Tenue à jour des carnets de bord des aéronefs
le ministère des Transports rappelle aux exploitants et au personnel de maintenance l'importance de tenir à jour les carnets de bord des aéronefs et leur rappelle leurs responsabilités à cet égard, par mesure de précaution.
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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien
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| Date à laquelle la recommandation a été émise |
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| Date de la dernière réponse |
mars 2001
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| Date de la dernière évaluation |
octobre 2000
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| Évaluation de la réponse à la recommandation |
Attention entièrement satisfaisante
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| État du dossier |
Fermé
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Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
Vers 8 h 50, heure avancée de l'Est, l'instructeur et son élève décollent de la piste 25 de l'aérodrome Montréal/Les Cèdres (Québec) pour un vol d'entraînement local. L'élève-pilote fait des exercices de vrille. L'élève-pilote amorce une vrille à gauche, sa sixième de la journée, à une altitude de 3600 pieds au-dessus du niveau de la mer. Les 5 premières vrilles ont été amorcées à droite. L'avion se met en vrille normalement. Après un tour et demi, l'instructeur demande à l'élève-pilote de sortir de la vrille. L'élève met du pied à droite, comme le lui a enseigné l'instructeur, mais la rotation se poursuit. L'instructeur prend les commandes et met du pied à droite pour mettre fin à la rotation, mais la rotation se poursuit. L'avion est en vrille stabilisée et tourne à gauche en descendant. L'instructeur met pleins gaz pendant un moment, puis braque les volets à fond dans l'espoir de sortir de la vrille, mais en vain. Pendant la tentative de redressement, l'instructeur continue à prendre des mesures pour empêcher l'avion de s'écraser. L'avion plonge dans les eaux du lac Saint-François. L'élève-pilote est gravement blessé, mais il réussit à sortir de l'avion par la fenêtre arrière droite pendant que l'avion coule. Il essaie alors de sortir l'instructeur, qui est inconscient, mais n'y arrive pas. Un pêcheur qui se trouve près de là vient au secours de l'élève-pilote et le ramène sur la terre ferme où se trouvent des véhicules de secours. L'instructeur n'a pas réussi à évacuer l'avion et a perdu la vie.
Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98Q0114 a été publié le 6 juillet 2002.
Justification de la recommandation
Les inscriptions requises dans les carnets de l'avion concernant les travaux de maintenance exécutés sur le circuit de direction n'ont pas été faites, et tout porte à croire que l'exploitant, en général, ne tenait pas les carnets de bord des aéronefs conformément aux exigences du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports rappelle aux exploitants et au personnel de maintenance l'importance de tenir à jour les carnets de bord des aéronefs et leur rappelle leurs responsabilités à cet égard, par mesure de précaution.
Recommandation A00-11 du BST
Réponses et évaluations antérieures
octobre 2000 : Réponse de Transports Canada
Dans sa réponse, Transports Canada (TC) indique que l'article 605.94 du RAC exige que toute défectuosité soit inscrite dans le carnet de route de l'aéronef le plus tôt possible après la constatation de la défectuosité, mais au plus tard avant le vol suivant. Toutefois, des signes permettent de penser que le fait de ne pas se servir du carnet de route pour consigner toutes les défectuosités d'un aéronef ne se limite pas au seul milieu de la formation au pilotage. TC verra à ce que soient identifiées les causes de cette habitude et élaborera une méthode concertée visant à redresser la situation.
TC préparera également un article destiné à son bulletin de sécurité aérienne Mainteneur. Cet article se basera sur les faits entourant cet accident pour illustrer combien il est important de bien consigner toutes les défectuosités d'un aéronef ainsi que les mesures de maintenance prises. De plus, TC veillera à ce que toute l'importance nécessaire aux documents de maintenance soit accordée pendant les inspections sur le terrain tout comme pendant les vérifications et les visites chez les exploitants commerciaux.
TC a déjà traité de la nécessité de tenir de bons dossiers de maintenance et de la réglementation pertinente lors des récents cours de perfectionnement des instructeurs de vol, et ce point de pédagogie reviendra au moment de la prochaine série annuelle de cours de perfectionnement. Les inspecteurs régionaux chargés de surveiller la formation au pilotage s'entretiennent régulièrement de ce point avec les unités de formation au pilotage. Une attention particulière sera accordée à cette question lors des vérifications et des inspections au sein de ces unités de formation. Une note d'orientation portant sur cette question a été rédigée et sera affichée sur le site Web de la formation au pilotage de TC.
Réponse et évaluation les plus récentes
mars 2001 : Évaluation du Bureau
Dans sa réponse, TC indique accepter la recommandation A00-11. TC va essayer d'identifier les causes de cette « mauvaise habitude » et d'élaborer une méthode concertée visant à redresser la situation. TC a publié un article dans le numéro 4/2000 de son bulletin de sécurité aérienne Mainteneur et va mettre l'accent sur la bonne tenue de la documentation et veillera à ce que toute l'importance nécessaire aux documents de maintenance soit accordée pendant les inspections sur le terrain, tout comme pendant les vérifications et les visites chez les exploitants commerciaux et dans les organismes de formation. La bonne tenue des dossiers de maintenance a été abordée lors d'un récent cours de perfectionnement des instructeurs de vol, et ce point deviendra un sujet récurrent à l'intérieur de ce cours. Une note d'orientation sera affichée sur le site Web de la formation au pilotage de TC.
En résumé, TC reconnaît l'existence de cette lacune de sécurité et prend des mesures positives pour améliorer l'efficacité de son programme réglementaire et pour mieux sensibiliser l'industrie à ce problème, ce qui devrait réduire sensiblement le risque de réapparition de cette lacune de sécurité.
En conséquence, on estime que la réponse de TC dénote une intention entièrement satisfaisante.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.