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Recommandation sur la sécurité du transport aérien A02-04

RÉÉVALUATION DES RÉPONSES DE TRANSPORTS CANADA ET DE LA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION À LA RECOMMANDATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ AÉRONAUTIQUE A02-04

POSSIBILITÉ QU'UNE DÉFAILLANCE D'UN DISPOSITIF DE CHAUFFAGE DE CONDUITE D'EAU À RUBANS DÉCLENCHE UN INCENDIE

 Recommandation A02-04 en PDF [395 KB]

Introduction

Le Boeing 767-300, immatriculé C-GHML, portant le numéro de série 24948, assurant le vol 116 d'Air Canada, avec à son bord 177 passagers et 8 membres d'équipage effectue un vol régulier entre Vancouver (Colombie-Britannique) et l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (Ontario). À 21 h 32, temps universel coordonné, pendant l'approche finale, à une dizaine de milles de l'aéroport, l'équipage de conduite reçoit une alarme incendie de la soute arrière. L'équipage de conduite exécute la liste de vérifications en cas d'urgence, déclenche les extincteurs de la soute et déclare une situation d'urgence. Le voyant d'alarme incendie s'éteint une cinquantaine de secondes après le déclenchement des extincteurs. L'avion atterrit sur la piste 06L et s'immobilise pour permettre aux pompiers de faire un examen à la recherche de signes d'incendie.

Les pompiers utilisent des caméras à infrarouges mais ne décèlent aucun signe d'incendie. Toutefois, le personnel de cabine et l'équipage de conduite perçoivent une odeur de fumée. L'avion roule en direction de l'aérogare et s'immobilise à une quarantaine de pieds de la porte d'embarquement pour permettre aux pompiers de faire une inspection minutieuse de la soute arrière. Les pompiers entrent dans la soute et découvrent une quantité importante de fumée, mais ils ne décèlent aucun autre signe d'incendie. Pendant ce temps, l'équipage de conduite prépare l'avion pour une évacuation d'urgence. Une fois la situation maîtrisée, les passagers empruntent des passerelles mobiles pour évacuer l'avion. L'appareil est ensuite remorqué jusqu'à un hangar où le personnel de maintenance de la compagnie fait une inspection plus poussée qui révèle une quantité importante de suie et des dommages causés par le feu sur le plancher de la soute.

Le 14 novembre 2002, le Bureau a publié des recommandations provisoires sur la sécurité aérienne dans le cadre de son enquête (A02O0123) sur cet événement.

Recommandation A02-04 (le 14 novembre 2002)

L'usage fort répandu des rubans chauffants sur les aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies provoqués par des rubans chauffants. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas des risques à long terme. Elles demeurent donc un moyen de protection insuffisant contre les dispositifs à rubans chauffants capables de déclencher un incendie. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques d'incendie à court terme, et supprime les risques d'incendie à long terme, liés à des défaillances de dispositifs à rubans chauffants, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables.
Recommandation A02-04 du BST

Réponses (de Transports Canada le 5 février 2003 et de la Federal Aviation Administration le 25 février 2003)

Comme mesure provisoire, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité (CN) 2002-11-11 qui demande de procéder à une inspection visuelle générale non récurrente à la recherche d'éventuels débris provenant de corps étrangers ou de contamination dans les zones visibles à proximité ou autour des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable et d'éventuelles anomalies des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable situées sous le plancher des soutes avant et arrière qui ne sont pas entièrement fermées, conformément au bulletin de service alerte numéro 767-30A0037 de Boeing publié le 28 mai 2002.

Dans sa réponse du 5 février 2003, Transports Canada a signalé avoir pris les mesures à court terme suivantes :

Dans sa lettre du 5 février 2003, Transports Canada a aussi mentionné les mesures à long terme suivantes :

Dans sa lettre du 25 février, la FAA a fourni les commentaires suivants :

Évaluation du Bureau (le 30 septembre 2003)

Même si Transports Canada a indiqué avoir l'intention de collaborer avec la FAA et même s'il a présenté des demandes à la FAA, Transports Canada n'a pas mentionné avoir l'intention d'adopter des mesures qui permettront de corriger la lacune de sécurité établie par le Bureau allant au-delà des questions soulevées par la FAA.

Dans la réponse de la FAA, on peut lire qu'elle prévoit publier une CN visant à retirer tous les rubans chauffants inutiles ou à les remplacer par des rubans chauffants plus fiables. La FAA prévoyait que la CN serait publiée en décembre 2004. La CN ne toucherait que les rubans chauffants des Boeing 747 et 767, et uniquement les rubans chauffants installés sur le plancher ouvert des soutes de ces appareils. La mesure adoptée par la FAA devrait permettre de corriger de façon satisfaisante la lacune de sécurité touchant le plancher ouvert des soutes de ces modèles seulement.

La mesure de la FAA ne s'applique qu'aux Boeing 747 et 767, car seuls ces appareils ont un plancher ouvert dans la soute. Selon la FAA, les rubans chauffants n'ont pas à être retirés ni remplacés dans les endroits fermés, car ces endroits n'accumulent pas suffisamment de débris ni de matériaux contaminés pour poser un risque d'incendie qui se propage de lui-même. Le BST ne partage pas ce point de vue. Le BST et le NTSB ont déjà publié des communications sur la sécurité concernant le risque d'incendie associé à l'accumulation de peluche, de poussière et de débris sur les câbles. Comme l'indique la recommandation A02-04 du BST, l'accumulation de poussière et de peluche sur les câbles a déjà causé des incendies qui se propageaient d'eux-mêmes dans des endroits fermés. Ce risque d'incendie existe toujours. Par conséquent, la lacune de sécurité existe toujours dans ces endroits, car la FAA n'a adopté aucune mesure relativement aux endroits fermés.

La mesure de la FAA devrait traiter correctement le fait que les rubans chauffants installés peuvent causer un incendie dans les planchers ouverts de la soute, mais pas dans les planchers fermés. Même si le risque de déclenchement d'un incendie dans un plancher ouvert est plus élevé en raison d'une vulnérabilité attribuable à l'accumulation de débris et de matériaux contaminés, il existe toujours le risque, plus faible, qu'un incendie soit déclenché dans un endroit fermé.

Le nouveau processus de maintenance appelé programme amélioré d'analyse de zones (EZAP) auquel renvoie la FAA dans sa réponse à la recommandation A02-04 du BST peut entraîner l'adoption d'une mesure à court terme pour surveiller l'état du câblage, des matériaux contaminés et des débris. La mesure proposée s'applique aux endroits ouverts et fermés du fuselage des gros porteurs. Grâce à cette mesure, les risques qu'un ruban chauffant défectueux soit la cause d'un incendie sont moindres.

La mesure proposée par la FAA permettra de corriger en partie à court et à long terme la lacune de sécurité, sans la corriger grandement ni l'éliminer.

En conséquence, le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 30 septembre 2003)

Transports Canada a indiqué qu'il fournirait une mise à jour au BST. La Direction des enquêtes (Air) continuera de surveiller les mesures de la FAA et de Transports Canada en ce qui a trait à la recommandation A02-04. L'évaluation sera mise à jour dès que le BST recevra de plus amples renseignements.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 14 décembre 2005)

La lettre de Transports Canada datée du 14 décembre 2003 ne comprenait pas de mise à jour sur l'état du plan d'action relativement à la recommandation A02-04. De plus, la FAA n'avait fourni aucune autre information.

Réévaluation du Bureau (le 12 juillet 2006)

La lettre de Transports Canada datée du 14 décembre 2005 à l'intention du BST ne comprenait pas de mise à jour du plan d'action initial en ce qui a trait à la recommandation A02-04. Selon le Bureau, Transports Canada maintient toujours son plan d'action initial qui, s'il est entièrement mis en œuvre, permettra de corriger en partie la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A02-04 sans la corriger grandement ni l'éliminer.

En conséquence, le Bureau estime toujours qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 12 juillet 2006)

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST communiquera avec Transports Canada pour obtenir une mise à jour des activités en ce qui a trait à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A02-04.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 7 février 2007)

Dans sa lettre du 7 février 2007, Transports Canada fait les observations suivantes :

Réévaluation du Bureau (le 24 juillet 2007)

Transports Canada a mené un examen exhaustif des aéronefs fabriqués au Canada et des aéronefs étrangers immatriculés au Canada et n'a trouvé aucun autre problème. Transports Canada estime que le dossier est fermé. Bien qu'il n'y ait pas eu d'autres défectuosités ayant provoqué un incendie, et que l'étude de Transports Canada indique qu'il n'y a aucun autre problème au Canada, le risque résiduel dû à une défectuosité d'installation des rubans chauffants mentionné dans la recommandation A02-04 persiste.

Étant donné que les mesures prises par Transports Canada devraient corriger en partie sans toutefois corriger grandement ou éliminer la lacune de sécurité, le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 3 octobre 2007)

Le personnel du BST communiquera par écrit avec Transports Canada pour connaître les options qui permettraient d'atténuer davantage les risques liés à la lacune mentionnée dans la recommandation A02-04.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 11 mars 2008)

Dans sa réponse du 11 mars 2008, Transports Canada répète sa réponse du 7 février 2007. Plus précisément, Transports Canada estime que le dossier de cette recommandation est fermé pour les raisons suivantes :

Transports Canada a décidé de ne pas prendre d'autres mesures.

Réévaluation du Bureau (le 13 août 2008)

Les mesures prises par Transports Canada jusqu'à maintenant ont permis de réduire les risques d'incendie auxquels sont exposés les Boeing 747 et 767 qui ont un plancher ouvert dans la soute, où des débris et des matériaux contaminés pourraient s'accumuler et servir de source d'incendie. Toutefois, aucun autre effort n'a été déployé pour corriger la situation dans les endroits fermés de ces aéronefs ou les endroits où sont situés des rubans chauffants dans d'autres aéronefs.

L'examen par Transports Canada de l'utilisation des rubans chauffants n'a pas permis de trouver aucun autre problème à bord des aéronefs fabriqués au Canada et des aéronefs étrangers immatriculés au Canada, mais il existe toujours le risque qu'un incendie provoqué par des rubans chauffants soit déclenché dans un endroit fermé.

Les mesures prises par Transports Canada devraient corriger en partie sans toutefois corriger grandement ou éliminer la lacune de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 13 août 2008)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements présentant des lacunes semblables à la lacune décrite dans la recommandation.

Examen du dossier sur la lacune de sécurité A02-04 (23 septembre 2009)

Dans son plus récent énoncé de position en ce qui concerne les lacunes de sécurité identifiées dans la recommandation A02-04, Transports Canada indique que les mesures d'atténuations appropriées sont en place pour se charger du risque. De plus, Transports Canada considère cette recommandation comme classée et ne prévoit pas d'actions futures.

Par conséquent, la recommandation demeure en partie satisfaisante.

Le Bureau conclut également que, étant donné que Transports Canada ne prévoit pas d'actions futures, des réévaluations continues n'apporteraient aucuns nouveaux résultats.

Suivi exercé par le BST (23 septembre 2009)

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST ne fera pas de suivi auprès des activités de Transports Canada afin de réduire les risques d'incendie à court terme, et supprimer les risques d'incendie à long terme, liés à des défaillances de dispositifs à rubans chauffants.

Le présent dossier est classé en veilleuse.