Vérification visuelle de l’attelage réussi des wagons
Place du Centre
200, promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8
14 novembre 2018
617-05/18
R17V0096
Lettre adressée à
Transports Canada
Technical Safety BC
Chemin de fer Canadien Pacifique
Association des chemins de fer du Canada
Western Canadian Short Line Railway Association
Objet : Avis de sécurité ferroviaire – 617-05/18 Vérification visuelle de l’attelage réussi des wagons
Le 20 avril 2017, pendant des manœuvres, une rame de 11 wagons chargés de grumes a roulé à la dérive hors du centre de rechargement exploité par Western Forest Products Inc. (WFP) près de Woss (Colombie-Britannique). Les 11 wagons ont roulé vers le nord sur la voie principale Note de bas de page 1 sur une distance d'environ 4820 pieds avant d'entrer en collision avec du matériel d'ingénierie sur la voie (une grue et un véhicule de transport d'équipes avec des employés à bord). Le mouvement non contrôlé a descendu la pente en poussant les deux véhicules de travaux d'ingénierie. Environ 1730 pieds plus loin, dans une courbe vers la gauche, les sept wagons de queue ont déraillé et se sont séparés des quatre wagons de tête. Les quatre wagons de tête et les deux véhicules de travaux d'ingénierie ont poursuivi leur course sur une distance d'environ 880 pieds avant de dérailler dans une courbe vers la droite. Durant le déraillement, les wagons ont déversé leurs grumes, qui ont percuté et enseveli les véhicules de travaux d'ingénierie. Trois employés des services d'ingénierie ont été mortellement blessés, et deux employés ont été grièvement blessés (événement no R17V0096 du BST).
Dans le cadre de son enquête sur cet événement, le BST a étudié la méthode utilisée pour confirmer que l'attelage des wagons est réussi. Au centre de rechargement de Woss, on a procédé à un essai de traction, conformément à la pratique courante dans l'industrie. Les employés du centre de rechargement de Woss n'ont effectué aucune vérification visuelle supplémentaire du lève-verrou d'attelage.
Dans le cadre d'une enquête précédente du BST (R15T0173 Note de bas de page 2 ), on avait établi que le Canadien National (CN) demandait aux membres de ses équipes d'exploitation d'inspecter visuellement l'attelage pour s'assurer que les articulations du lève-verrou d'attelage à manœuvre par le bas étaient correctement alignées. Plus précisément, lorsque le verrou s'est bien logé pour tenir la mâchoire d'attelage, les articulations sont alignées à l'horizontale ( figure 1 ). Si le verrou n'est pas complètement abaissé, les articulations ne sont pas à l'horizontale ( figure 2 ).
Cette vérification visuelle (c.-à-d. de l'alignement horizontal des articulations du lève-verrou d'attelage à manœuvre par le bas) en tant qu'indicateur d'un attelage réussi n'est peut-être pas assez largement connue ou diffusée dans les documents de formation de l'industrie ferroviaire. L'observation générale du lève-verrou à manœuvre par le bas pour vérifier que le pivot de mâchoire est abaissé (c.-à-d. que le verrou est complètement abaissé et que l'attelage est réussi) est une pratique de longue date dans l'industrie ferroviaire.
Étant donné les risques associés aux mouvements non contrôlés de matériel roulant causé par l'ouverture intempestive d'une mâchoire d'attelage, il faut recourir à des moyens de défense supplémentaires, comme une vérification visuelle, pour s'assurer que les articulations du lève-verrou d'attelage à manœuvre par le bas sont alignées à l'horizontale.
Je vous prie d'accepter, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Original signé parKirby Jang
Directeur
Enquêtes - Rail/pipeline
Cc:
Ministère des Transports et de l’Infrastructure de la Colombie-Britannique
Chemin de fer Canadien National
Renseignements de base
No d'événement du BST :
R17V0096
Personnes-ressources :
Dan Holbrook
Gestionnaire, Opérations d’enquêtes de l’administration centrale et de la région de l’Ouest
BST, Gatineau (Québec)
Peter Hickli
Enquêteur principal régional
BST, Richmond (Colombie-Britannique)