Information sur la sécurité aérienne A19C0136-D1-L1

200 Promenade du Portage
Gatineau QC  K1A 1K8

16 décembre 2019

Lettre adressée à :
Directeur général, Direction de l’aviation civile
Transports Canada

Monsieur,

Le 22 octobre 2019, un de Havilland DHC-8-102 (immatriculé C‑FABA, numéro de série 092) exploité par Wasaya Airways, effectuait le vol de transport de marchandises WSG815 de l’aéroport Pickle Lake (CYPL) à l’aéroport Fort Severn (CYER), en Ontario, avec trois membres d’équipage à bord.

En cours de vol, le voyant d’avertissement « WT ON WHEELS » du système de référence air-sol (WOW) s’est allumé. L’équipage a consulté la procédure à suivre lorsque ce voyant s’allume dans l’index des procédures et a décidé de rebrousser chemin vers CYPL. Pendant le vol de retour, le voyant d’avertissement WOW s’est éteint, puis s’est rallumé tandis que l’avion était en approche de CYPL. L’équipage a procédé à l’atterrissage sur la piste 09 à CYPL.

Au poser des roues, plusieurs voyants d’avertissement se sont allumés sur le panneau annonciateur avertissement/alarme. Pendant la course à l’atterrissage, l’avion n’a pas réagi à la commande d’orientation de la roue de train d’avant. La vitesse de l’avion ayant diminué sous les 30 nœuds, le commandant de bord a sollicité un freinage, mais les freins de l’avion n’ont pas répondu. L’avion a quitté la piste et s’est immobilisé à environ 100 pieds du côté nord de la piste. Il n’y a pas eu de blessés. L’avion a été légèrement endommagé.

L’équipe de maintenance de l’exploitant a inspecté le système de train d’atterrissage et a constaté que deux détecteurs de proximité sur référence air-sol étaient défectueux. La collecte de données pour cet événement de catégorie 5 (A19C0136) est terminée.

La procédure d’urgence détaillée dans le manuel de vol et l’index des procédures (figure 1) du de Havilland DHC-8-102, que l’équipage a consultés, stipulait que :

La procédure d’urgence qui figure actuellement dans le manuel de vol et l’index des procédures ne couvre pas les multiples défaillances de systèmes qui peuvent se produire si l’illumination du voyant d’avertissement de référence air-sol « WT ON WHEELS » est causée par non pas un, mais deux détecteurs de proximité défectueux; par conséquent, suivre la procédure d’urgence actuelle pourrait provoquer des événements semblables.

Cet événement montre qu’il est impératif de fournir des renseignements spécifiques dans la procédure relative au voyant d’avertissement « WT ON WHEELS » dans le manuel de vol et l’index des procédures, afin d’indiquer que l’avion pourrait ne pas réagir aux commandes de freinage antidérapant et d’orientation de la roue de train d’avant si deux détecteurs de proximité sont défaillants. Par conséquent, nous encourageons Transports Canada (TC) à travailler avec l’avionneur afin qu’il modifie la procédure d’urgence actuelle relative au voyant « WT ON WHEELS » qui figure actuellement dans le manuel de vol et l’index des procédures.

Le BST a limité sa collecte de données aux avions de la série DHC-8-102; toutefois, ce problème pourrait se produire sur d’autres avions de série DHC-8. Le BST aimerait connaître le point de vue de TC sur ce problème et être informé de toute mesure mise en œuvre à cet égard, s’il y a lieu.

Je vous prie d'accepter, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Original signé par

Natacha Van Themsche
Directrice, Enquêtes – Air
Bureau de la sécurité des transports du Canada

cc:

• Président, Longview Aviation Capital
• Administrateur en chef des opérations, de Havilland Aircraft of Canada Limited
• Enquêteur principal d’accidents, de Havilland Aircraft of Canada Limited
• Directeur, Opérations aériennes, Wasaya Airways

Renseignements de base

N^o d’événement : A19C0136

N^o de communication de sécurité : A19C0136-D1–L1