Recommandation A00-15 du BST

Des risques de collision entre de gros avions de transport évoluant sous couverture radar continuent de se produire dans l'espace aérien canadien. Il existe plusieurs dispositifs de sécurité, tant au sol qu'à bord des aéronefs, pour éviter des collisions en vol résultant d'erreurs humaines. Le dernier dispositif de sécurité au sol (c'est-à-dire la présence d'une deuxième personne) qui aurait pu éviter le présent incident n'était pas en place, puisque le secteur n'était occupé que par un seul contrôleur et que le surveillant assumait toutes les fonctions d'un autre contrôleur dans un autre secteur. Le TCAS, en sa qualité de dispositif de sécurité embarqué, a atténué la gravité de la situation. Cependant, vouloir se fier au seul moyen de protection automatique que représente le TCAS pour parer aux erreurs humaines pouvant conduire à des collisions en vol n'offre pas une protection à tous les aéronefs immatriculés au Canada transportant des passagers. En effet, la réglementation canadienne n'exige pas la présence d'un TCAS à bord des avions effectuant des vols intérieurs de transport de passagers, et aucune exigence relative au TCAS ne s'applique aux avions-cargos.

Le BST a déjà enquêté sur d'autres pertes d'espacement similaires (rapport no A98H0002, rapport no A97H0007 et dossier no A99W0064 dont l'enquête n'est pas terminée) qui présentent beaucoup d'éléments identiques à ceux étudiés dans le présent rapport. L'incident le plus récent (dossier no A00H0002 dont l'enquête est en cours) concerne 2 avions Airbus A-340. Les avions volaient à la même altitude sur des trajectoires de collision (qui n'avaient pas été décelées) au-dessus du Golfe du Saint-Laurent quand le pilote de l'un des avions a reçu un avertissement de son TCAS et a alerté le contrôleur. Tous ces événements soulèvent des inquiétudes concernant le manque de bons systèmes au sol d'alerte et de prévision de conflit, au Canada.

Dans sa recommandation BCSA 90-36, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) a identifié la nécessité d'élaborer et de mettre en œuvre des mécanismes automatiques d'alerte et de prévision de conflit à l'intérieur des services de la circulation aérienne au Canada. Bien que, au fil des ans, Transports Canada (TC) et, plus récemment, NAV CANADA, aient poursuivi leurs travaux dans ce sens, aucun engagement ferme n'a encore été pris quant à la date de mise en service de tels mécanismes.

Toute collision en vol entre 2 gros avions de transport est lourde de conséquences. De plus, les dispositifs de sécurité au sol sont insuffisants pour tenir compte du niveau normal d'erreurs humaines pouvant donner lieu à des pertes d'espacement. C'est pourquoi le Bureau recommande, tant à l'intention de NAV CANADA que du ministre des Transports, que :