Évaluer la nécessité que la FAA prenne des mesures obligatoires
Le National Transportation Safety Board examine les circonstances de cet accident et les conclusions de l'enquête sur cet accident et évalue la nécessité que la Federal Aviation Administration prenne des mesures de navigabilité obligatoires.
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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien
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| Date à laquelle la recommandation a été émise |
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| Date de la dernière réponse |
mars 2001
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| Date de la dernière évaluation |
mars 2001
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| Évaluation de la réponse à la recommandation |
Attention entièrement satisfaisante
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| État du dossier |
Fermé
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Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
Vers 8 h 50, heure avancée de l'Est, l'instructeur et son élève décollent de la piste 25 de l'aérodrome Montréal/Les Cèdres (Québec) pour un vol d'entraînement local. L'élève-pilote fait des exercices de vrille. L'élève-pilote amorce une vrille à gauche, sa sixième de la journée, à une altitude de 3600 pieds au-dessus du niveau de la mer. Les 5 premières vrilles ont été amorcées à droite. L'avion se met en vrille normalement. Après un tour et demi, l'instructeur demande à l'élève-pilote de sortir de la vrille. L'élève met du pied à droite, comme le lui a enseigné l'instructeur, mais la rotation se poursuit. L'instructeur prend les commandes et met du pied à droite pour mettre fin à la rotation, mais la rotation se poursuit. L'avion est en vrille stabilisée et tourne à gauche en descendant. L'instructeur met pleins gaz pendant un moment, puis braque les volets à fond dans l'espoir de sortir de la vrille, mais en vain. Pendant la tentative de redressement, l'instructeur continue à prendre des mesures pour empêcher l'avion de s'écraser. L'avion plonge dans les eaux du lac Saint-François. L'élève-pilote est grièvement blessé, mais il réussit à sortir de l'avion par la fenêtre arrière droite pendant que l'avion coule. Il essaie alors de sortir l'instructeur qui est inconscient, mais n'y arrive pas. Un pêcheur qui se trouve près de là vient au secours de l'élève-pilote et le ramène sur la terre ferme où se trouvent des véhicules de secours. L'instructeur n'a pas réussi à évacuer l'avion et a perdu la vie.
Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98Q0114 a été publié le 6 juillet 2002.
Justification de la recommandation
La Federal Aviation Administration (FAA), à titre d'organisme de réglementation de l'État de conception et de construction, a la responsabilité principale du maintien de la navigabilité des Cessna 150 et 152. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le National Transportation Safety Board examine les circonstances de cet accident et les conclusions de l'enquête sur cet accident et évalue la nécessité que la Federal Aviation Administration prenne des mesures de navigabilité obligatoires.
Recommandation A00-12 du BST
Réponses et évaluations antérieures
mars 2001 : Réponse du National Transportation Safety Board
Dans sa réponse, le National Transportation Safety Board (NTSB) indique que son personnel a examiné le Recommandation aérienne A98Q0114 ainsi que les mesures de sécurité recommandées qu'il contient. Le 22 janvier 2001, Cessna Aircraft Company a publié un bulletin de service (SEB 01-1) qui traite des questions relatives au braquage excessif du gouvernail de direction. Il recommande en particulier une modification de la conception destinée à augmenter la taille du boulon d'arrêt du guignol du gouvernail de direction dans le but d'éviter un braquage excessif de ce dernier. De plus, le NTSB a communiqué les circonstances de l'accident et les conclusions de l'enquête à la FAA, et notamment à la direction générale chargée des petits aéronefs et au personnel des enquêtes d'accidents aéronautiques. Pour terminer ses activités liées à la présente recommandation, le NTSB a évalué la nécessité que la FAA prenne des mesures et a déterminé que la prise d'autres mesures entourant la recommandation de sécurité A00‑12 du BST allait dépendre si la FAA allait juger nécessaire de rendre obligatoire le bulletin de service de Cessna Aircraft Company.
Réponse et évaluation les plus récentes
mars 2001 : Évaluation du Bureau de la réponse du National Transportation Safety Board
Dans sa réponse, le NTSB indique que son personnel a examiné le Recommandation aérienne A98Q0114 ainsi que le bulletin de service SEB 01-1 de Cessna Aircraft Company, lequel recommande une modification de la conception destinée à éviter un braquage excessif du gouvernail de direction. De plus, le NTSB a communiqué les circonstances de l'accident et les conclusions de l'enquête à la FAA. Le NTSB indique avoir évalué la nécessité que la FAA prenne des mesures et avoir déterminé que la prise d'autres mesures entourant cette recommandation du BST allait dépendre si la FAA allait juger nécessaire de rendre obligatoire le bulletin de service de Cessna Aircraft Company. Le NTSB sait que la FAA n'a pas l'intention de rendre le SEB01-1 obligatoire.
L'examen, par le NTSB, des circonstances entourant cet accident et du contenu du bulletin SEB 01-1 de Cessna, ainsi que les consultations qu'il a tenues avec la FAA, répondent au but de la présente recommandation.
En conséquence, on estime que la réponse du NTSB dénote une intention entièrement satisfaisante.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.