Recommandation A96-12 du BST

Les décisions prises par les pilotes en cause dans un accident font l'objet d'une analyse, conformément aux procédures d'enquête normalisées. Toutefois, il faut bien se garder de juger de la qualité des décisions prises par un pilote et de porter des jugements sur les résultats de ces décisions. Si l'on veut être juste envers l'individu et promouvoir la sécurité des transports, il faut examiner les décisions qu'il a prises en fonction du contexte qui est généralement celui avec lequel les pilotes doivent composer.

Les décisions prises dans le poste de pilotage comportent deux parties : l'évaluation de la situation et le choix des mesures à prendre. C'est ainsi que le degré de difficulté lié à la décision à prendre repose principalement sur « le degré de clarté des indices annonçant le problème et sur la nature des choix qui s'offrent au pilote pour faire face à la situation ».

Dans une situation, les indices disponibles peuvent être plus ou moins clairs. Dans le cas d'une urgence, par exemple, les indices sont si évidents que la décision à prendre ne fait aucun doute et les réactions sont automatiques. Parfois, après avoir examiné ou interprété la situation, le pilote doit arrêter son choix sur une option ou agencer les diverses mesures à prendre dans l'ordre qui convient le mieux à la situation. Le niveau de complexité est alors plus élevé. Les décisions les plus difficiles à prendre sont celles qui correspondent aux situations pour lesquelles il n'existe aucun plan préétabli. Dans de tels cas, le pilote doit bâtir son propre plan en se fiant à sa connaissance du système et à son évaluation de la situation. Plus une décision est difficile à prendre, peu importe le composant à l'origine des difficultés (évaluation de la situation ou choix des mesures à prendre), plus il est probable que la décision prise sera loin de la solution idéale. Par conséquent, la prise de décision dans le poste de pilotage varie en fonction de la mesure dans laquelle il est possible d'être systématique dans la recherche d'une solution et de l'existence ou de l'absence d'une solution « parfaite ».

Le pilote concerné connaissait bien la région et l'appareil qu'il pilotait. Des plafonds bas et une mauvaise visibilité sont fréquents à cet endroit, et le pilote avait souvent volé dans des conditions semblables. À l'approche de Campbell River, le plafond à l'aéroport était bas (300 pieds environ), mais les nuages se trouvaient à quelque 1 000 pieds au-dessus de la surface de l'eau.

Le pilote devait évaluer la situation et décider s'il voulait poursuivre le vol jusqu'à l'aéroport ou amerrir à la pointe Tyee, ce qui aurait sans aucun doute causé des inconvénients aux passagers. Il a peut-être songé à prendre de l'altitude et à demander l'autorisation d'effectuer une approche IFR, car il était qualifié aux instruments et son appareil possédait l'instrumentation nécessaire.

À l'approche de la zone de contrôle, le plafond et la visibilité à proximité de l'avion étaient au-dessus des minima. Le plafond signalé à l'aéroport de Campbell River était à 300 pieds et la visibilité était de deux milles, mais le plafond avait fluctué toute la journée entre 300 et 500 pieds, et un aéronef qui l'avait précédé avait signalé avoir établi le contact visuel avec la piste de Campbell River à 900 pieds-mer. Le pilote avait obtenu une autorisation SVFR qui exigeait simplement que la visibilité en vol soit de un mille et que l'avion vole hors des nuages. Le fait que l'avion était équipé de l'instrumentation nécessaire, que le pilote possédait la qualification de vol aux instruments et qu'il avait l'habitude de faire des approches aux instruments à Campbell River sont des éléments qui ont probablement donné confiance au pilote et l'ont incité à se rendre à l'aéroport. Les décisions que le pilote a prises en raison de son expérience et de la réglementation en vigueur auraient sans doute été prises par de nombreux autres pilotes possédant une expérience similaire.

Après que le pilote a décidé de tenter un atterrissage à l'aéroport et de poursuivre le vol à l'intérieur des terres, les références visuelles sont devenues moins évidentes. À quelque deux milles et demi de l'aéroport, le pilote a apparemment changé d'idée et a essayé de se positionner pour se poser dans la même direction que l'avion dont l'équipage avait signalé avoir établi le contact visuel avec la piste à 900 pieds. Il est peu probable que le pilote ait modifié ses plans en sortant de la zone de contrôle; en principe, toutefois, les critères de visibilité passaient de un mille en SVFR à deux milles en VFR dans une région montagneuse au moment du franchissement de la ligne imaginaire délimitant la zone de contrôle. Selon toute vraisemblance, le pilote se concentrait sur le pilotage de l'avion et sa charge de travail était lourde à ce moment-là; la transition à l'espace aérien non contrôlé et les conséquences qui s'y rattachent n'ont probablement pas été véritablement perçues. Il semble que le pilote ait conservé des références visuelles au sol pendant tout ce temps.

Compte tenu de la tournure des événements, un changement de plan et un retour à la pointe Tyee auraient été plus prudents; mais les indices dont disposaient le pilote n'étaient apparemment pas assez convaincants pour qu'il modifie sa représentation mentale ou qu'il évalue la situation de nouveau. Quand une personne a choisi un mode d'action, il faut des indices très convaincants pour l'amener à modifier ses plans. De plus, la personne a plutôt tendance à utiliser ces indices pour se conforter dans son jugement. Dans le présent cas, le pilote avait la maîtrise de l'avion, il avait le sol en vue et il était capable de naviguer, probablement à l'aide des instruments. De tels indices auraient suffit à inciter de nombreux pilotes professionnels soucieux de la sécurité à poursuivre l'approche sur l'aéroport.

Une analyse effectuée récemment aux États-Unis par le National Transportation Safety Board sur 37 accidents a montré que chaque fois qu'il avait fallu que l'équipage prenne la décision de continuer ou de renoncer, 66 % des équipages s'en étaient tenus à leurs plans originaux malgré les indices qui les incitaient à renoncer. « Toutefois, dans plusieurs cas, les indices n'étaient pas clairs, et il était difficile d'évaluer avec précision le niveau de risque ».

Le manque d'expérience, le manque de connaissances, l'imprécision des lignes directrices ou des indices vont toujours compliquer la tâche du pilote quand il doit prendre des décisions. Toutefois, il existe des méthodes pédagogiques de prise de décision portant sur des sujets comme l'évaluation de la situation, l'évaluation des risques, la planification, la gestion des ressources, la communication et l'identification de certaines aptitudes obligatoires.

Il convient de noter que si les minima SVFR étaient augmentés, les décisions à prendre dans des circonstances semblables à celles entourant l'accident de Campbell River ne seraient plus de même nature. Si la visibilité minimale exigée avait été plus élevée, ou s'il y avait eu des règles exigeant une combinaison de plafond et de visibilité, le pilote aurait été confronté à une décision plus facile. Si les anciennes règles SVFR avaient été en vigueur, la seule option aurait été de se poser à la pointe Tyee. C'est pourquoi il serait souhaitable de vérifier si les minima météorologiques VFR actuels sont adéquats (comme il est recommandé précédemment) compte tenu du processus normal de prise de décision des pilotes.

Le pilote concerné travaillait dans un milieu où l'on considérait qu'il était « normal » de voler dans de mauvaises conditions météorologiques malgré les autres options, comme celle de se poser à la pointe Tyee. Les pilotes qui ont un accident CFIT en VFR ont la particularité de n'avoir reçu aucune formation spéciale sur la prise de décision. Les pilotes qui travaillent pour de petits exploitants aériens sont certainement les plus exposés à de telles situations ambiguës et sont ceux qui disposent de l'aide la plus minime pour prendre des décisions. Il leur arrive souvent d'effectuer des vols comme seuls pilotes à bord et de se rendre à des endroits qu'ils connaissent mal et où les infrastructures sont minimales; de plus, ils s'occupent eux-mêmes de la régulation des vols, et les aéronefs qu'ils utilisent ne possèdent généralement pas d'instruments ou de systèmes de pilotage sophistiqués.

Le Bureau a déjà recommandé à Transports Canada de concevoir et de mettre en œuvre des méthodes destinées à évaluer régulièrement les connaissances pratiques du processus décisionnel des pilotes professionnels employés par de petits exploitants aériens (BST A90-86). Transports Canada avait répondu ce qui suit :

La position de Transports Canada a toujours été que les bénéfices d'une telle formation étaient intrinsèques à l'amélioration du rendement du pilote et qu'un contrôle de compétence planifié et exécuté correctement devrait offrir un moyen pratique et réaliste d'évaluer l'habileté du pilote à prendre à temps de bonnes décisions lors d'une urgence simulée. Nous allons continuer de nous tenir au courant de ce qui se passe dans le domaine de la formation et de l'évaluation du processus décisionnel, et nous n'hésiterons pas à modifier notre système actuel dès que des améliorations seront disponibles.

Les transporteurs nationaux et régionaux ont largement adopté les concepts de formation en gestion des ressources de l'équipage (CRM) et de prise de décision du pilote (PDM) et, en vertu de la nouvelle réglementation (Règlement de l'aviation canadien), les lignes aériennes seront tenues de dispenser une formation CRM initiale et périodique. Toutefois, les autres exploitants commerciaux décideront de leur propre chef s'ils veulent instaurer des programmes formels de formation CRM. Compte tenu des limites naturelles de l'être humain en matière d'interprétation des distances dans de mauvaises conditions de visibilité, des tendances naturelles de l'être humain quand il est placé en présence d'indices changeants et ambigus et qu'il doit prendre des décisions complexes, ainsi que du nombre d'accidents CFIT mettant en cause de petits exploitants commerciaux, le Bureau croit que d'autres mesures sont nécessaires pour aider les équipages à prendre de bonnes décisions. C'est pourquoi le Bureau recommande de nouveau que :