Recommandation A07-03 du BST

Dans sa réponse, Transports Canada indique que, bien que la criticité d'une prise de décision appropriée quant au fait de décider d'atterrir dans des conditions météorologiques qui se dégradent ne puisse pas être niée, il existe d'autres éléments pour lesquels une prise de décision appropriée est également critique. Transports Canada dit qu'il ajoutera une exigence de formation visant les pilotes assujettis aux sous-parties 703, 704 et 705 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) afin de leur permettre d'être mieux préparés à prendre des décisions d'ordre opérationnel lorsqu'ils volent au milieu ou à proximité de conditions météorologiques difficiles ou qui se dégradent.

Cette réponse indique que Transports Canada croit qu'un processus solide de prise de décision de la part des pilotes est essentiel à la sécurité des vols, non seulement lorsque les pilotes se trouvent à proximité d'orages, mais aussi dans d'autres phases de vol. Le Bureau n'est pas en désaccord avec cette affirmation. Transports Canada dit qu'il ajoutera une exigence de formation en prise de décision pour les pilotes assujettis aux sous-parties 703, 704 et 705 du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Cette mesure devrait aider les pilotes à reconnaître les dangers d'effectuer des approches lorsque les conditions météorologiques se dégradent rapidement, comme lorsqu'ils volent à proximité d'orages. Par contre, jusqu'à ce que les mesures proposées soient mises en œuvre, les risques persisteront.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller les mesures d'atténuation subséquentes de la part de Transports Canada et d'autres autorités réglementaires afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces réponses auront un effet positif sur la réduction des risques validés, à court et à long terme.

Dans sa dernière réponse, Transports Canada indique que la rédaction d'un APM portant sur les opérations régies par la sous-partie 705 du RAC a débuté et que des APM similaires seront préparés pour les sous-parties 704 et 703.

La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la Liste de surveillance du Bureau. Transports Canada fait une mise à jour de ce qu'il avait déjà déclaré avoir l'intention de faire, à savoir d'inclure une exigence portant sur la formation en prise de décision des pilotes volant sous le régime des sous-parties 703, 704 et 705 du RAC. À ce jour, un seul des trois APM a été rédigé. Cette mesure prévue, une fois qu'elle aura été entièrement mise en œuvre, va réduire grandement ou éliminer la lacune en matière de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote toujours une intention satisfaisante

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller les mesures d'atténuation subséquentes de la part de Transports Canada et d'autres autorités réglementaires afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces réponses auront un effet positif sur la réduction des risques validés, à court et à long terme.

TC mentionne que ce projet a été interrompu pendant l'achèvement d'autres projets davantage prioritaires. Il est actuellement prévu que les travaux associés à cette recommandation reprennent en juin 2011.

Le Bureau est préoccupé par le fait que TC a interrompu ses mesures liées à la formation en prise de décision des pilotes. La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la Liste de surveillance du Bureau, et l'inactivité de TC en rapport avec cette question n'aidera pas à atténuer les risques associés à la prise de décision des pilotes dans des conditions météo qui se dégradent. TC a mentionné que son projet visant à améliorer la prise de décision des pilotes se poursuivra.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote toujours une intention satisfaisante.

Le personnel du BST surveillera les activités de TC reliées au projet sur la prise de décision des pilotes, et il étudiera les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée. Le BST surveillera toute autre mesure d'atténuation subséquente de la part de TC.

Mai 2011

[traduction]

Puisque cette question est principalement liée à la formation en gestion des ressources d'équipages (CRM), elle sera traitée dans le cadre de la recommandation A09-02. Alors que la recommandation A09-02 ne demande qu'aux exploitants aériens commerciaux relevant des sous‑parties 703 et 704 de dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources d'équipages (CRM), nous souhaitons que les exploitants aériens commerciaux relevant de la sous-partie 705 soient aussi soumis au même règlement. Transports Canada croit qu'un programme de formation sur la prise de décisions liées à des éléments critiques, comme une formation à l'intention des pilotes sur l'aide à la décision des équipages pour l'approche et l'atterrissage dans des conditions météorologiques dégradées, devrait être ajouté à la portée de la recommandation A09-02.

Un mandat de création d'un groupe de travail sur la formation en gestion des ressources d'équipages (CRM) sera présenté à la réunion du Comité technique du CCRAC de septembre 2011.

30 Septembre 2011

Le 19 septembre, le Comité de réglementation de l'Aviation civile (CRAC) a demandé qu'un groupe de discussion soit formé dans les meilleurs délais à l'automne pour étudier cette question.

On doit préparer des renvois aux recommandations en matière de CRM (A09-02, A07-01, A07‑05, A00‑06).

La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la liste de surveillance du Bureau. Le Bureau est préoccupé par la lenteur des mesures prises par TC en rapport avec la lacune établie dans la recommandation A07-03. Cependant, le plan d'action lancé en 2008, s'il est bien mis en vigueur, réduira de façon substantielle ou éliminera la lacune de sécurité.

Le Bureau estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Le personnel du BST continuera de surveiller les activités de TC liées au projet, y compris la création prévue d'un groupe de discussion sur la prise de décision des pilotes. Il étudiera en outre les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation est fondée. Le BST examinera également toute autre mesure d'atténuation subséquente de la part de TC.

Le présent dossier est classé actif.

La recommandation A07-03 du BST sera prise en considération par l'élaboration d'une nouvelle norme de formation en matière de gestion des ressources d’équipages (CRM), conformément au rapport du groupe de discussion sur la CRM.

Il a été déterminé qu’une norme de formation contemporaine en CRM serait élaborée et qu’elle inclurait la gestion des menaces et des erreurs afin de permettre aux équipages d’être mieux préparés à évaluer les conditions et à prendre les décisions appropriées lorsqu’ils se retrouvent en situation critique comme le fait de voler dans des zones de turbulence de convection. TC rédigera les règlements et les normes nécessaires, afin qu’ils soient inclus dans les sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC. Les recommandations connexes sont A00-06 et A09-02.

La question des accidents à l’atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la liste de surveillance du BST. Le Bureau continue d'être préoccupé par l’extrême lenteur des activités de TC en ce qui a trait à la lacune soulevée dans la recommandation A07-03. Cependant, le plan d’action lancé en 2008, s’il est bien mis en vigueur, réduira de façon substantielle ou éliminera la lacune de sécurité.

C’est pourquoi on estime que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Le personnel du BST continuera de surveiller les activités de TC, notamment en ce qui concerne son intention d’élaborer une norme de formation contemporaine en matière de CRM. Le personnel du BST surveillera les événements présentant des lacunes relatives à la prise de décisions du pilote qui sont de nature similaire à celles qui sont soulevées dans cette recommandation. Le BST continuera également à examiner toute autre mesure d’atténuation subséquente de la part de TC.

Le présent dossier est classé actif.

Cet élément demeure une priorité d’ordre réglementaire, et les travaux pour modifier la norme ont commencé. La recommandation A07-03 sera traitée dans le cadre des travaux en cours sur la gestion des ressources d’équipages (CRM), comme le décrit Transports Canada dans sa réponse à la recommandation A09-02. [Commentaire du BST : la réponse à la recommandation A09-02 est fournie ci-dessous.]

À partir des conclusions et recommandations du groupe de discussion sur la gestion des ressources d’équipage (CRM) et l’évaluation des risques menée en 2012, Transports Canada dresse un plan de projet et prévoit accomplir ce qui suit au cours de l’année à venir :

• développer un plan de projet et des échéanciers pour la CRM visant les sous-parties 702, 703, 704 et 705, y compris l’information qui permettra de déterminer s’il est préférable d’avoir un seul ensemble de règlements, ou bien des exigences distinctes pour chaque sous-partie;
• consolider l’information existante dans une circulaire d’information;
• publier une circulaire d’information après la consultation avec le personnel régional.

La Circulaire d’information 700-005 : Approche et atterrissage pendant des activités convectives, fournit de la documentation que les exploitants aériens peuvent inclure dans la formation requise. Les aptitudes de prise de décision (y compris des améliorations liées à la mise à jour des exigences de formation à la CRM) ont été améliorées grâce à cette circulaire d’information.

Depuis la dernière évaluation de cette recommandation, le BST a publié le rapport définitif sur l’écrasement du vol FAB6560 à Resolute Bay, au Nunavut (A11H0002). Cette enquête a déterminé que les échanges inefficaces de l’équipage étaient un facteur contributif de poids de cet accident. La formation CRM de l’équipage avait été écourtée et se fondait sur la norme courante de TC, qui est désuète. Le Bureau a émis une préoccupation liée à la sécurité selon laquelle, sans une approche complète et intégrée à la CRM par TC et les exploitants en aviation, les équipages techniques risquent de ne pas exercer couramment une CRM efficace.

Cette recommandation a d’abord été émise en 2007. Ce plan de projet est en cours d’élaboration depuis décembre 2012. Au cours des 12 derniers mois, les progrès réalisés par TC à l’égard de la mise en œuvre de la recommandation A07-03 du BST et des mesures proposées sont de nature préparatoire, et il est peu probable que des changements à la réglementation et aux normes surviennent à temps. Étant donné le nombre d’accidents qui mettent en cause une prise de décision et une gestion des ressources d’équipage inefficace de la part de pilotes (y compris A09A0016), le Bureau est préoccupé par la lenteur des activités par rapport à cette recommandation.

Si elles étaient adoptées, les mesures proposées, à terme, réduiraient considérablement ou élimineraient la lacune de sécurité soulevée par le Bureau dans la recommandation 07-03. Entre-temps, cette lacune de sécurité persiste.

Le Bureau estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Transports Canada est d'accord avec le but de la recommandation.

Les travaux d'élaboration des normes et des documents d'orientation en matière de gestion des ressources de l'équipage (CRM) et de prise de décisions des pilotes se poursuivent afin de les incorporer aux modules de formation en CRM. Une consultation publique sur les modifications aux normes proposées est en cours, et les normes devraient entrer en vigueur à la fin de 2015.

Le Bureau juge préoccupante la lenteur des activités de TC en vue de remédier à la lacune soulevée dans la recommandation A07-03. D'ici l'adoption de toutes les modifications que TC propose d'apporter aux règlements, les lacunes soulevées dans la recommandation A07-03 continueront d'exister. Toutefois, si elles sont entièrement mises en œuvre, les modifications proposées aux règlements réduiront considérablement ou élimineront les risques associés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A07-03.

Le Bureau estime que la réponse démontre toujours une intention satisfaisante.

(Cette réponse comprend les recommandations A95-11, A95-12, A00-06 et A09-02.)

Transports Canada est d'accord avec l'intention de cette recommandation. Les travaux d'élaboration de normes de gestion des ressources de l'équipage (CRM) se poursuivent. On a rédigé un avis de proposition de modification des normes de CRM qui sera publié en 2016.

Transports Canada (TC) continue à faire des progrès en ce qui concerne la mise en œuvre de cette recommandation. D'ici à l'adoption de toutes les modifications que TC propose d'apporter aux règlements, la lacune soulevée dans la recommandation A07-03 continuera d'exister. Toutefois, si elles sont entièrement mises en œuvre, les modifications proposées aux règlements réduiront les risques associés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A07-03.

Le Bureau estime que la réponse démontre toujours une intention satisfaisante.

TCAC est d'accord avec l'intention de cette recommandation. En fait, TCAC propose d'aller plus loin que la recommandation en exigeant une formation en gestion des ressources de l'équipage (CRM) pour les activités assujetties à la sous-partie 702 (Opérations de travail aérien) du Règlement de l'aviation canadien. Un avis de proposition de modification révisé pour la CRM a été publié dans le Système de rapport des activités du CCRAC, sous le numéro d'activité 2014‑021, et envoyé par courriel à tous les intervenants du CCRAC le 9 mai 2016.

La nouvelle norme de CRM sera publiée en mai ou juin 2017; une circulaire d'information sera publiée simultanément et servira de document d'orientation pour le secteur. Les intervenants du secteur seront informés avant la publication.

La nouvelle norme entrera en vigueur 30 jours après la publication.

La dernière réponse de TC suggère que son Avis de proposition de modification révisé (APM 2014‑021) remédie à la lacune soulevée dans la recommandation A07-03. Cet APM indique que le cadre actuel de TC concernant la formation en CRM ne reflète pas de nombreux concepts de la formation en CRM actualisée. L'objectif de l'APM est d'intégrer ces concepts aux programmes de formation des équipages de l'aviation commerciale. En outre, les modifications proposées auront pour effet d'élargir la portée de ces exigences de formation en CRM révisées pour inclure les normes 722, 723, 724 et 725 des Normes de service aérien commercial (NSAC).

Une fois mises en œuvre, les améliorations proposées à la formation en CRM exigée pour les pilotes commerciaux devraient permettre à ceux-ci d'acquérir de solides capacités décisionnelles et les aider à reconnaître les risques associés aux approches dans des conditions météorologiques qui se dégradent. Toutefois, la mise en place de mesures visant à atténuer les risques associés à cette recommandation a demandé beaucoup de temps. Ces longs délais ont incité le BST à ajouter un enjeu à sa Liste de surveillance des enjeux qui font courir les plus grands risques pour demander à TC et au gouvernement du Canada d'améliorer et d'accélérer le processus de réponse aux recommandations du BST.

Le Bureau juge encourageant le fait que les modifications aux NSAC ainsi que le document d'orientation pour le secteur devraient être publiés en mai ou juin 2017 et entrer en vigueur 30 jours plus tard.

Le Bureau se réjouit d'apprendre que le but de l'APM 2014-021 est de mettre à jour les normes de formation en CRM de toutes les NSAC, y compris celles touchant les opérations de travail aérien, qui n'étaient pas incluses dans la recommandation originelle. Par conséquent, si elles sont entièrement mises en œuvre, les modifications proposées devraient atténuer les risques soulevés dans la recommandation A07-03.

Cependant, d'ici à ce que les nouvelles normes de CRM soient entièrement mises en œuvre, les risques associés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A07-03 continueront d'exister.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A07-03 dénote une intention satisfaisante.