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Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A16-12

 Recommandation A16-12
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Surveillance de l’aviation commerciale au Canada : mise en œuvre d’un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme

Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l’Est, l’hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l’aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l’aéroport d’Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l’hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l’aéroport d’Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l’aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l’hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d’une zone broussailleuse et marécageuse. L’aéronef a été détruit par la force de l’impact et l’incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l’hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n’a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l’endroit où l’hélicoptère s’était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n’y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d'enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-12 du BST (juin 2016)

Il incombe aux entreprises de transport de gérer les risques pour la sécurité liés à leurs activités. La conformité à la réglementation n’offre qu’un niveau de sécurité de base à tous les exploitants d’un secteur donné. Puisque les exigences réglementaires ne peuvent prévoir tous les risques liés à une activité particulière, les entreprises doivent pouvoir cerner et atténuer les dangers propres à leurs activités.

Le modèle traditionnel de la surveillance ne prévoit pas que les entreprises aient en place des systèmes en bonne et due forme pour gérer continuellement la sécurité des systèmes. La surveillance se fait au moyen d’une approche d’inspection et de correction. Ainsi, le rôle de l’organisme de réglementation consiste à relever des cas de non-conformité à la réglementation, que l’exploitant doit ensuite corriger. Cette approche a une incidence limitée sur la sécurité, pour 2 principales raisons.

Premièrement, l’organisme de réglementation ne peut pas examiner continuellement tous les aspects des activités d’un exploitant. De nombreuses enquêtes antérieures du BST ont fait état des difficultés à détecter les non-conformités (p. ex., A12W0031, A12C0154 et A13W0120). Par exemple, dans l’événement A13W0120, bien que Transports Canada (TC) avait évalué l’exploitant en cause comme présentant un risque élevé et qu’il le soumettait fréquemment à des activités de surveillance, celles-ci étaient toujours axées sur les systèmes et non sur la conformité à la réglementation. Par conséquent, la surveillance de TC n’a pas relevé les pratiques d’exploitation dangereuses qui ont contribué à la gravité de l’événement.

Deuxièmement, à défaut de cerner et de corriger les causes systémiques des non-conformités, il est probable que les conditions dangereuses persistent. Plusieurs enquêtes antérieures du BST ont cerné cette tendance (p. ex., A10Q0098, A10Q0117 et A13H0002). Par exemple, le rapport d’enquête aéronautique A13H0002 fait état de faiblesses dans la surveillance d’un exploitant en transition vers un système de gestion de la sécurité (SGS). Dans ce cas, l’exploitant avait de la difficulté à dresser des plans de mesures correctives (PMC) acceptables et à respecter les délais de mise en œuvre proposés, avec pour résultat des retards répétés dans la correction des manquements. TC a reporté les activités de surveillance additionnelles pendant le processus de mise en œuvre des PMC. La suspension des activités de surveillance pendant la mise en œuvre des PMC a de fait réduit la fréquence de la surveillance d’un exploitant qui était considéré comme étant à risque élevé; il a ainsi fait l’objet d’une surveillance moins fréquente que prévu durant une longue période.

Lorsqu’ils sont mis en œuvre adéquatement, les SGS fournissent aux entreprises un cadre efficace de gestion du risque pour rendre leurs activités plus sûres. Des exigences réglementaires obligeant les entreprises à mettre en œuvre des SGS sont la première étape pour que tous les exploitants puissent satisfaire à leurs responsabilités en matière de sécurité. C’est pourquoi le BST a repris les propos de l’Organisation de l’aviation civile internationale et du secteur mondial de l’aviation civile qui soulignent les avantages des SGS.

Pourtant, malgré les exigences sur les SGS, il y aura toujours des écarts dans la capacité et la volonté des entreprises de gérer efficacement le risque. Une surveillance moins fréquente et axée sur les processus de gestion de la sécurité d’un exploitant suffira pour certaines entreprises. Toutefois, l’organisme de réglementation doit pouvoir choisir le type, la fréquence et l’objet de ses activités de surveillance afin de surveiller efficacement les entreprises qui ne veulent ou ne peuvent pas satisfaire aux exigences réglementaires ou gérer efficacement le risque. De plus, dans de tels cas, l’organisme de réglementation doit pouvoir prendre les mesures d’application nécessaires.

Les exploitants qui ont un SGS bien établi et efficace, étayé par une culture et des capacités de sécurité qui vont de pair, pourraient faire l’objet d’une surveillance des systèmes moins fréquente que ceux qui se montrent incapables de gérer efficacement les risques au niveau des systèmes; la surveillance de ces derniers doit, en plus d’être plus fréquente, insister davantage sur la conformité à la réglementation. À mesure que les systèmes d’un exploitant s’implantent et gagnent en efficacité, la fréquence de la surveillance pourrait diminuer et porter plutôt sur les systèmes que sur la conformité.

Dans son enquête sur l’accident d’Ornge RW survenu à Moosonee, le BST a constaté que l’approche de TC relativement aux activités de surveillance n’avait pas mené à la rectification des non-conformités en temps opportun. L’enquête a également permis de constater que selon les inspecteurs de TC, outre les PMC, les outils à leur disposition pour rétablir la conformité réglementaire d’un exploitant prêt à collaborer étaient soit inutilisables, soit inappropriés. Ainsi, durant la prise de décisions après surveillance, la volonté de l’exploitant de corriger les constatations de surveillance a supplanté les préoccupations sur sa capacité de corriger les lacunes. En outre, l’enquête a permis de constater que la formation et les directives fournies aux inspecteurs de TC avaient donné lieu à de l’incertitude, source d’incohérence et d’inefficacité dans la surveillance d’Ornge. En définitive, malgré une surveillance fréquente et systématique, l’approche de TC pour aider l’exploitant à rétablir sa conformité correspondait mal aux capacités de ce dernier.

L’enquête a également noté que, quoique TC misait lourdement sur le processus PMC, l’exploitant n’était pas tenu d’avoir un SGS et, par conséquent, n’a pas démontré à TC qu’il avait les processus en place pour gérer efficacement la sécurité.

Le BST a déjà cerné ces enjeux par le passé : la gestion de la sécurité et la surveillance est un élément multimodal sur la Liste de surveillance du BST, qui cerne les enjeux de sécurité qui font courir les plus grands risques au système de transport du Canada. La Liste de surveillance propose les solutions suivantes à cet égard :

Les enquêtes sur l’accident d’Ornge et sur d’autres événements récents soulignent la nécessité pour les exploitants de pouvoir gérer efficacement la sécurité. Plus de 10 ans après la mise en place de la première réglementation sur les SGS des exploitants aériens et des entreprises qui font la maintenance d’aéronefs, voilà que la mise en œuvre des SGS stagne. Quoique beaucoup d’entreprises, dont Ornge RW, ont reconnu les avantages d’un SGS et ont volontairement amorcé la mise en œuvre d’un tel système au sein de leur organisation, environ 90 % de tous les titulaires de certificat d’aviation canadien ne sont toujours pas tenus d’avoir de SGS, selon la réglementation en vigueur. Par conséquent, TC n’a aucune assurance quant à la capacité de ces exploitants de gérer efficacement la sécurité.

C'est pourquoi le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
Recommandation A16-12 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (septembre 2016)

Transports Canada donne son accord de principe à cette recommandation.

TC exige déjà un système de gestion de la sécurité de la part des transporteurs aériens commerciaux qui représentent environ 95 % des passagers-kilomètres. Le Ministère reconnaît la valeur ajoutée d'un système de gestion de la sécurité.

TC entend donner suite à cette recommandation de deux manières. Premièrement, en continuant à promouvoir l'adoption volontaire d'un système de gestion de la sécurité chez le reste des transporteurs aériens commerciaux. Pour y arriver, le Ministère entend publier des documents d'orientation mis à jour qui visent les entreprises de plus petite taille cette année. Deuxièmement, au cours des 18 prochains mois, le Ministère réexaminera la politique, les règlements et les programmes relatifs aux systèmes de gestion de la sécurité dans l'aviation civile. Le résultat escompté de cet examen est une détermination de la portée, de l'instrument de réglementation, de l'applicabilité et du modèle de surveillance.

L'examen fera appel à la contribution des employés du Ministère, ainsi qu'à celle de l'industrie, des administrations internationales et d'autres spécialistes de ce secteur.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (novembre 2016)

TC a répondu qu'il continuerait à promouvoir l'adoption volontaire d'un SGS en publiant des documents d'orientation qui visent les entreprises de plus petite taille. Le BST se réjouit que TC compte continuer à promouvoir les avantages des SGS, et qu'il ait publié des documents d'orientation à l'intention des exploitants de plus petite taille.

TC a également fait savoir qu'il réexaminerait la politique, les règlements et les programmes relatifs aux SGS dans l'aviation civile. Rien n'indique clairement pour le moment ce que TC entend faire une fois l'examen complété ni s'il a l'intention d'entreprendre un processus de modification des règles afin d'exiger que tous les exploitants d'aviation commerciale mettent en œuvre un SGS en bonne et due forme.

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-12, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (décembre 2019)

Dans sa précédente réponse à la recommandation, Transports Canada (TC) s’est engagé à entreprendre un examen de la politique relative aux systèmes de gestion de la sécurité (SGS). Cet examen est en cours et vise à trouver une réponse aux nombreuses questions qui subsistent au sujet des SGS, de sorte qu’ils soient mis en œuvre d’une manière qui permette de renforcer la sécurité et qui soit durable, et à laquelle sont préparés TC et les membres de l’industrie.

Étant donné que l’examen de la politique relative aux SGS est en cours, à l’heure actuelle, aucun plan visant à modifier les exigences relatives aux SGS ou à étendre leur application à d’autres secteurs n’a été mis en œuvre, et aucune décision n’a été prise à cet égard.

Actuellement, ceux qui doivent officiellement respecter l’exigence de mise en œuvre d’un SGS au titre du Règlement de l’aviation canadien (RAC) comptent notamment les exploitants d’une entreprise de transport aérien visés par la sous-partie 705 et leurs fournisseurs de services de maintenance, les services de la navigation aérienne et les fournisseurs de services de la circulation aérienne visés par la partie VIII, les exploitants des aéroports certifiés visés par la partie III et les exploitants privés visés par la sous-partie 604.

Par conséquent, pour se conformer aux normes et aux pratiques recommandées énoncées à l’annexe 19 de la Convention de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), TC devra déterminer si des exigences relatives aux SGS devront être définies pour :

La première phase de l’examen de la politique relative aux SGS est presque terminée, y compris l’examen de l’état actuel de la situation et des leçons apprises depuis la mise en œuvre initiale des SGS en 2005. Les travaux de la première phase comprenaient notamment une analyse des examens réalisés par le passé au sujet des expériences avec les SGS à TC, y compris :

La deuxième phase, soit la stratégie de mobilisation, doit avoir lieu à l’hiver 2020. Elle aura pour objectif :

À la fin de la deuxième phase, un exposé des options sera rédigé et indiquera les recommandations à l’égard des outils de nature réglementaire et non réglementaire requis pour la modernisation des pratiques actuelles en matière de SGS ainsi que pour la mise en œuvre des SGS dans d’autres secteurs dans l’avenir.

En plus d’effectuer l’examen de la politique relative aux SGS, TC continue de jouer un rôle de premier plan dans la promotion et le développement des SGS dans le cadre de sa participation au Groupe international de collaboration en matière de gestion de la sécurité. Le groupe a récemment publié un document d’orientation intitulé « Determining the value of SMSNote de bas de page 1 » qui présente des outils pour calculer le rendement du capital investi lors de la mise en œuvre des SGS, y compris une ventilation des coûts et une analyse des avantages ou de valeur de la sécurité.

Réévaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (mars 2020)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) indique qu’il a entamé un examen en deux phases de sa politique relative aux systèmes de gestion de la sécurité (SGS) afin de s’assurer que la mise en œuvre des SGS renforce la sécurité et s’effectue de façon durable, et que toutes les parties concernées soient prêtes pour la mise en œuvre. TC n’entend pas modifier les exigences relatives aux SGS ou étendre leur application à d’autres secteurs tant que l’examen ne sera pas terminé.

De plus, TC a indiqué qu’il était en train de terminer la première phase de son processus d’examen qui en compte deux. Toutefois, il n’a pas fourni d’échéancier pour la réalisation de la deuxième phase. Il n’a également pas fourni d’échéancier pour la rédaction de l’exposé des options concernant ses recommandations à l’égard des outils de nature réglementaire et non réglementaire à utiliser pour moderniser les pratiques en matière de SGS et mettre en œuvre les SGS dans d’autres secteurs.

Pendant ce temps, le Canada ne respecte pas les normes et les pratiques recommandées en matière de SGS énoncées à l’annexe 19 de la Convention relative à l’aviation civile internationale publiée par l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). Comme TC l’a souligné, les intervenants suivants ne se conforment pas aux exigences relatives aux SGS énoncées à l’annexe 19 de la Convention de l’OACI :

Le Bureau voit d’un bon œil le fait que TC veuille s’assurer que la politique relative aux SGS réponde aux objectifs indiqués ci-dessus. Par contre, l’examen de la politique n’est toujours pas terminé, même si TC avait initialement indiqué, en 2016, que le processus prendrait un an et demi.

Il n’y a actuellement aucune mention évidente des mesures que TC compte prendre une fois l’examen terminé, ni aucune indication claire de son intention d’adopter des modifications au règlement afin d’exiger que tous les exploitants de services aériens commerciaux, qui exercent leurs activités au Canada et à l’étranger, mettent en œuvre un SGS en bonne et due forme.

Par conséquent, à l’égard de la réponse à la recommandation, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (septembre 2020)

TC est d’accord avec la recommandation et poursuit ses travaux sur l’examen de la politique relative aux systèmes de gestion de la sécurité (SGS).

L’examen de la politique relative aux SGS consiste à cerner les lacunes et les possibilités, ainsi qu’à mener des consultations auprès des experts en la matière (EM) et des intervenants du secteur de l’aviation. Ces renseignements aideront à élaborer des recommandations afin de mettre à jour et de moderniser les exigences actuelles du RAC en matière de SGS. De plus, les recommandations portent sur les moyens de mieux harmoniser la réglementation avec les exigences les plus récentes en matière de SGS, ainsi qu’avec les pratiques exemplaires internationales.

Le travail de base de l’examen de la politique relative aux SGS est terminé. Ce travail comprenait la création d’une charte de projet, la mise sur pied d’un groupe de travail sur les SGS avec des EM à l’administration centrale et dans les régions, l’élaboration d’un document de consultation et d’un plan, et la rédaction d’un document de travail sommaire. Le document de travail sommaire a été diffusé à l’interne avec les régions de TCAC (Pacifique, Prairies et Nord, Ontario, Québec et Atlantique) et servira d’outil pour appuyer les discussions et les consultations continues.

La première phase de l’examen de la politique relative aux SGS est axée sur les secteurs qui disposent actuellement d’exigences en matière de SGS, notamment : RAC 705 — Exploitation d’une entreprise de transport aérien; RAC 573 — Organismes de maintenance agréés (OMA) pour le RAC 705; RAC 302 — Aérodromes certifiés; RAC 805 — Services de la navigation aérienne (SNA); RAC 604 — Exploitants privés.

Des consultations officielles en personne avec les EM et des intervenants du secteur de l’aviation étaient initialement prévues pour mars 2020. Toutefois, elles ont été reportées en raison de la pandémie de COVID-19. En août 2020, l’équipe d’examen de la politique relative aux SGS a amorcé des consultations virtuelles avec l’inspectorat de TC, les EM et des intervenants du secteur de l’aviation.

De plus, en septembre 2020, TC mettra en œuvre d’autres moyens de consultation pour continuer à faire avancer le dossier, dont la distribution d’un document de consultation officiel par l’entremise du système de rapport des activités du CCRAC, ainsi que le lancement de la plateforme de consultation Parlons transport : Modernisation des systèmes de gestion de la sécurité, administrée par TC. Une fois la période de consultation terminée, l’équipe d’examen de la politique relative aux SGS commencera à élaborer des options et des recommandations pour modifier les exigences actuelles en matière de SGS.

À mesure que l’examen de la politique relative aux SGS se poursuivra, il s’appuiera sur les résultats des consultations et utilisera les recommandations comme facteurs importants à prendre en considération avant de procéder à la modernisation des exigences actuelles en matière de SGS.

Les premières consultations décrites ci-dessus devraient être achevées en décembre 2020.

Dans le cadre de l’évolution des SGS dans les secteurs qui ne sont pas actuellement réglementés par le RAC, l’équipe d’examen de la politique relative aux SGS proposera une démarche recommandée pour les consultations futures concernant l’élargissement des exigences relatives aux SGS dans d’autres secteurs, notamment : RAC 702, 703, 704, 573 (Organismes de maintenance agréés), 406 (Unités de formation au pilotage), 505 (Organismes de conception et de fabrication) et 561 (Construction de produits aéronautiques).

Ces travaux devraient débuter en janvier 2021.

Mise à jour de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (janvier 2021)

TC examine actuellement les commentaires reçus pendant la période de consultation, tenue du 14 octobre au 19 décembre.

À mesure que nous travaillerons à l’élaboration d’options stratégiques et de prochaines étapes en fonction de ces commentaires, nous soulèverons des commentaires particuliers en vue de consultations additionnelles avec les intervenants, au besoin.

Entre-temps, nous publierons sous peu un rapport « Ce que nous avons entendu » par l’entremise du CCRAC, pour fournir aux intervenants un aperçu général des questions et des recommandations reçues au cours du processus de consultation.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (mars 2021)

Dans ses réponses, Transports Canada (TC) déclare qu’il est d’accord avec la recommandation et qu’il continue de travailler à l’examen de la politique relative aux systèmes de gestion de la sécurité (SGS), qui aidera en fin de compte à élaborer des recommandations visant à mettre à jour et à moderniser les exigences actuelles du Règlement de l’aviation canadien (RAC) en matière de SGS.

Selon TC, les travaux de base de l’examen de la politique sont terminés et le projet faisait l’objet de consultations jusqu’en décembre 2020 avec l’inspectorat de TC, des experts en la matière et des intervenants du secteur de l’aviation. TC examine actuellement les commentaires reçus pendant la période de consultation et élabore des options stratégiques et des recommandations pour modifier les exigences actuelles en matière de SGS. De plus, TC prévoit de publier un rapport « Ce que nous avons entendu » par l’entremise du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne, pour fournir aux intervenants un aperçu général des questions et des recommandations reçues pendant la période de consultation.

En plus de formuler des recommandations aux exigences actuelles en matière de SGS, l’équipe d’examen des politiques de TC proposera une démarche recommandée pour les consultations futures concernant l’élargissement des SGS aux secteurs qui ne sont pas actuellement tenus d’avoir un SGS en vertu du RAC. Ce travail devait débuter en janvier 2021.

Comme il est indiqué dans la réévaluation par le BST de la réponse de TC datée de mars 2020, le Bureau estime encourageant que TC veuille moderniser les exigences actuelles en matière de SGS. Par contre, en 2016, TC a déclaré que l’examen de la politique durerait un an et demi, mais cet examen est toujours en cours et rien n’indique quand il sera terminé. De plus, il n’y a aucune mention évidente des mesures que TC compte prendre une fois l’examen terminé, ni aucune indication claire de son intention d’adopter des modifications réglementaires afin d’exiger que tous les exploitants de services aériens commerciaux, qui exercent leurs activités au Canada et à l’étranger, mettent en œuvre un SGS en bonne et due forme.

Par conséquent, à l’égard de la réponse à la recommandation A16-12, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller la progression des mesures prévues par TC afin de réduire les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A16-12, et réévaluera cette lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est actif.