Recommandation A00-07 du BST
Modification du train d'atterrissage du Beech King Air suggérée par aviadesign
le ministère des Transports s'assure que tous les exploitants canadiens de Beech King Air ayant exécuté la modification du train d'atterrissage suggérée par Aviadesign soient mis au courant des circonstances entourant cet accident et des mesures de sécurité qui ont été prises pour qu'ils puissent mettre en œuvre des mesures de sécurité similaires pour éviter la récurrence de ce genre d'accident.
| Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien | A98O0184 |
|---|---|
| Date à laquelle la recommandation a été émise | 1er mars 2000 |
| Date de la dernière réponse | juin 2001 |
| Date de la dernière évaluation | juillet 2000 |
| Évaluation de la réponse à la recommandation | intention entièrement satisfaisante |
| État du dossier | fermé |
Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
À 8 h 30, heure avancée de l'Est, le Beech A100 King Air portant le numéro de série B-103 et ayant à son bord 2 membres d'équipage décolle de l'aéroport international d'Ottawa/MacDonald-Cartier (Ontario) pour effectuer un vol d'entraînement selon les règles de vol aux instruments (IFR) à destination de North Bay (Ontario). À North Bay, l'équipage effectue sous guidage radar une approche alignement arrière de la piste 26, un posé-décollé suivi de 2 posés-décollés selon les règles de vol à vue, puis un atterrissage avec arrêt complet. Les membres de l'équipage de conduite changent de siège et effectuent le vol de retour vers Ottawa en IFR. À Ottawa, l'équipage commande la sortie du train d'atterrissage et observe une indication train non verrouillé dans le poste de pilotage. Il demande alors au contrôle de la circulation aérienne l'autorisation de remettre les gaz, ce qui lui est accordé. Pendant la manœuvre, une observation visuelle faite à partir du sol permet de confirmer que le train d'atterrissage n'est pas sorti. L'équipage de conduite suit la procédure de sortie d'urgence du train d'atterrissage et observe malgré tout une indication de train principal droit non verrouillé; cependant, vu du sol, le train d'atterrissage semble sorti. L'équipage de conduite discute de la façon dont il va atterrir et demande la présence des services d'intervention d'urgence avant d'atterrir sur la piste 25. Pendant la course à l'atterrissage, le train principal droit s'affaisse et l'appareil sort du côté droit de la piste. L'accident est survenu de jour, dans des conditions météorologiques de vol à vue et n'a fait aucun blessé.
Le Bureau a terminé son enquête et a publié le rapport d'enquête A98O0184 le 1er mars 2000.
Justification de la recommandation
Les mesures de sécurité prises par la Direction générale des services des aéronefs de Transports Canada peuvent avoir des répercussions sur le maintien de la navigabilité de la flotte des appareils semblables exploités ailleurs au Canada et à l'étranger. Les mesures en question sont les suivantes : il est maintenant permis de faire un seul réenclenchement en vol du disjoncteur de 60 ampères du moteur électrique de la pompe hydraulique; un disjoncteur a été installé dans le poste de pilotage et un miroir a été installé pour permettre au pilote de voir la position du train d'atterrissage avant à partir du poste de pilotage. La diffusion de cette information aux autres exploitants de King Air au Canada et à l'étranger pour qu'ils puissent prendre des mesures de sécurité semblables permettrait de réduire les risques d'accident de ce genre. En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports s'assure que tous les exploitants canadiens de Beech King Air ayant exécuté la modification du train d'atterrissage suggérée par Aviadesign soient mis au courant des circonstances entourant cet accident et des mesures de sécurité qui ont été prises pour qu'ils puissent mettre en œuvre des mesures de sécurité similaires pour éviter la récurrence de ce genre d'accident.
Recommandation A00-07 du BST
Réponses et évaluations antérieures
juillet 2000 : Réponse de Transports Canada
Dans sa réponse, Transports Canada indique qu'un Avis de difficultés en service (ADS) a été publié et diffusé à l'ensemble des techniciens d'entretien d'aéronef, des propriétaires et des exploitants de l'aéronef visé. De plus, Transports Canada publiera un article dans son bulletin Sécurité aérienne – Nouvelles afin d'informer les exploitants de cet accident et des mesures de sécurité qui ont été prises.
Réponse et évaluation les plus récentes
juin 2001 : Évaluation du Bureau
L'ADS de Transports Canada (AV-2000-03 en date du 5 juin 2000) a permis d'informer les exploitants des circonstances entourant cet accident. De plus, un article publié dans le bulletin Mainteneur de Transports Canada (numéro 1/2001) portait à la fois sur les circonstances de cet accident et sur les mesures de sécurité ayant été prises; tous les techniciens d'entretien canadiens reçoivent le bulletin Mainteneur.
L'objectif de la recommandation A00-07 ayant été atteint, on estime donc que la réponse de Transports Canada dénote une « intention entièrement satisfaisante »
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État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.