des freins de guindeau après l’utilisation.

La Liste de surveillance du BST énumère les principaux enjeux de sécurité qu’il faut s’employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. La gestion de la sécurité est l’un de ces enjeux. Dans le secteur maritime, les enquêtes du BST ont révélé que même lorsqu’il existe des processus structurés, ces processus manquent souvent d’efficacité pour cerner les dangers ou réduire les risques.

Le SGS du Spirit of Vancouver Island avait été certifié et audité par une autorité approuvée. Toutefois, l’enquête a permis de déceler des lacunes dans l’efficacité de la gestion de la sécurité en ce qui concerne les directives fournies aux équipages quant aux vitesses recommandées et aux tâches essentielles à bord du navire (en l’occurrence, le déploiement d’une ancre). Ces directives n’étaient ni consignées adéquatement, ni bien comprises par l’équipage.

À la suite de l’événement, BC Ferries a rédigé un rapport d’enquête sur place et a pris les mesures de sécurité suivantes :

• Une séance de révision de 2 heures avec l’équipe à la passerelle a été organisée, pendant laquelle on a :
  • récapitulé l’incident;
  • examiné le rapport d’enquête sur place, y compris les causes profondes et les recommandations;
  • reconstitué l’incident dans le simulateur, et passé en revue les étapes de l’incident et les leçons apprises;
  • discuté des constatations ainsi que des leçons à retenir de l’incident, sur le plan personnel et sur le plan organisationnel.
• La documentation sur l’ancre et le manuel de formation ont été mis à jour pour clarifier la méthode de déploiement de l’ancre, et tous les équipages se sont exercés à arrimer convenablement les ancres à bord des navires de classe Spirit.
• Le manuel du navire a été mis à jour afin d’y inclure les principaux facteurs d’un point de décision de commandement (CDP), conformément au manuel d’exploitation de la flotte. Les équipes à la passerelle ont effectué des exercices portant sur la vitesse du navire et les éléments d’un CDP, avec la participation de tous les membres de l’équipe à la passerelle.
• Des instructions sur le déploiement à distance des ancres ont été affichées.

Il est essentiel que les équipes à la passerelle respectent les vitesses recommandées et les directives indiquées dans le système de gestion de la sécurité d’un navire. Des vitesses plus élevées, en particulier pendant l’accostage, peuvent réduire le temps disponible pour réagir à tout changement dans les facteurs environnementaux et entraîner une perte de maîtrise des mouvements d’un navire.

Des instructions d’utilisation clairement affichées, par exemple pour le déploiement à distance des ancres, sont essentielles pour accroître la probabilité que l’équipement de sécurité critique soit utilisé efficacement lorsque des situations d’urgence se présentent.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 27 janvier 2021 . Le rapport a été officiellement publié le 11 février 2021 .