Recommandation A91-09 du BST

Transports Canada appuie fortement  les préoccupations qui sous-tendent cette recommandation. Les mesures prévues en réponse aux recommandations A91-06, A91-07, A91-08 et A91-10 rendront les panneaux d'issue de secours aussi efficaces que les fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur pour l'évacuation d'urgence. Par conséquent, Transports Canada (TC) ne propose pas de rendre obligatoires les fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur, mais tentera de trouver des manières de faciliter l'évacuation des personnes assises dans les sièges tournés vers le côté de l'aéronef le long de la transmission, pour qui l'évacuation est la plus difficile lorsque l'hélicoptère repose sur le côté.

TC a indiqué qu'il appuyait fortement les préoccupations dont fait état cette recommandation, mais le ministère ne rendra pas obligatoires les fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur. TC croit que les mesures prises pour souscrire aux recommandations A91-06 (examen immédiat des couvercles actuels des poignées des issues de secours – action satisfaisante), A91-07 (vérification fonctionnelle obligatoire des couvercles de poignée d'issue de secours – réponse insatisfaisante), A91-08 (modifications à la conception actuelle des dispositifs d'accès aux poignées des issues de secours – réponse satisfaisante pour l'instant) et A91-10 (instructions relatives au fonctionnement des issues de secours – réponse satisfaisante) rendront les panneaux d'issue de secours aussi efficaces que les fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur pour l'évacuation d'urgence. Par conséquent, TC tentera de trouver des manières de faciliter l'évacuation des personnes assises dans les sièges tournés vers le côté de l'aéronef le long de la transmission, pour qui l'évacuation est la plus difficile lorsque l'hélicoptère repose sur le côté.

En fait, TC croit que la lacune que tente de corriger la recommandation A91-09 peut être palliée par d'autres mesures; le ministère préférerait se concentrer sur une lacune de sécurité perçue que le BST n'avait pas relevée.

L'action de TC est louable, mais la décision de ne pas mettre en œuvre la recommandation A91-09 repose sur plusieurs hypothèses dont la validité ne peut être confirmée à l'heure actuelle.

Le personnel estime que malgré les modifications des instructions relatives au fonctionnement des issues de secours et des couvercles de poignées des panneaux d'issue de secours qui pourraient être incorporées en réponse aux recommandations A91-08 et A91-10, l'installation obligatoire de fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur serait la solution la plus efficace pour l'évacuation de grands nombres de passagers en cas d'urgence. Les fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur offrent les directives les plus simples, car le passager éprouvé doit faire ce qui lui vient le plus naturellement et ce qui se fait le plus facilement dans une situation d'urgence.

Les préoccupations de TC sont centrées sur le fait que deux des trois personnes qui sont décédées dans l'accident de Blue River se trouvaient dans les « causeuses » du côté gauche. La troisième personne se trouvait juste devant elles, dans le siège à l'extrême gauche de la rangée de banquettes orientées vers l'avant. Il ne fait aucun doute que ces passagers, parce qu'ils étaient du côté le plus bas de l'hélicoptère après son renversement et parce que l'accès à la cabine depuis les causeuses était restreint, ont eu de la difficulté à en sortir. Cependant, l'enquête n'a pas établi les raisons pour lesquelles les passagers des causeuses du côté gauche ne sont pas parvenus à sortir de l'hélicoptère. Il est plus que probable qu'ils n'ont pas réussi à sortir de l'hélicoptère en raison du temps qu'il a fallu aux autres passagers pour trouver une sortie appropriée et s'y rendre. Les recommandations du BST visaient à faciliter l'évacuation pour les passagers dans la cabine passagers principale, ce qui aurait permis aux passagers assis dans les causeuses derrière eux de se rendre plus rapidement aux issues de secours de la cabine. C'est pour cette raison que le BST n'a pas formulé de recommandations portant spécifiquement sur l'évacuation des occupants des « causeuses », comme le propose maintenant TC.

Le personnel du BST appuie tous les efforts de TC pour améliorer l'accès aux issues d'urgence des passagers occupant les « causeuses ». Toutefois, il estime qu'exiger des fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur dans les hélicoptères transportant un grand nombre de passagers, comme le propose la recommandation A91-09, est la meilleure manière d'accélérer l'évacuation.

Par conséquent, le personnel estime que la réponse ne remédie pas à la lacune de sécurité et est insatisfaisante.

Des modifications de rattrapage sont maintenant possibles à coût raisonnable selon une homologation de type supplémentaire.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A91-09 est en partie satisfaisante.

TC ne rendra pas obligatoire l'utilisation de fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur pour le transport de skieurs ou de randonneurs, mais des modifications de rattrapage sont maintenant possibles à coût raisonnable selon une homologation de type supplémentaire. Des données anecdotiques indiquent que les rattrapages volontaires sont fréquents.

La réponse à la recommandation continue d'être évaluée comme étant en partie satisfaisante.

Ainsi, aucune autre mesure n'est nécessaire relativement à la recommandation A91-09, et le dossier est maintenant inactif.

Le Bureau a demandé que la recommandation A91-09 soit évaluée pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A91-09 devait être réévaluée.

Une demande de renseignements supplémentaires a été transmise à Transports Canada, dont la réponse donnera lieu à une réévaluation du dossier.

La réponse à la recommandation continue d'être évaluée comme étant en partie satisfaisante.

En conséquence, la recommandation A91-09 passe de nouveau à l'état actif.

TCAC est d'accord avec l'intention de la recommandation (faciliter l'évacuation d'urgence) et croit que les mesures mises en œuvre jusqu'à maintenant (par exemple, le fait que le TC encourage l'utilisation de fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur et des initiatives de l'industrie, comme une amélioration des affichages d'issue de secours et des moyens d'accès aux issues en cas de renversement sur le côté de l'aéronef) ont atténué le risque. TCAC continuera de surveiller la situation, mais juge qu'aucune autre mesure n'est requise pour l'instant et que le dossier peut être fermé.

Le Bureau reconnaît les mesures prises jusqu'à maintenant par Transports Canada; toutefois, l'installation obligatoire de fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur demeure la solution la plus efficace pour l'évacuation de grands nombres de passagers en cas d'urgence.

Par conséquent, le Bureau estime que la décision de Transports Canada de ne pas exiger l'utilisation de fenêtres que l'on peut pousser vers l'extérieur pour le transport de skieurs et de randonneurs ne remédie pas à la lacune de sécurité.

La réponse à la recommandation continue d'être évaluée comme étant en partie satisfaisante.