Recommandation A93-03 du BST

Il est apparu que l'absence de politique en matière de composition des équipages au sein de la compagnie faisait partie des facteurs contributifs. Le commandant de bord et le copilote exerçaient leurs fonctions respectives depuis moins d'un mois et, lors du vol en cause, le copilote accomplissait son premier vol de nuit à bord du C99, il se rendait pour la première fois à Moosonee, et il volait pour la première fois en compagnie du commandant de bord.

Le BST a déjà remarqué que la composition des équipages avait contribué à d'autres accidents et incidents d'aviation. En juillet 1987, un Lockheed 1011 a failli entrer en collision avec un Boeing 747 à cause d'une erreur de navigation au-dessus de l'océan Atlantique. L'équipage de conduite du Lockheed 1011, qui n'avait pas effectué les bonnes contre-vérifications de navigation, avait une expérience limitée des traversées de l'Atlantique Nord puisque, parmi cet équipage, personne n'avait accompli plus de six vols aller-retour (voir le rapport 87-A74947 du BST). Toujours en 1987, l'équipage d'un Boeing 737 Combi s'est écarté de sa route au moment de l'approche sur Prince George (Colombie-Britannique) à la suite d'un mauvais réglage du sélecteur de navigation. Aucun des deux membres d'équipage n'avait piloté un Combi auparavant (voir le rapport 87-P74128 du BST). En août 1989, l'équipage de conduite d'un Boeing 727 n'a apparemment pas remarqué une erreur de navigation qui s'est soldée par une perte d'espacement avec un autre appareil. Le commandant de bord n'était pas habitué au type d'approche utilisé ce jour-là, le copilote venait d'être affecté sur ce type d'avion, et aucun des deux ne connaissait bien le terrain de destination (voir le rapport A89A0209 du BST).

Le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a reconnu l'importance d'une bonne composition des équipages. En octobre 1986, après avoir enquêté sur trois accidents d'appareils de transporteurs régionaux dans lesquels la composition de l'équipage faisait partie des facteurs contributifs, le NTSB a recommandé que la Federal Aviation Administration (FAA) avertisse les transporteurs régionaux de ne pas mettre dans un même équipage uniquement des personnes ayant une expérience limitée dans leurs postes respectifs. Qui plus est, après l'écrasement d'un McDonnell Douglas DC 9 14 le 15 novembre 1987 dans lequel la composition de l'équipage faisait une nouvelle fois partie des facteurs contributifs, le NTSB a recommandé que la FAA instaure des niveaux minimaux d'expérience pour tous les commandants de bord et copilotes et que ces critères servent à empêcher la composition d'équipages dans lesquels les pilotes auraient moins que l'expérience minimale exigée dans leurs postes respectifs. La FAA a répondu à ces recommandations en portant la question de la composition des équipages à l'attention des transporteurs aériens et en leur demandant de mettre au point, dans la mesure du possible, des politiques et des procédures appropriées en matière de composition des équipages.

La Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden (Ontario) s'est elle aussi penchée récemment sur cette question de la composition des équipages. Elle a recommandé que Transports Canada (TC) encourage les transporteurs aériens qui n'ont pas de pilotes ayant une expérience suffisante sur un nouveau type d'avion à engager des pilotes très expérimentés venant de l'extérieur pour participer à la formation des pilotes de ces transporteurs et pour voler avec eux jusqu'à ce qu'ils aient acquis un niveau suffisant d'expérience de vol sur le nouveau type d'avion. Elle a également recommandé que TC propose l'adoption d'une loi relative à la composition des équipages de conduite, laquelle exigerait que l'un des membres de chaque équipage, que ce soit le commandant de bord ou le copilote, ait une bonne expérience de vol sur le type d'avion.

De nombreux facteurs doivent être pris en compte au moment de la composition des équipages. Il ne faut pas uniquement que l'équipage connaisse bien le type d'avion, il faut également qu'il connaisse bien les divers points de l'environnement opérationnel propre à un aéronef en particulier, au lieu d'exploitation, au genre de vol et à l'heure du jour; enfin, dans la mesure du possible, il serait souhaitable que les membres d'équipage se connaissent déjà.

Compte tenu de l'importance de la composition des équipages sur la qualité du travail en poste de pilotage, et compte tenu des nombreux facteurs qui peuvent contribuer à une mauvaise composition des équipages, le Bureau a recommandé que :