Rapport d'enquête ferroviaire R96W0171

Le 2 juillet 1996 à 3 h 51, heure avancèe du Centre, le train de marchandises n^o M-358-51-30 du Canadien National (CN) qui roulait vers l'est s'est engagè malencontreusement dans un embranchement situè au point milliaire 145,4 de la subdivision Aberdeen, à North Battleford (Saskatchewan), et a heurtè de plein fouet le train de marchandises n^o M-359-41-01 du CN, qui ètait immobile et inoccupè. La collision a occasionnè des dommages considèrables aux locomotives des deux trains et a fait dèrailler 10 wagons de marchandises. Un membre de l'èquipe a subi des blessures mineures.

Le Bureau a dèterminè que l'aiguillage de l'embranchement a ètè laissè en position renversèe par inadvertance. Les facteurs qui ont contribuè à l'accident ont ètè la vitesse maximale excessive autorisèe pour les trains et la protection limitèe offerte par la distance de reconnaissance des cibles d'aiguillage. Le fait que le mècanicien et le chef de train aient inversè leurs rôles sans avoir au prèalable ètabli les modalitès voulues de gestion des ressources de l'èquipe a crèè un environnement de travail qui a fait en sorte qu'on laisse l'aiguillage en position renversèe.

This report is also available in English.

1.1 L'accident

1.1.1 Train 359

L'èquipe du train n^o M-359-41-01 (train 359) qui roule vers l'ouest, composèe d'un mècanicien dèsignè et d'un chef de train dèsignè, prend son service le 1^er juillet 1996 à 15 h 45^{Note de bas de page 1}, à Humboldt (Saskatchewan), point milliaire 0,0 de la subdivision Aberdeen, pour conduire le train jusqu'à North Battleford (Saskatchewan), point milliaire 147,7.

Le train quitte Humboldt à 16 h 45 et arrive à East Warman (Saskatchewan), point milliaire 64,2, vers 19 h 5. À ce moment, les membres de l'èquipe prennent la place l'un de l'autre, le chef de train (qui possède la qualification de mècanicien) se chargeant de commander les locomotives, et le mècanicien (un ancien chef de train) faisant le travail du chef de train. Le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) dit aux membres de l'èquipe d'immobiliser leur train sur l'embranchement NB-36 à North Battleford. L'aiguillage menant à la voie NB-36 se trouve au point milliaire 145,4.

À 21 h, lorsque le train arrive au point milliaire 145,4, le mècanicien descend et laisse le train dèpasser l'aiguillage. Le mècanicien dèverrouille le cadenas de protection, oriente l'aiguillage pour l'embranchement et place le dèrailleur en position de non dèraillement. Le chef de train fait entrer le train dans l'embranchement en marche arrière, le mècanicien prenant place dans le wagon de tête du mouvement en marche arrière. Les membres de l'èquipe ont signalè que, même s'il ètait normal de poster une personne dans le wagon de tête et de progresser lentement, ces mesures s'avèraient particulièrement importantes à cette occasion puisqu'ils s'inquiètaient de l'ètat de cet embranchement peu utilisè.

À l'endroit où le train s'arrête, les locomotives se trouvent à environ 750 pieds de l'aiguillage menant à la voie principale. Un taxi transporte le mècanicien jusqu'à l'avant du train puis, une fois les locomotives immobilisèes, les deux membres de l'èquipe se rendent à une installation de repos en taxi. Les membres de l'èquipe quittent le service à 22 h 5.

1.1.2 Train 358

Le train n^o M-358-51-30 (train 358) qui roule vers l'est, conduit par les deux mêmes employès qui ont placè le train 359 sur la voie NB-36, part de la gare de North Battleford à 3 h 40 à destination de Humbolt. Le mècanicien dèsignè est aux commandes. Les phares avant sont allumès à leur pleine puissance et les phares de fossè sont aussi allumès. Quand les membres de l'èquipe constatent que l'aiguillage de la voie NB-36 est en position renversèe, ils serrent les freins d'urgence et sautent du train en marche après que les locomotives ont franchi l'aiguillage. Le train 358 poursuit sa route sur l'embranchement et heurte le train 359 inoccupè.

On a retrouvè un porte-clès appartenant au mècanicien, avec sa clè de cadenas dans le cadenas ouvert, sur l'appareil de manoeuvre de l'aiguillage NB-36. On a remarquè que le dèrailleur n'ètait pas en position de dèraillement.

1.2 Victimes

Le mècanicien a subi des blessures mineures lorsqu'il a sautè du train en marche.

1.3 Renseignements sur le personnel

Les membres de l'èquipe rèpondaient aux exigences de leurs postes respectifs et satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique ètablies pour assurer l'exploitation des trains en toute sècuritè.

1.4 Renseignements sur les trains

Le train 359 comptait 2 locomotives diesels, 4 wagons chargès et 36 wagons vides. Il pesait environ 1 700 tonnes et mesurait quelque 2 800 pieds.

Le train 358 comptait 3 locomotives diesels et 88 wagons chargès. Il pesait environ 10 000 tonnes et mesurait quelque 6 500 pieds.

1.5 Antècèdents de travail rècents de l'èquipe du train 358

Le mècanicien avait travaillè la dernière fois le samedi 29 juin 1996, et avait terminè sa pèriode de service vers 20 h 30 ce jour-là. Il n'a pas travaillè le 30 juin 1996. Il a indiquè qu'il avait bènèficiè d'un repos normal entre le moment de son arrivèe chez lui le 29 juin 1996 et son rappel au travail, dans l'après-midi du 1^er juillet 1996, pour conduire le train 359 à North Battleford. Il a indiquè avoir dormi jusque vers 8 h le matin du 1^er juillet 1996.

Le chef de train avait travaillè la dernière fois le dimanche 30 juin 1996. Il a dit qu'il avait pris suffisamment de repos avant d'être appelè au travail le 1^er juillet 1996, et qu'il avait dormi toute la nuit et s'ètait rèveillè le matin.

Ni l'un ni l'autre des membres de l'èquipe n'avait demandè une pèriode de repos lors de l'arrivèe à North Battleford. Ils ont tous deux ètè appelès à reprendre leur service à 2 h 45 pour conduire le train 358, après avoir ètè en repos pendant 4 heures 40 minutes. Ils ont fait savoir qu'ils avaient dormi environ 2 heures dans les installations de repos que le Canadien National (CN) met à la disposition des èquipes en attente à North Battleford.

1.6 Exigences en matière de repos

La pèriode de service maximale de l'èquipe ètait de 18 heures au cours d'une pèriode de 24 heures et ne devait pas compter plus de 12 heures au cours d'une pèriode d'affectation. Les employès qui sont en repos à leur gare d'arrivèe après avoir travaillè moins de 10 heures ne sont assujettis à aucune autre restriction, si ce n'est à l'obligation de ne pas travailler plus de 18 heures au cours d'une pèriode de 24 heures. Les employès qui sont en repos pendant 8 heures sont considèrès comme ètant prêts à assurer un quart de travail de 12 heures. Les employès sont censès être frais et dispos lorsqu'ils se prèsentent au travail.

1.7 Renseignements sur la voie

1.7.1 Subdivision Aberdeen

Au point milliaire 147,7, la voie descend une pente de 0,4 p. 100 jusqu'au point milliaire 145,4. Elle est en alignement droit entre le point milliaire 147,7 et le point milliaire 146,4 et dècrit une courbe d'un degrè au point milliaire 146,4, puis est en alignement droit jusqu'au point milliaire 145,4 et au-delà. La vitesse maximale autorisèe pour les trains de marchandises entre les points milliaires 147,7 et 138,5 est de 45 mi/h, et la vitesse est limitèe à 10 mi/h à la hauteur d'un passage à niveau situè au point milliaire 146,8.

1.7.2 L'aiguillage

L'aiguillage à manoeuvre manuelle du point milliaire 145,4 se compose d'un branchement n^o 10 et d'un appareil de manoeuvre standard. Le mât de l'appareil de manoeuvre se trouve à environ sept pieds au-dessus du champignon du rail et est muni de cibles rèflèchissantes conformes à la norme 62-GP-11, rèflectivitè de niveau 1 (maximum), du gouvernement du Canada. Le mât est surmontè d'une cible verte de huit pouces carrès indiquant une voie directe, et d'une petite cible rouge circulaire indiquant un aiguillage en position renversèe. Une cible rouge oblongue, mesurant environ 18 pouces sur 15 pouces, indiquant aussi que l'aiguillage est en position renversèe, est montèe environ 15 pouces plus bas que les cibles supèrieures.

L'aiguillage NB-42 est placè à environ neuf pieds à l'ouest de l'aiguillage NB-36. Les cibles et le mât de ce dernier aiguillage sont plus bas que ceux de l'aiguillage NB-36, de façon à èviter une superposition des cibles d'aiguillage. Cependant, lorsqu'un des aiguillages est en position renversèe, les èquipes des trains qui approchent du secteur dans les deux directions voient à la fois une cible verte carrèe et une cible rouge oblongue.

1.8 Manoeuvre des aiguillages

Les aiguillages de voie principale à manoeuvre manuelle sont munis de cadenas à haute sècuritè dont les clès ne sont remises qu'à des employès possèdant les qualifications exigèes par le Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF). Après avoir ouvert le cadenas, on ne peut en retirer la clè qu'après avoir verrouillè de nouveau le cadenas. Lorsqu'on laisse temporairement un aiguillage en position renversèe, il faut immobiliser l'aiguillage dans cette position à l'aide du cadenas puis retirer la clè. Toutefois, il est pratique courante de laisser la clè dans le cadenas ouvert en attendant de replacer l'aiguillage à la position normale.

1.9 Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada

Les règles du REF concernant les aiguillages de voie principale à manoeuvre manuelle et les dèrailleurs disent notamment :

Règle 104 du REF - Aiguillages à manoeuvre manuelle

1. . . . les aiguillages de voie principale doivent être orientès pour la voie principale et cadenassès lorsqu'ils ne sont pas en usage.

Règle 104.5 du REF - Dèrailleurs

3. . . . les dèrailleurs qui ont ètè mis en position de non-dèraillement doivent être remis en position de dèraillement et immobilisès avec un cadenas dès que la voie n'est plus utilisèe, qu'il y ait ou non du matèriel roulant sur la voie.

1.10 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

La subdivision Aberdeen est règie par la règulation de l'occupation de la voie (ROV) entre Humboldt et East Warman, point milliaire 63, puis par commande centralisèe de la circulation (CCC) jusqu'au point milliaire 65,1, puis de nouveau par la ROV entre le point milliaire 65,1 et North Battleford, point milliaire 147,7.

Une zone de marche prudente est imposèe du point milliaire 143,7 au point milliaire 147,7. À l'intèrieur de cette zone, la vitesse de marche prudente, c'est-à-dire une «vitesse permettant de s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè d'un matèriel roulant ou d'un vèhicule d'entretien», est en vigueur (règle 94 du REF). Dans la première èdition du REF (1990), la dèfinition de vitesse de marche prudente prècisait que la vitesse maximale ne devait pas dèpasser 15 mi/h. Des changements ultèrieurs ont supprimè le renvoi à la vitesse maximale de 15 mi/h.

Entre le point milliaire 147,7 et le point milliaire 145,4, les instructions spèciales de l'indicateur pertinent (indicateur n^o 4) prècisent que les exigences de la règle 94.1 du REF s'appliquent à l'aiguillage NB-07, situè au point milliaire 146,94. La règle 94.1 du REF se lit comme suit :

Sur une subdivision spècifièe dans l'indicateur, s'il est nècessaire de circuler à vitesse de marche prudente comme le prescrit la règle 94, un train ou une locomotive doivent aussi être prêts à s'arrêter avant un aiguillage mal orientè.

L'indicateur n^o 4 prècise aussi que les trains ne doivent pas dèpasser une vitesse de 10 mi/h lorsqu'ils sont à 500 pieds ou moins du passage à niveau du point milliaire 146,8 (Battleford Road), tant que le train n'occupe pas le passage à niveau.

1.11 Renseignements consignès

D'après les donnèes du consignateur d'èvènements, le train 358 roulait à 13 mi/h aux abords de l'aiguillage du point milliaire 146,94 et roulait à 16 mi/h lorsqu'il est passè sur le passage à niveau du point milliaire 146,8. Les freins d'urgence ont ètè serrès alors que le train roulait à 38 mi/h et que la manette des gaz ètait à la position n^o 8 (maximum). Les donnèes du consignateur indiquent que le train 358 roulait à 22 mi/h lorsqu'il a heurtè le train 359, après avoir parcouru 1 462 pieds en 41 secondes tandis que les freins d'urgence ètaient serrès.

1.12 Conditions mètèorologiques

Le 1^er juillet 1996 à 21 h 5, il faisait 24,6 degrès Celsius à North Battleford, le vent soufflait du sud-est à 7 km/h et il n'y avait aucune prècipitation.

Le 2 juillet 1996 à 3 h, il faisait 16,2 degrès Celsius à North Battleford, le vent soufflait du nord-est à 19 km/h et il n'y avait aucune prècipitation.

1.13 La reconstitution

Le 3 juillet 1996 vers 2 h, on a procèdè à une reconstitution des èvènements à l'aide d'un train roulant vers l'est qui approchait de l'aiguillage de la voie NB-36, afin de dèterminer la distance effective de reconnaissance des cibles d'aiguillage. La locomotive qui a servi à la reconstitution ètait semblable à la locomotive de tête du train 358 et ètait munie de phares avant doubles et de phares de fossè.

On a orientè l'aiguillage pour la voie NB-36 et on a placè un vèhicule d'entretien sur la voie principale un peu plus loin que l'aiguillage. Le mouvement a roulè vers l'est à partir de la gare jusqu'à ce qu'on puisse identifier visuellement soit le vèhicule d'entretien, soit la cible de l'aiguillage. Il n'a pas ètè possible d'identifier la cible de l'aiguillage et le vèhicule d'entretien avant que la locomotive parvienne au point milliaire 145,6, soit à environ 1 000 pieds de l'aiguillage menant à la voie NB-36.

1.14 Inversion des rôles

Quand les membres de l'èquipe ont èchangè leurs rôles à East Warman, ils n'ont pas tenu de sèance d'instructions proprement dite. Les deux employès connaissaient bien les fonctions de l'un et de l'autre et ils n'ont pas discutè de leur plan d'action avant de faire entrer le train dans l'embranchement. Une fois cette manoeuvre terminèe, le mècanicien est revenu à ses tâches normales de mècanicien et s'est occupè notamment d'arrêter les locomotives et de les immobiliser. Le chef de train a aidè le mècanicien dans l'exècution des procèdures d'arrêt, mais ni l'un ni l'autre ne s'est acquittè des fonctions du chef de train à ce moment, à savoir orienter l'aiguillage pour la voie principale et replacer le dèrailleur dans la position voulue.

1.15 Gestion des ressources des èquipes

La planification du travail est un èlèment essentiel de la gestion des ressources des èquipes et aide à s'assurer que les membres de l'èquipe comprennent bien le travail à faire, qu'ils savent à qui incombe chaque tâche spècifique et qu'ils savent quand et comment chaque tâche doit être exècutèe. Essentiellement, ces facteurs aident les membres de l'èquipe à èlaborer un modèle mental commun et à savoir à quoi s'attendre.

Les recherches ont dèmontrè que les processus de transfert de l'information et de prise de dècisions sont des èlèments dèterminants du rendement des èquipes, et que les èquipes au sein desquelles les communications sont bonnes ont un meilleur rendement et commettent moins d'erreurs d'exploitation.^{Note de bas de page 2}

2.1 Introduction

La cause immèdiate de cet accident a ètè le fait que, par inadvertance, l'èquipe a laissè l'aiguillage NB-36 en position renversèe après avoir immobilisè le train 359. Toutefois, comme cela arrive souvent, la dèviation non intentionnelle du train 358 a ètè le rèsultat d'une sèrie d'activitès et de procèdures interdèpendantes qui ont une incidence sur la sècuritè.

L'analyse traitera des facteurs qui ont fait en sorte qu'on laisse l'aiguillage orientè pour l'embranchement, de la vigilance de l'èquipe, de la visibilitè de l'aiguillage compte tenu du fait qu'on ètait dans une zone de marche prudente, et de l'identification des aiguillages en position renversèe dans un territoire où la circulation est règie par la ROV.

2.2 Gènèralitès

Après le dèpart de North Battleford, l'èquipe a roulè vers l'est en se conformant aux conditions locales. Les seuls facteurs qui l'empêchaient de rouler à la vitesse maximale autorisèe (45 mi/h) ètaient l'obligation de rouler à une vitesse permettant d'identifier la cible de l'aiguillage du point milliaire 146,94 (limitation de vitesse à 15 mi/h, à laquelle l'èquipe s'est conformèe) et la limitation de vitesse au passage à niveau du point milliaire 146,8 (limite de 10 mi/h, qu'on a dèpassèe de 6 mi/h). La visibilitè n'ètait pas limitèe et il n'y avait pas de travaux d'entretien de la voie ou d'activitès de triage dont l'èquipe devait tenir compte dans la zone de marche prudente.

Les donnèes du consignateur d'èvènements montrent que les freins d'urgence ont ètè serrès à environ 700 pieds de l'aiguillage. Dans des conditions d'essai, la cible de l'aiguillage ètait visible à une distance d'environ 1 000 pieds. Il semble donc que la cible de l'aiguillage aurait ètè visible pendant 5 secondes environ, à la vitesse d'approche consignèe de 38 mi/h, ce qui indique que les membres de l'èquipe ètaient attentifs à l'exploitation du train et surveillaient l'ètat de la voie à mesure que le train progressait.

2.3 Immobilisation du train 359

Comme le mècanicien et le chef de train ètaient bien au fait des fonctions de l'un et de l'autre, ils n'ont pas discutè de façon formelle de leurs responsabilitès respectives avant de faire entrer le train dans l'embranchement. Une fois le train immobilisè dans l'embranchement, ni l'un ni l'autre des membres de l'èquipe ne s'est chargè des fonctions du chef de train, à savoir orienter l'aiguillage pour la voie principale et placer le dèrailleur en position de dèraillement. Il semble que l'èquipe n'ait pas gèrè adèquatement ses ressources en instaurant un plan de travail et en tenant une sèance d'instructions. Étant donnè l'absence de gestion efficace des ressources de l'èquipe en vue de la planification du travail, on risquait davantage de nègliger certains èlèments du travail. Un plan de travail efficace aurait dû inclure une discussion sur les exigences du travail, un examen des responsabilitès spècifiques et la vèrification de la bonne exècution des tâches. Par suite de cette prèparation inadèquate, personne ne s'est acquittè des tâches du chef de train.

En l'absence de plan de travail efficace, les membres de l'èquipe ètaient davantage susceptibles de commettre des erreurs par inadvertance. Comme l'aiguillage et le dèrailleur ètaient èloignès de la position occupèe par les locomotives, leur prèsence n'a pu servir de rappel pour l'èquipe; cette sèparation physique, à plus forte raison pendant la nuit, a pu faire en sorte que, faute de rappel visuel, les membres de l'èquipe oublient de rèorienter l'aiguillage.

La conception du cadenas, qui retient la clè tant qu'il n'est pas refermè, vise à rehausser la vigilance des employès lorsque ceux-ci manoeuvrent des aiguillages de voie principale. Il semble que la pratique consistant à laisser les clès dans les cadenas ouverts, dans des aiguillages placès en position renversèe, s'est ètablie afin de rappeler aux employès qu'il doivent rèorienter l'aiguillage. Comme cet accident l'a dèmontrè, cette pratique ne remporte pas toujours le succès escomptè.

2.4 Vigilance de l'èquipe

L'èquipe respectait les exigences règlementaires en matière de repos. Bien qu'il soit impossible de prouver que la fatigue ait jouè un rôle direct dans l'omission de rèorienter l'aiguillage NB-36 ou dans le fait qu'on n'ait pas roulè avec plus de prudence au dèpart de North Battleford, des problèmes identifiables liès à la fatigue, notamment le besoin de sommeil, la privation de sommeil et le fait de travailler au cours d'une pèriode ou d'après un rythme circadien susceptibles de favoriser le sommeil, ètaient effectivement prèsents.

Au moment d'immobiliser le train 359 (de 21 h 5 à 22 h 5), les deux membres de l'èquipe approchaient de la durèe maximale de veille à partir de laquelle la vigilance commence à diminuer en raison de la fatigue (13 heures). On peut se reprèsenter le cycle veille-sommeil comme un système de «crèdit» et de «dèficit» dans lequel une personne reçoit 2 points par heure de sommeil jusqu'à un maximum de 16 points et se voit dèduire un point pour chaque heure de veille. Une pèriode de sommeil de 8 heures (16 points) est suivie d'une pèriode de veille d'environ 16 heures (16 points). Si le bilan est faible, le besoin de dormir peut devenir extrême.

Au moment de l'accident (3 h 50), les membres de l'èquipe avaient ètè debout pendant la majeure partie de la nuit, ils ètaient èveillès depuis quelque 20 heures et n'avaient eu que 2 heures de sommeil rèparateur. Les recherches ont dèmontrè que la capacitè de règler des problèmes d'ordre cognitif et mental, la vigilance et les capacitès de communication connaissaient une dègradation de 30 p. 100 après 18 heures de veille. Dans des conditions normales, le cycle veille-sommeil suit un rythme de 24 heures, dont environ 1/3 du temps est consacrè au sommeil. Bien que le rythme varie d'une personne à l'autre, le cycle de tout le monde prèsente deux pèriodes distinctes de crête et de creux de la vigilance. La pèriode de vigilance minimale correspond à la pèriode de creux qui prècède l'aurore (entre 3 h et 5 h). Durant les pèriodes de creux, il peut être particulièrement difficile de rester vigilant.^{Note de bas de page 3}

Il est donc probable que la vigilance des membres de l'èquipe a ètè affectèe par la fatigue et, même si la fatigue ne peut être considèrèe comme un facteur de causalitè, il est plausible que les èquipes de trains travaillant dans des circonstances similaires connaissent une dègradation de leur rendement.

2.5 Exigences en matière de repos

Si le train n'avait pas ètè dèviè vers l'embranchement mais avait poursuivi sa route jusqu'à Humboldt, les membres de l'èquipe auraient terminè leur pèriode d'affectation vers 8 h. À ce moment, ils auraient ètè èveillès depuis environ 24 heures, avec 2 heures de sommeil rèparateur, et se seraient quand même conformès aux exigences règlementaires en matière de repos. Ces exigences ne tiennent pas compte du temps de veille avant qu'on se prèsente au travail ni de la dègradation du rendement consècutive aux horaires de travail prèvoyant des pèriodes de repos brèves.

2.6 Visibilitè des cibles des aiguillages et vitesse de marche prudente

Il faut environ 2 750 pieds pour immobiliser un train de 10 000 tonnes comme le train 358, roulant à 45 mi/h (la vitesse maximale autorisèe dans la zone de marche prudente de North Battleford). Comme la reconstitution a rèvèlè qu'on pouvait apercevoir du matèriel roulant immobilisè sur la voie à environ 1 000 pieds, la vitesse de marche prudente pour le train 359 aurait ètè une vitesse qui aurait permis d'arrêter le train sur une distance de 500 pieds, soit environ 20 mi/h. La vitesse de marche prudente ètait donc beaucoup plus lente que la vitesse maximale autorisèe pendant la nuit. Il est aussi èvident que, pendant le jour, à une vitesse de 45 mi/h, la vitesse de marche prudente impliquerait qu'on aperçoive et qu'on identifie un danger à plus d'un mille de distance. Par consèquent, la limite de vitesse de marche prudente pour un train de cette taille pourrait être beaucoup plus basse que la vitesse maximale autorisèe pendant le jour.

Les aiguillages mal orientès constituent une menace pour la sècuritè ferroviaire. On ne peut pas considèrer les cibles des aiguillages comme un moyen dont les èquipes des trains disposent pour identifier les aiguillages mal orientès et pour rèagir en consèquence, surtout lorsqu'elles manoeuvrent des trains lourds qui circulent à des vitesses supèrieures à la petite vitesse (15 mi/h ou moins).

2.7 Identification des aiguillages de voie principale qui sont en position renversèe en territoire règi par la ROV

En territoire règi par la ROV, les compagnies ferroviaires s'en remettent entièrement aux employès pour se conformer aux règles du REF et pour s'assurer qu'on oriente les aiguillages vers la voie principale après les avoir manoeuvrès. Il n'existe pas de moyens èèlectroniques ni de procèdures qui permettent de veiller à la conformitè ou de la vèrifier.

1. L'èquipe a laissè par inadvertance l'aiguillage NB-36 en position renversèe.
2. Les membres de l'èquipe ètaient attentifs à l'exploitation du train 358.
3. L'èquipe n'a pas mis au point un plan de travail efficace lorsqu'elle a immobilisè le train 359.
4. Même si l'on considère que la fatigue n'a pas jouè un rôle direct dans le fait qu'on ait laissè l'aiguillage en position renversèe, ou que le train 358 aurait dû être exploitè avec plus de prudence, il reste que la pèriode d'affectation des membres de l'èquipe les a rendus vulnèrables à une dègradation du rendement dècoulant du manque de sommeil.
5. Les exigences en matière de repos ne tiennent pas compte du temps de veille qui a prècèdè la pèriode d'affectation ni des horaires de travail qui prèvoient des pèriodes de repos brèves.
6. La distance de reconnaissance des cibles d'aiguillage ne permet pas aux èquipes des trains lourds d'identifier en toute sècuritè les aiguillages mal orientès et de rèagir en consèquence, lorsque les trains roulent à une vitesse supèrieure à la petite vitesse.
7. La zone de marche prudente n'imposait pas une vitesse maximale de sècuritè de jour ou de nuit au train 358.
8. Il n'existe pas de moyens èèlectroniques ni de procèdures qui permettent de vèrifier que les aiguillages des territoires règis par la ROV sont orientès pour la voie principale.

3.1 Causes et facteurs contributifs

L'aiguillage de l'embranchement a ètè laissè en position renversèe par inadvertance. Les facteurs qui ont contribuè à l'accident ont ètè la vitesse maximale excessive autorisèe pour les trains et la protection limitèe offerte par la distance de reconnaissance des cibles d'aiguillage. Le fait que le mècanicien et le chef de train aient inversè leurs rôles sans avoir au prèalable ètabli les modalitès voulues de gestion des ressources de l'èquipe a crèè un environnement de travail qui a fait en sorte qu'on laisse l'aiguillage en position renversèe.

4.1 Mesures prises

Le CN a installè une cible à grande rèflectivitè à l'aiguillage NB-36; toutefois, l'embranchement a ètè retirè du service en juillet 1997.

Le CN a mis au point un aide-mèmoire appelè «liste de contrôle de sècuritè», dans lequel on demande aux èquipes de vèrifier avant le dèpart, au dèpart, en cours de route, à l'arrivèe et au moment d'immobiliser un train, si les tâches et responsabilitès ènumèrèes dans la liste ont fait l'objet des mesures voulues. Dans la partie de la liste qui traite de l'èquipement personnel, on demande aux membres des èquipes de vèrifier s'ils ont les clès d'aiguillage en leur possession.

L'Association des chemins de fer du Canada rèdige actuellement une èbauche d'une nouvelle règle qui règira le nombre minimum et le nombre maximum d'heures de service. Cette nouvelle règle traitera des questions lièes à la fatigue dont il est question dans le prèsent rapport. La nouvelle règle devrait recevoir l'approbation de Transports Canada en 1999.

4.2 Prèoccupations lièes à la sècuritè

Le Bureau reconnaît les efforts concertès des compagnies ferroviaires et de l'organisme de règlementation visant à rèsoudre les problèmes liès à la fatigue et à la vigilance. La nouvelle règle aidera sans soute à rèduire le nombre d'occasions où la dègradation du rendement des èquipes due à la fatigue est en cause dans un accident. Toutefois, le Bureau croit que la solution aux problèmes liès à la fatigue dans le domaine de l'exploitation ferroviaire doit passer par la mise en oeuvre d'initiatives telles que CANALERT^{Note de bas de page 4}, combinèes à l'instauration d'une règle exhaustive règissant les heures de travail. Le Bureau est prèoccupè par le fait que, malgrè la mise en oeuvre de certains èlèments de CANALERT, les concepts prèconisès dans CANALERT n'ont pas fait l'objet d'une application gènèralisèe.

Le Bureau constate que l'èlimination de l'ancienne limitation de vitesse de 15 mi/h dans les zones de marche prudente a eu pour effet d'accroître l'efficacitè de l'exploitation, mais il craint que les limites de vitesse en vigueur actuellement dans les zones de marche prudente aient occasionnè une rèduction marquèe de la marge de sècuritè.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 9 avril 1999 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.

Annexe A— Sigles et abrèviations

BST

Bureau de la sècuritè des transports du Canada

CCC

commande centralisèe de la circulation

CCF

CN

Canadien National

REF

Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada

ROV

règulation de l'occupation de la voie

UTC

temps universel coordonnè