Lettre d’information sur la sécurité aérienne A20W0016-D1-L1

200, promenade du Portage
Place du Centre, 4^e étage
Gatineau QC  K1A 1K8

Le 29 juillet 2020

Président et cadre supérieur responsable
Bombardier Aviation
400, boulevard Côte-Vertu Ouest
Dorval QC H4S 1Y9

Le 23 février 2020, l’appareil Bombardier Challenger 605 (CL-605) (immatriculation C-GKCP, numéro de série 5945) exploité par le Chemin de fer Canadien Pacifique, a quitté Palm Beach (Floride, aux États-Unis), en direction de Calgary (Alberta), avec à son bord 2 membres d’équipage de conduite, 1 membre du personnel de cabine et 10 passagers. Au cours de la descente dans la région du Grand Calgary, les membres d’équipage de conduite ont positionné les volets à 20 degrés et ont immédiatement reçu un message d’avertissement FLAP FAIL sur le système d'affichage des paramètres réacteurs, de mise en garde et d'alarme. Les membres d’équipage de conduite ont fait une demande de vecteurs d’attente vers l’est, qui leur ont été fournis par la suite. Ils ont ensuite entrepris la procédure en cas de défaillance des volets, comme indiqué dans le manuel de référence rapide. Le C-GKCP a ensuite été remis dans la séquence d’atterrissage sur la piste 17R.

L’aéronef a atterri à 14 h 34 (heure normale des Rocheuses) et, pendant la course à l’atterrissage, on a sélectionné l’inversion de poussée maximale. L’assiette de piqué était telle que l’arrière du fuselage est entré en contact avec la piste. Au cours du rétablissement de l’assiette de cabré, le train d’atterrissage avant a heurté la piste violemment. L’aéronef a terminé sa course à l’atterrissage et a poursuivi sa route jusqu’à l’aire de stationnement prévue. Il n’y a eu aucune blessure parmi les passagers, l’équipage de conduite et l’équipage de cabine. L’inspection subséquente de l’aéronef a permis de déterminer que le conduit d’évacuation de carburant à l’arrière du fuselage s’est séparé de l’appareil lorsque l’empennage a heurté le sol. Le conduit a été retrouvé plus tard sur la piste. On a également relevé d’importants dommages structurels à la partie inférieure à l’avant du fuselage, autour du train d’atterrissage avant. L’enquête sur cet incident (A20W0016) est en cours.

Intervalle d’inspection du circuit des volets de la série Challenger 605

L’enquête initiale a révélé que l’arbre d’entraînement flexible de volet, situé entre les vérins de volet du panneau de volet intérieur gauche, s'est rompu à son extrémité extérieure, où l’arbre d’entraînement est raccordé au vérin de volet extérieur. Une inspection subséquente a permis de déceler une quantité importante de rouille et de corrosion (figure 1).

Au moment de l’événement, l’aéronef avait accumulé un total d’environ 1800 heures de vol. Une inspection détaillée initiale de l’arbre d’entraînement flexible de volet n’avait pas été effectuée et une telle inspection n’était pas requise. La détérioration de la partie interne de l’arbre d’entraînement flexible de volet n’a pas été décelée; la défaillance du composant est survenue en vol.

La seule tâche de maintenance prévue pour l’arbre d’entraînement flexible de volet est la tâche d’inspection détaillée, effectuée toutes les 2400 heures de vol. Selon le rapport du comité d’étude de la maintenance (CEM) sur le CL-605, qui est fondé sur une utilisation annuelle moyenne de l’aéronef de l’ordre de 500 heures de vol et de 300 atterrissages^{Note de bas de page 1}, l’intervalle d’inspection régulière serait de 4,8 ans. Comme il a été mentionné précédemment, l’aéronef à l’étude avait accumulé près de 1800 heures de vol depuis sa fabrication en 2013. Il s’agit d’une utilisation moyenne de 257 heures par an, soit environ la moitié de l’utilisation prévue. Un examen des données annuelles moyennes sur l’utilisation des aéronefs CL-605, publiées par Bombardier, a permis de déterminer que l’utilisation annuelle moyenne de la flotte correspond à l’utilisation moyenne de l’aéronef en cause, soit environ la moitié de l’utilisation projetée sur laquelle se fonde le rapport du CEM. Par conséquent, les éléments de maintenance horaires sont effectués à un intervalle correspondant, qui est près de deux fois plus long que ce qui avait été prévu initialement.

Améliorations à l’ensemble de la flotte de la série Challenger CL60

L’arbre d’entraînement flexible des volets présente une légère inclinaison lorsqu’il est installé; l’extrémité extérieure est plus élevée que l’extrémité intérieure. Dans le cas de l’aéronef à l’étude, l’arbre d’entraînement s’est rompu à son extrémité extérieure. Il est probable que de l’humidité se soit infiltrée dans le boîtier de l’arbre d’entraînement flexible de volet par la jonction entre l’arbre et le vérin de volet.

La conception et la fabrication du système d’actionnement des volets des avions d’affaires de la série Challenger CL60 et des avions de la série CRJ 100/200 sont presque identiques. Une exception relevée est que l’aéronef de la série CRJ 100/200 est muni d’une bague d’étanchéité à l’endroit où le câble d’entraînement est fixé au vérin de volet. La bague vise à assurer l’étanchéité de l’ensemble de l’arbre d’entraînement flexible de volet. Les arbres d’entraînement flexibles de volet des avions d’affaires de la série CL60 ne comportent aucune pièce visant à assurer l’étanchéité.

La contamination interne et la corrosion de l’ensemble de l’arbre d’entraînement flexible de volet avaient déjà été cernées comme des problèmes d’entretien sur les aéronefs de la série CRJ 100/200. Dans le but d’éliminer la contamination et la corrosion sur les arbres d’entraînement de volet des aéronefs de la série CRJ, le bulletin de service 601R-27-150 a été publié le 12 juillet 2007, accompagné d’instructions pour inspecter les arbres et les vérins de volet afin d’y déceler toute contamination. Parmi les autres mesures de maintenance, ce bulletin de service comprend une vérification du taux de décroissement de pression du boîtier de l’arbre d’entraînement flexible de volet afin de détecter toute anomalie dans le boîtier qui laisserait entrer de l’humidité dans la partie interne de l’arbre. De plus, une rondelle d’étanchéité en métal est montée entre le boîtier de l’arbre d’entraînement flexible de volet et le vérin de volet pendant l’installation, et la force de pression exercée sur l’écrou de férule qui retient le boîtier de l’arbre d’entraînement flexible de volet a été augmentée pour passer de 70 à 80 po-lb à 160 à 180 po-lb. Il n’existe pas de bulletin de service correspondant qui aborde la question de la contamination et de la corrosion de l’ensemble d’arbre d’entraînement flexible de volet sur les avions d’affaires de la série CL60.

Ces renseignements sont fournis afin que toute mesure de suivi jugée appropriée soit prise.

Le BST vous saurait gré de l’aviser de toute mesure prise à cet égard.

À l’issue de l’enquête A20W0016, le Bureau publiera son rapport d’enquête sur cet événement.

Veuillez agréer mes salutations distinguées.

cc:

• Directeur général, Aviation civile, Transports Canada
• Politique et renseignements sur la sécurité aérienne – Aviation civile, Transports Canada
• Enquêteur en chef de la sécurité aérienne, Bombardier