Formation sur l'évacuation subaquatique à l'intention des équipages de vols commerciaux
le ministère des Transports exige que tous les équipages d'hydravions commerciaux suivent une formation sur l'évacuation subaquatique.
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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien
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| Date à laquelle la recommandation a été émise |
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| Date de la dernière réponse |
Mars 2019
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| Date de la dernière évaluation |
Mars 2019
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| Évaluation de la réponse à la recommandation |
Attention entièrement satisfaisante
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| État du dossier |
Fermé
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Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
Le 25 mai 2012, l'hydravion à flotteurs de Havilland DHC-2 Mk.1 Beaver exploité par Cochrane Air Service (immatriculé C-FGBF et portant le numéro de série 168) décolle d'Edgar Lake (Ontario), avec à son bord deux passagers et 300 livres de fret. L'aéronef se dirige vers la base principale de la société située au lac Lillabelle (Ontario), à environ 77 milles au sud. À l'arrivée, le pilote tente d'effectuer un amerrissage en direction sud-ouest, selon une trajectoire traversant le lac sur sa partie étroite, étant donné que les vents sont favorables dans cette direction. Constatant que la distance est insuffisante pour poser l'appareil, le pilote remet les gaz. À 14 h 8, heure avancée de l'Est, peu de temps après la remise des gaz à pleine puissance, l'avion s'incline rapidement vers la gauche et frappe l'eau selon une assiette de vol partiellement inversée. L'avion s'immobilise sur le fond boueux du lac, en partie suspendu par les flotteurs, qui sont toujours en bon état. Le passager occupant le siège avant réussit à sortir de l'avion et est secouru. Le pilote et le passager occupant le siège arrière sont incapables de sortir et se noient.
Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport A12O0071 le 23 octobre 2013.
Justification de la recommandation
Au Canada, les voyages en hydravions sont fréquents, notamment en Colombie-Britannique. Chaque année, dans le port de Vancouver, environ 33 000 mouvements d'hydravions transportent près de 300 000 passagers.
Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a conclu que le risque de noyade en cas d'accident est élevé pour les occupants d'hydravions. Les données du BST et du British Columbia Coroners Service (bureau des médecins légistes de la Colombie-Britannique) montrent en effet que, au cours des 20 dernières années, près de 70 % des victimes d'accidents d'hydravion ont péri par noyade à la suite d'un écrasement dans l'eau. Dans la moitié des cas, les corps ont été trouvés dans l'épave submergée. S'il n'est pas toujours possible de déterminer les faits avec certitude, certaines enquêtes ont toutefois pu établir que les occupants étaient conscients et capables de se déplacer dans la cabine avant de se noyer. De tels événements confirment la probabilité selon laquelle des personnes physiquement aptes peuvent se retrouver coincées dans un avion immergé et se noyer.
L'enquête a permis de conclure que le pilote avait survécu à l'impact, mais s'est noyé, n'ayant pas pu trouver une issue. Les pilotes qui reçoivent une formation sur l'évacuation subaquatique ont de meilleures chances de sortir d'un hydravion et de survivre à un accident.
Transports Canada (TC) a reconnu l'importance capitale de la formation sur l'évacuation subaquatique. À l'heure actuelle, cette formation demeure toutefois facultative. TC a indiqué qu'un processus accéléré était en cours afin d'entreprendre la rédaction de règlements rendant obligatoire la formation sur l'évacuation subaquatique, mais n'a pas fourni de date d'échéance pour ces activités.
Le BST se préoccupe du fait que les pilotes qui n'ont pas reçu la formation sur l'évacuation subaquatique puissent être incapables de sortir d'une épave pour ensuite secourir les passagers. En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports exige que tous les équipages d'hydravions commerciaux suivent une formation sur l'évacuation subaquatique.
Recommandation A13-02 du BST
Réponses et évaluations antérieures
Janvier 2014 : Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Transports Canada est en train de rédiger un projet de règlement prévoyant une formation obligatoire sur l'évacuation subaquatique en cas d'urgence à l'intention des équipages d'hydravions à voilure fixe exploités à des fins commerciales (sous-parties 703 et 704) en modifiant les dispositions actuelles relatives à la formation obligatoire sur les opérations d'urgence prévue par la norme 723 (Avions) et la norme 724 (Avions) du Règlement de l'aviation canadien.
Le règlement proposé rend obligatoire la formation sur l'évacuation dans le cadre de la formation initiale, ainsi qu'une formation périodique obligatoire tous les 3 ans.
Le règlement proposé devrait faire l'objet d'une publication préalable dans la partie I de la Gazette du Canada au cours de l'été 2014.
Mars 2014 : Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Transports Canada indique dans sa réponse qu'il modifiera la formation obligatoire actuelle relative aux opérations d'urgence de manière à inclure une formation initiale et une formation périodique sur l'évacuation subaquatique à l'intention des équipages d'hydravions commerciaux, et que le règlement proposé fera l'objet d'une publication préliminaire dans la Gazette du Canada au cours de l'été 2014.
Cette mesure pourrait réduire de manière importante ou éliminer complètement le manquement à la sécurité. Toutefois, à l'heure actuelle, l'évolution des mesures n'est pas encore assez avancée pour réduire les risques liés à la sécurité des transports.
En conséquence, le BST évalue que la réponse dénote une intention satisfaisante.
Mars 2015 : Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Transports Canada est d'accord avec la recommandation.
On s'attend à ce que les règlements proposés à l'égard de cette recommandation fassent l'objet d'une prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada à l'été 2015.
Mars 2015 : Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Dans sa réponse, TC a indiqué que les règlements proposés feront l'objet d'une prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada à l'été 2015, soit un an plus tard que prévu. La mesure proposée pourrait considérablement réduire ou éliminer cette lacune de sécurité. Toutefois, à l'heure actuelle, cette mesure n'a pas atteint un stade d'évolution suffisant pour réduire les risques liés à la sécurité des transports.
En conséquence, le BST évalue que la réponse dénote une intention satisfaisante.
Novembre 2015 : Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Transports Canada (TC) est d'accord avec cette recommandation.
Au cours de l'été 2014, on a consulté les intervenants au sujet d'un Avis de proposition de modification. La proposition réglementaire a été modifiée en fonction des commentaires de ces intervenants. En raison des élections fédérales de 2015, on s'attend désormais à ce que cette réponse soit publiée dans la partie I de la Gazette du Canada au printemps 2016.
Mars 2016 : Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Dans sa réponse, TC a indiqué qu'il prévoit la prépublication du règlement proposé dans la partie I de la Gazette du Canada au printemps 2016, c'est-à-dire près de deux ans après le moment initialement prévu (l'été 2014). La mesure proposée pourrait considérablement réduire ou éliminer cette lacune de sécurité; toutefois, à l'heure actuelle, cette mesure n'a pas atteint un stade d'évolution suffisant pour réduire les risques liés à la sécurité des transports.
C'est pourquoi le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.
Janvier 2017 : Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Les modifications proposées ont été publiées dans la partie I de la Gazette du Canada le 21 mai 2016. La publication dans la partie II de la Gazette du Canada est prévue en 2017.
Mars 2017 : Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Le Bureau juge encourageant le fait que les modifications aux règlements proposées ont été publiées dans la partie I de la Gazette du Canada le 21 mai 2016. TC prévoit que les modifications aux règlements proposées seront publiées dans la partie II de la Gazette du Canada en 2017. Les mesures proposées pourraient considérablement réduire ou éliminer cette lacune de sécurité; toutefois, tant qu'elles ne seront pas entièrement mises en œuvre, les risques pour la sécurité des transports demeureront.
C'est pourquoi le Bureau estime que la réponse à la recommandation A13-02 dénote une intention satisfaisante.
Mars 2018 : Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
TC est d'accord avec cette recommandation.
Les modifications proposées ont été publiées dans la partie I de la Gazette du Canada le 21 mai 2016. La publication dans la partie II de la Gazette du Canada est prévue pour l'automne 2018.
Septembre 2018 : Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Le Bureau juge encourageant le fait que les modifications réglementaires proposées ont été publiées dans la partie I de la Gazette du Canada en mai 2016. Une fois les modifications en vigueur, une formation initiale et périodique (tous les 3 ans) sur l'évacuation subaquatique sera obligatoire pour les pilotes assujettis aux sous-parties 703 et 704 du Règlement de l'aviation canadien.
Toutefois, le Bureau est préoccupé par les délais qui s'ajoutent avant la publication de ces modifications dans la partie II de la Gazette du Canada. Si elles sont publiées telles quelles, les modifications proposées vont considérablement réduire ou éliminer la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A13-02; toutefois, tant qu'elles ne seront pas entièrement mises en œuvre, les risques pour la sécurité des transports demeureront.
Par conséquent, le BST estime que la réponse à la recommandation A13-02 dénote une intention satisfaisante.
Réponse et évaluation les plus récentes
Mars 2019 : Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Les modifications apportées au Règlement de l'aviation canadien (RAC) sur l'exploitation d'hydravions ont été publiées dans la partie II de la Gazette du Canada le 6 mars 2019.
Ces modifications rendent obligatoire une formation initiale et périodique (tous les trois ans) sur l'évacuation subaquatique pour les équipages de conduite qui sont assujettis aux sous-parties 703 et 704 du RAC; elles entreront en vigueur en mars 2022.
Mars 2019 : Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-02
Le Bureau est d'avis que ces modifications ont considérablement réduit les risques liés à la lacune de sécurité définie dans la recommandation A13-02.
Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A13-02 dénote une attention entièrement satisfaisante.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.